Периферическое сосудистое заболевание (PVD-симптомы, признаки, причины, лечение) — Новости
Периферическое сосудистое заболевание (PVD-симптомы, признаки, причины, лечение) — Новости — 2020Определение периферических сосудистых заболеваний (PVD) и факты
- Термин периферическое сосудистое заболевание обычно используется для обозначения заболевания периферической артерии (PAD или PAD), что означает сужение или окклюзию атеросклеротическими бляшками артерий вне сердца и головного мозга.
- Болезнь периферической артерии является формой артериальной недостаточности, что означает, что кровообращение через артерии (кровеносные сосуды, которые переносят кровь от сердца) уменьшается.
- Факторы риска заболевания периферической артерии включают повышенный уровень холестерина в крови, диабет, курение, гипертонию, бездействие и избыточный вес / ожирение.
- Считается, что небольшой процент людей старше 50 лет страдает от болезни периферических артерий.
- Симптомы заболевания периферической артерии зависят от местоположения и объема заблокированных артерий. Наиболее распространенным симптомом заболевания периферической артерии является прерывистая хромота, проявляемая болью (обычно у теленка), которая возникает при ходьбе и рассеивается в состоянии покоя.
- Врачи могут использовать радиологические методы визуализации, включая допплеровское ультразвуковое исследование и ангиографию, чтобы помочь в диагностике заболевания периферических артерий.
- Болезнь периферической артерии можно лечить с помощью изменений образа жизни, медикаментов, ангиопластики и связанных с ними процедур или хирургии. Можно использовать комбинацию методов лечения.
- Осложнения заболевания периферической артерии включают язвы, которые не заживают, язвы, гангрена или инфекции в конечностях. В редких случаях может потребоваться ампутация.
- Наличие заболевания периферической артерии обычно указывает на возможность возникновения артериальной болезни с участием коронарных артерий в головном мозге.
- Другие названия, которые использовались для обозначения заболеваний периферических сосудов, включают:
- Атеросклеротическая болезнь периферических артерий
- Затвердевание артерий
- Болезнь периферической артерии
- Плохое обращение
- Сосудисты
Заболевания периферических артерий
Авторы: врач, к. м. н., Юдинцева М. С., [email protected]
врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., [email protected]
Общие сведения
Наиболее распространенное заболевание, ведущее к постепенному сужению и полной окклюзии (закупорке) просвета аорты и магистральных артерий, — облитерирующий атеросклероз. Кроме того, к хронической артериальной недостаточности приводят такие заболевания, как облитерирующий тромбангиит и неспецифичеcкий аортоартериит. Несмотря на различную природу перечисленных заболеваний, все они проявляются синдромом хронической ишемии (недостаток притока богатой кислородом артериальной крови) конечностей или внутренних органов.
Причины развития заболеваний артерий
Облитерирующий тромбангиит и неспецифичеcкий аортоартериит – это системные заболевания, которые имеют иммунную природу и сопровождаются поражением артерий и вен различного калибра.
Облитерирующий атеросклероз – это хроническое заболевание, в основе которого лежат дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атеросклеротических бляшек на ее поверхности и сужением просвета сосуда в этой области. Факторами риска атеросклероза является курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, нерациональное питание, малоподвижный образ жизни.
Симптомы
На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, зябкость конечностей, чувство онемения, парестезии (ощущения покалывания) и усталость пораженной конечности.
Основным симптомом облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Она заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определенное расстояние. В зависимости от дистанции, которую преодолевает пациент до начала болевых симптомов, выделяют 4 стадии заболевания. На 3-й стадии больной может пройти лишь несколько шагов, возникают боли в покое. На 4-й – возникают трофические нарушения тканей ног в виде язв и некрозов.
С прогрессированием заболевания, помимо перемежающейся хромоты, у пациента появляется сухость кожи, исчезновение волос и подкожного жира на ногах, утолщение ногтей.
Что можете сделать Вы
Всем пациентам с перемежающейся хромотой вне зависимости от стадии заболевания рекомендуют полное прекращение курения, контроль массы тела, диету со сниженным количеством легкоусвояемых углеводов, животных жиров и холестерина и регулярное выполнение программы упражнений продолжительностью не менее 1 часа в день (ходьба до появления болей, отдых, затем вновь продолжение ходьбы).
Соблюдение этих рекомендаций приводит обычно к удвоению или даже большему увеличению проходимой дистанции.
Что может сделать врач
Диагностика основана на данных клиники, пальпации, пульсации и аускультации сосудов. Из специальных методов наибольшее распространение получили ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, чрескожное изменение напряжения кислорода. Заключительным этапом обследования служит ангиография. Это рентгенологический метод, с помощью которого можно увидеть все сосудистое русло от аорты до стопы.
Медикаментозное лечение, как правило, состоит из средств, улучшающих реологические свойства (текучесть) крови, препаратов, активирующих метаболические процессы в тканях и снижающих уровень атерогенных липидов в крови. В некоторых случаях может потребоваться применение противовоспалительных средств.
Оперативное лечение бывает необходимо уже на 2-3 стадии заболевания. Это могут быть эндоваскулярные вмешательства или открытые операции для восстановления нарушенного кровотока. На далеко зашедших стадиях, когда имеет место гангрена конечности, может потребоваться ее ампутация.
Профилактика заболеваний артерий
Профилактикой облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является полный отказ от курения, периодический контроль липидного спектра крови, сбалансированное питание и регулярные физические нагрузки.
Заболевания периферических артерий
Наиболее распространенное заболевание, ведущее к постепенному сужению и полной окклюзии (закупорке) просвета аорты и магистральных артерий, — облитерирующий атеросклероз. Кроме того, к хронической артериальной недостаточности приводят такие заболевания, как облитерирующий тромбангиит и неспецифичеcкий аортоартериит. Несмотря на различную природу перечисленных заболеваний, все они проявляются синдромом хронической ишемии (недостаток притока богатой кислородом артериальной крови) конечностей или внутренних органов.
На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, зябкость конечностей, чувство онемения, парестезии (ощущения покалывания) и усталость пораженной конечности.
Основным симптомом облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Она заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определенное расстояние. В зависимости от дистанции, которую преодолевает пациент до начала болевых симптомов, выделяют 4 стадии заболевания. На 3-й стадии больной может пройти лишь несколько шагов, возникают боли в покое. На 4-й – возникают трофические нарушения тканей ног в виде язв и некрозов.
С прогрессированием заболевания, помимо перемежающейся хромоты, у пациента появляется сухость кожи, исчезновение волос и подкожного жира на ногах, утолщение ногтей.
Всем пациентам с перемежающейся хромотой вне зависимости от стадии заболевания рекомендуют полное прекращение курения, контроль массы тела, диету со сниженным количеством легкоусвояемых углеводов, животных жиров и холестерина и регулярное выполнение программы упражнений продолжительностью не менее 1 часа в день (ходьба до появления болей, отдых, затем вновь продолжение ходьбы).Соблюдение этих рекомендаций приводит обычно к удвоению или даже большему увеличению проходимой дистанции.
Диагностика основана на данных клиники, пальпации, пульсации и аускультации сосудов. Из специальных методов наибольшее распространение получили ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, чрескожное изменение напряжения кислорода. Заключительным этапом обследования служит ангиография. Это рентгенологический метод, с помощью которого можно увидеть все сосудистое русло от аорты до стопы.
Медикаментозное лечение, как правило, состоит из средств, улучшающих реологические свойства (текучесть) крови, препаратов, активирующих метаболические процессы в тканях и снижающих уровень атерогенных липидов в крови. В некоторых случаях может потребоваться применение противовоспалительных средств.
Оперативное лечение бывает необходимо уже на 2-3 стадии заболевания. Это могут быть эндоваскулярные вмешательства или открытые операции для восстановления нарушенного кровотока. На далеко зашедших стадиях, когда имеет место гангрена конечности, может потребоваться ее ампутация.
Профилактикой облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является полный отказ от курения, периодический контроль липидного спектра крови, сбалансированное питание и регулярные физические нагрузки.
Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.
БОЛЕЗНИ СОСУДОВ – ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Периферические артерии – это артерии нижних и верхних конечностей. По артериям кровь идет от сердца ко всем органам и тканям, отдавая кислород и питательные вещества и забирая продукты обмена веществ.
Заболевания периферических сосудов — это расстройство, которое уменьшает или блокирует сосуды конечностей и как следствие приток крови к этим частям тела уменьшается.
Заболевания периферических артерий – патология, которая на данный момент является очень актуальной, так как она составляет немалую долю от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наиболее распространено поражение сосудов нижних конечностей, так как они располагаются ниже остальных, и сердцу намного сложнее прогнать через них кровь.
Чаще всего при атеросклерозе и других патологических состояниях периферических артерий страдают артерии нижних конечностей.
Основным признаком заболевания артерий нижних конечностей является боль в ногах при ходьбе. Боль может возникнуть в бедрах, ягодицах, коленях, голенях и стопах, что зависит от уровня поражения артерий ног.
Частота возникновения заболеваний периферических артерий повышается с возрастом. У каждого третьего пожилого человека старше 70 лет имеется заболевание артерий нижних конечностей. Курение и сахарный диабет в несколько раз повышают вероятность развития данной патологии.
Самым главным сосудом в нашем организме является аорта, которая отходит от сердца и в сама низу разветвляется на две части, которые носят название подвздошных артерий. Далее эти артерии делятся на бедренные, которые снабжают кровью нижние конечности вплоть до пальцев.
В норме внутренняя стенка артерий гладкая. Однако, с возрастом по мере образования на их внутренней стенка атеросклеротических бляшек, просвет артерий сужается, и кровоснабжение нижних конечностей ухудшается. Эти атеросклеротические бляшки состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. Чем больше таких бляшек, тем сильнее выражено сужение просвета артерий и тем сильнее проявление их заболеваний. В конце концов, развивается такое состояние, как хроническая артериальная недостаточность, что означает недостаток притока артериальной крови к тканям.
Облитерирующие заболевания периферических артерий нижних конечностей: симптомы, причины и лечение
Облитерирующий эндартериит и облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) впервые проявляются гораздо раньше – в 25-30 лет. Диабетическая ангиопатия – осложнение некомпенсированного диабета, которое также может проявляться в молодом возрасте.
Облитерирующие заболевания периферических артерий характеризуются нарушением притока артериальной крови к ногам. Эти заболевания необходимо обязательно лечить. «Не леченные» заболевания артерий очень опасны, они могут привести к потере конечности (ампутации ноги).
Основное направление лечения облитерирующих заболеваний периферических артерий – активизация коллатерального артериального кровообращения. Дело в том, что наша кровеносная система имеет двойной запас «прочности»: в организме есть не только магистральные артерии, но и маленькие кровеносные сосуды, которые до поры до времени находятся в «спящем» состоянии. Такой механизм можно сравнить с дорожным движением: когда на основной автомагистрали возникает пробка, ее стараются объехать по ближайшим маленьким улочкам.
Во время лечения все силы терапии направлены на то, чтобы активизировать «спящие» сосуды, увеличить их количество и организовать приток артериальной крови через них в обход закупорившейся артерии к стопам и пальцам ног.
В клинике доктора Груздева для лечения облитерирующих заболеваний периферических артерий проводят инфузионную терапию (капельницы), применяют внутривенное лазерное облучение крови, озонотерапию и новейшую аппаратную методику – сонотерапию (магнитотерапию).
Сонотерапия – аппаратная методика активизации притока крови к ногам: на ступни пациента воздействуют акустические волны низкой частоты, которые генерируются в унисон с ритмом сердца. Это позволяет «пробудить» спящие артерии и перенаправить по ним артериальный кровоток, минуя закупорившуюся магистральную артерию. В ходе лечения активизируется кровоток и повышается кожная температура ног (непосредственно во время процедуры сонотерапии).
Нарушение периферического кровообращения: тромбоз и эмболия
Нарушение центрального и периферического кровообращения развивается по разным причинам. Однако клиническая картина данного состояния узнаваема и типична во всех случаях. В хирургической практике это достаточно распространенная проблема, включающая в себя множество патологических состояний, так или иначе влияющих на кровоток.
Причины нарушения кровообращения
Препятствовать нормальному перемещению крови по сосудам могут разные ситуации:
- Просвет сосуда непроходим. Это возможно в случае его закупорки (например, тромбом или атеросклеротической бляшкой) или сужения (стеноз).
- Патологические изменения стенки (гипертрофия при артериальной гипертензии).
- Сдавливание сосуда извне (например, опухолью).
- Повреждение сосудистой стенки.
- Изменение реологических свойств крови.
- Уменьшение объема циркулирующей крови (при кровотечении, обезвоживании).
- Снижение артериального давления (шок, сердечная недостаточность).
- Патология сердца (пороки, сердечная недостаточность), при которой снижается объем выбрасываемой в систолу крови.
Все эти ситуации могут влиять на кровоток как магистральных, так и периферических сосудов. В случае возникновения проблем со стороны сердца, нарушений гемодинамики, изменений объема циркулирующей крови, патологии механизмов свертываемости кровообращение будет нарушено на всех уровнях – от крупных сосудов до самых мелких. Локальные же нарушения (стеноз, тромбоз, гипертрофия сосудистых стенок) отражаются непосредственно на той области, где возникли.
Причины нарушения периферического кровообращения, в принципе, те же, что и центрального. Однако, говоря о патологии кровотока на периферии, в первую очередь подразумевают локальные расстройства циркуляции крови.
Нарушение периферического кровообращения в хирургии — это прежде всего ситуации, связанные с местным прекращением кровотока: тромбоз, эмболия, пережатие сосуда, атеросклероз. Все эти состояния (за исключением, пожалуй, атеросклероза) являются неотложными, требующими немедленного оказания помощи.
Нарушение периферического кровообращения: симптомы
Чем же проявляется локальное прекращение кровотока? Ткани, оказавшиеся без адекватного кровоснабжения, начинают испытывать ишемию, ведь теперь они не получают необходимого для нормальной жизнедеятельности кислорода. Чем сильнее недостаток питания, тем быстрее наступает гибель клеток. В отсутствии необходимой помощи развивается гангрена (т. е. омертвение лишенных кровоснабжения тканей).
Нарушение периферического кровообращения нижних конечностей – наиболее яркий пример. Расстройства кровотока в данном случае могут развиваться внезапно или постепенно.
Перемежающаяся хромота
Наиболее частыми причинами данного состояния являются атеросклероз артерий нижних конечностей, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит. Кровоток в сосудах нарушается вследствие сужения их просвета за счет постепенного разрастания атеросклеротической бляшки или утолщения стенок в результате неспецифической воспалительной реакции.
Нарушение периферического кровообращения в данном случае проявляется следующей клинической картиной:
- Стадия компенсации. Она характеризуется появлением слабости в ногах, судорог и дискомфорта на фоне физических нагрузок. Однако боль появляется лишь при ходьбе на расстояние не менее 0,5-1 км.
- Стадия субкомпенсации. Прекратить ходьбу из-за боли в ногах пациент вынужден уже через 0,2-0,25 км. Нижние конечности претерпевают некоторые изменения из-за недостатка кровоснабжения: бледная, сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти, истонченный подкожно-жировой слой. Пульсация на артериях ослаблена.
- Стадия декомпенсации. Ходьба без боли возможна на расстояние не более 100 м. Наблюдается гипотрофия мышц, кожа становится легкоранимой, на ее поверхности во множестве появляются трещины и язвочки.
- Стадия деструктивных изменений. В данной ситуации кровоток в сосудах практически полностью прекращается. Нижние конечности покрываются язвами, в особенно тяжелых случаях развивается гангрена пальцев. Трудоспособность резко снижена.
Конечно, нарушение периферического кровообращения при данной патологии развивается длительно. До стадии гангрены проходит немало времени, в течение которого можно принять необходимые меры для предотвращения полного прекращения кровотока.
Артериальные тромбозы и эмболии
В данном случае возникают острые нарушения периферического артериального кровообращения, в считанные часы способные привести к развитию гангрены конечности, если не будет оказана своевременная помощь.
Тромб в артерии может сформироваться на атеросклеротической бляшке, в области воспаления стенки сосуда или его повреждения. Эмболом называют тромб, принесенный током крови из другого участка сосудистого русла. В результате просвет сосуда полностью перекрывается, кровоток прекращается, ткани начинают испытывать ишемию, а при длительном сохранении такой ситуации погибают (развивается гангрена).
Клиника острого нарушения периферического кровообращения
Наиболее стремительное изменение симптоматики наблюдается при эмболии, ведь в данном случае прекращение кровотока наступает внезапно, не оставляя никакой возможности для компенсаторных изменений.
Первые два часа пациент испытывает сильную боль в конечности. Последняя становится бледной и холодной на ощупь. Пульсация на дистальных артериях отсутствует. Постепенно боль уменьшается, а вместе с ней приглушается и чувствительность вплоть до полной анестезии. Двигательные функции конечности тоже страдают, в конечном итоге развивается паралич. Очень скоро возникают необратимые изменения в тканях и их гибель.
При тромбозе картина, в принципе, та же, но развитие клиники не столь быстрое. Рост тромба требует определенного времени, поэтому и кровоток нарушается не сразу. В соответствии с классификацией Савельева различают 3 степени ишемии:- Характеризуется расстройствами чувствительности.
- Присоединяются двигательные нарушения.
- На этой стадии начинается некроз тканей.
Нарушение периферического кровообращения: лечение
Тактика зависит от тяжести ишемии и скорости развития необратимых изменений в тканях. Острое нарушение периферического кровообращения требует хирургического лечения. В случае постепенного ухудшения кровотока на стадиях компенсации хорошего результата можно достичь и консервативной терапией.
Операции при острых расстройствах кровотока
Консервативное лечение в данном случае неэффективно, т. к. не способно полностью разрушить тромб и устранить препятствие кровотоку. Его назначение возможно лишь в случае тяжелой сопутствующей патологии при условии достаточности компенсаторных реакций. После стабилизации состояния больного выполняется операция по извлечению тромба из просвета сосуда.
Восстанавливают кровоток следующим образом. В просвет пораженной артерии выше места закупорки вводят катетер Фогарти, с помощью которого и производят удаление тромба. Для введения катетера хирургический доступ осуществляют на уровне бифуркации бедренной артерии (при поражении нижней конечности) или плечевой артерии (при поражении верхней конечности). После выполнения артериотомии катетер Фогарти продвигают до места закупорки сосуда тромбом, проводят сквозь препятствие, после чего раздувают и в таком состоянии извлекают. Раздутый баллончик на конце катетера захватывает и увлекает за собой тромб.В случае возникновения тромбоза в области органически измененной стенки сосуда велика вероятность рецидива. Поэтому после восстановления кровотока необходимо выполнение плановой реконструктивной операции.
Если ситуация была запущена и развилась гангрена конечности, выполняется ампутация.
Терапия при облитерирующих заболеваниях артерий
Консервативное лечение назначается на ранних стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к хирургическим методам лечения. Основные принципы терапии:
- Устранение факторов, провоцирующих спазм артерий: курение, алкоголь, переохлаждение.
- Назначение спазмолитиков.
- Анальгетики для купирования болевого синдрома.
- Снижение вязкости крови путем назначения антиагрегантов и антикоагулянтов.
- Диета, направленная на снижение уровня холестерина в крови.
- Статины для нормализации липидного обмена.
- Лечение сопутствующих заболеваний, пагубно воздействующих на сосуды: гипертонической болезни, сахарного диабета, атеросклероза.
Однако наиболее эффективным методом лечения остается реконструктивная операция – шунтирование (создание обходного анастомоза), стентирование (установка стента в просвет сосуда).
Подведем итоги
Нарушение периферического кровообращения может быть обусловлено разными причинами. Важно помнить, что длительно существующие или остро возникшие расстройства кровотока могут привести к необратимым изменениям в тканях и закончиться гангреной.
Для профилактики сосудистых нарушений необходимо ведение здорового образа жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек, а также своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию ангиопатий.
АОРТА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АРТЕРИИ — Med24info.com
Аорта подразделяется на восходящую часть (pars aortae ascendens). дугу (arcus aortae) и нисходящую часть (pars descendens aortae), состоящую из грудного и брюшного отделов.
От дуги аорты отходят артерии, участвующие в кровоснабжении головного мозга и верхних конечностей (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии). Плечеголовной ствол делится на правые общую сонную и подключичную артерии. От подключичных артерий, продолжающихся в подмышечные, отходят позвоночные артерии. Подмышечная артерия переходит в плечевую артерию, конечными ветвями которой являются лучевая и локтевая артерии. Они в свою очередь дают начало более мелким ветвям, обеспечивающим кровоснабжение кисти.
Брюшная аорта отдает ветви, снабжающие кровью желудочно-кишечный тракт (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии), почки (почечные артерии) и нижние конечности (правая и левая общие подвздошные артерии). Общая подвздошная артерия делится на внутреннюю и наружную подвздошную артерии. Наружная подвздошная артерия продолжается в бедренную артерию, самой крупной ветвью которой является глубокая артерия бедра, отходящая от латеральной поверхности ее ниже паховой связки. В области подколенной ямки бедренная артерия переходит в подколенную артерию, которая делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Последняя дает начало малоберцовой артерии. Конечные ветви этих трех артерий шпени обеспечивают кровоснабжение стопы.
Стенки артерий состоят из трех оболочек: наружной, или адвентиции (tunica externa). средней (tunica media) и внутренней (tunica intima). Адвентиция образована рыхлой соединительной тканью — продольными пучками коллагеновых волокон, включающих и эластические волокна, которые особенно выражены на границе со средней оболочкой. Средняя оболочка представлена несколькими слоями циркулярно расположенных гладких мышечных волокон, среди которых имеется сеть эластических волокон, образующих с эластическими элементами адвентиции и интимы общий эластический каркас артериальной стенки. Интима артерии образована эндотелием.
базальной мембраной и подэндотелиальным слоем, включающим тонкие эластические волокна и звездчатые клетки. За ним располагается сеть толстых эластических волокон, образующих внутреннюю эластическую мембрану. В зависимости от преобладания в стенках сосудов тех или иных морфологических элементов различают артерии эластического, мышечного и смешанного типов.
Кровоснабжение стенок артерий осуществляется за счет собственных артериальных и венозных сосудов (vasa vasorum). Питание артериальной стенки происходит за счет ветвей мелких периартериальных сосудов. Они проникают через адвентицию и. дойдя до средней оболочки, образуют в ней капиллярную сеть. Интима не имеет кровеносных сосудов.
Иннервацию артерий обеспечивает симпатическая и парасимпатическая нервная система. Важная роль в регуляции сосудистого тонуса принадлежит хемо-, баро- и механорецепторам, находящимся в большом количестве в стенках артерий.
Лимфоотток от стенок артерий осуществляется по собственным лимфатическим сосудам (vasa lymphatica, vasorum).
Непосредственным продолжением артериальной сети является система микроциркуляции. объединяющая сосуды диаметром 2—100 мкм. Каждая морфологическая единица микроциркуляторной системы включает 5 элементов: 1) артериолу: 2) пред- капиллярную артериолу: 3) капилляр; 4) посткапиллярную венулу и 5) венулу. В мик- роциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен, обеспечивающий жизненные функции организма. Он осуществляется на основе фильтрации, реабсорбции, диффузии и микровезикулярного транспорта. Фильтрация происходит в артериальном отделе капилляра, где сумма величин гидростатического давления крови и осмотического давления плазмы в среднем на 9 мм рт.ст. превышает значение онкотиче- ского давления тканевой жидкости. В венозном отделе капилляра имеются обратные взаимоотношения величин указанных давлений, что способствует реабсорбции интерстициальной жидкости с продуктами метаболизма, Исходя из этого, любые патологические процессы, сопровождающиеся повышенной проницаемостью капиллярной стенки для белка, ведут к уменьшению онкотического давления, а следовательно, и к снижению реабсорбции.
Методы исследования
Расспрос. Обычно уже при расспросе выявляются симптомы, связанные с недостаточностью кровообращения того или иного органа. Так. жалобы на появление болей в ногах при ходьбе и исчезновение их в покое (перемежающаяся хромота) позволяют предположить наличие стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей. Проявлениями нарушенного периферического кровообращения служат также мышечная слабость, ощущения онемения и «ползания мурашек». Головные боли могут быть следствием недостаточности мозгового кровообращения, особенно при их сочетании с головокружениями или эпизодической потерей зрения, а боли в животе на высоте пищеварения — симптомом хронического нарушения висцерального кровообращения.
Физикальные методы исследования. Осмотр в ряде случаев дает денную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен, изменяется окраска кожи (бледность, мраморность и т. д.). появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной периферической ишемии определяются пузыри, наполненные серозной жидкостью, сухой (мумификация) или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности. Наличие пульсирующего синхронно с пульсом образования в той или иной области (шея, живот, конечность) позволяет заподозрить аневризму сосуда.
Пальпация пульса на артериях — важнейшее клиническое исследование в оценке состояния артериального кровообращения пораженной части тела. Определяют наполнение и напряжение пульса на симметричных участках головы и шеи (височная, общая сонная артерии), на верхней конечности (плечевая, лучевая артерии), нижней конечности (бедренная, подколенная, задняя большеберцовая артерии, дорсальная артерия стопы). При пальпации живота обращают внимание на пульсацию брюшной аорты. Исследование пульса производят в следующих местах: на височной артерии — кпереди от козелка ушной раковины; на бифуркации общей сонной артерии — позади угла нижней челюсти, на лучевой артерии — на ладонной поверхности лучевой стороны предплечья на 2—3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава; на плечевой артерии — во внутреннем желобке двуглавой мышцы; на дорсальной артерии стопы — между I и II плюсневыми костями; на задней большеберцовой артерии между задненижним краем внутренней лодыжки и пяточным (ахилловым) сухожилием; на подколенной артерии — в глубине подколенной ямки при положении больного на животе и при согнутой в коленном суставе под углом 120° голени; на бедренной артерии — ниже паховой связи, на 1,5—2,0 см кнутри от ее середины; на брюшной аорте — по средней линии живота выше и на уровне пупка.
Аускультация сосудов является обязательным компонентом обследования больных. В норме над магистральными артериями выслушивается тон удара пульсовой волны, при стенозе или аневризматическом расширении артерий возникает систолический шум. Аускультацию проводят над проекцией сонных и подключичных артерий, брахиоцефального ствола, позвоночных артерий, восходящей и брюшной аорты, чревного ствола, почечных, подвздошных и бедренных артерий. При этом шумы с левой подключичной артерией выслушивают сзади грудино-ключичнососцевидной мышцы у места ее прикрепления к ключице: справа в этой же точке можно определить шум с брахиоцефального ствола. Шумы с позвоночных артерий проецируются на 2 см проксимальнее середины ключицы, с восходящей аорты — во втором межреберье справа от грудины. По средней линии живота под мечевидным отростком выслушивается шум с чревного ствола аорты при его стенозе. По парарек- тальной линии на середине расстояния между горизонтальными линиями, мысленно проведенными через мечевидный отросток и пупок, выслушивается шум с почечных артерий. По средней линии на уровне пупка и выше локализуются шумы с брюшной аорты. Шум с подвздошных артерий проецируется по линии, соединяющей брюшную аорту с точкой, расположенной на границе внутренней и средней трети паховой связки. Аускультацию бедренной и общей сонной артерий производят в местах, где определяется их пульсация. При выслушивании сосудов шеи следует различать шумы от стеноза артерии и сердечные шумы, интенсивность которых возрастает по мере приближения к сердцу. При аневризмах сосудов и артериовенозных свищах максимальная интенсивность шумов отмечается в местах их локализаций.
Определение артериального давления целесообразно производить на всех четырех конечностях. При измерении артериального давления на ноге на бедро накладывают манжетку от ртутного сфигмоманометра и в положении больного на животе выслушивают тоны Короткова над подколенной артерией. Можно определять только систолическое давление, пальпируя первые пульсовые колебания одной из артерий стоп после выпускания воздуха из раздутой манжетки. В норме давление на нижних конечностях на 20 мм рт. ст. выше, чем на верхних. Разница в давлении на симметричных конечностях более 30 мм рт.ст. свидетельствует о нарушении артериальной проходимости. Высокое систолическое давление на верхних конечностях при его резком снижении или отсутствии на нижних конечностях характерно для коарктации аорты.
Функциональные тесты. Среди функциональных тестов, используемых в диагностике хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, наибольшее практическое применение имеют симптом Оппеля. пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа.
Симптом Оппеля (плантарной ишемии) заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от быстроты побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности: при тяжелой ишемии оно наступает в течение ближайших А—6 с.
Проба Гольдфлама: положение больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами. Он выполняет сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10—20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп.
Коленный феномен Панченко определяется в положении сидя. Больной, запрокинув больную ногу на здоровую, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5—10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ногтевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности побледнение держится длительное время, В тех случаях, когда ногтевая пластинка изменена, наблюдают за окраской не ногтевого ложа, а ногтевого валика. У больных с нарушенным периферическим кровообращением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает в течение длительного времени.
Специальные инструментальные методы исследования. Наибольшей информативностью обладают ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография, реовазография. термография и ангиография.
Ультразвуковая флоуметрия (допплерография) основана на эффекте Допплера и состоит в регистрации пучка ультразвуковых колебаний, отраженных от поверхности движущейся в сосуде крови. Допплерограммы. записанные с периферических артерий, дают ценную информацию о величинах регионарного артериального давления, линейной скорости кровотока, что позволяет судить о степени поражения сосудов и состоянии коллатерального кровообращения. С помощью усовершенствованных приборов нового поколения, оснащенных микрокомпьютерами, проводят спектральный анализ допплеровских сигналов, получают на экране дисплея изображение (цветное или черно-белое) сосудов, определяют диаметр их просвета и наружный контур, рассчитывают объемную скорость кровотока.
Компьютерная томография основана на получении послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Она позволяет визуализировать поперечные сечения аорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий), судить о состоянии их стенок, взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами.
Магнитно-резонансная томография (МР-томография) дает возможность проводить исследования сосудов без введения контрастных веществ в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях и тем самым получать детальное представление о состоянии сосудистого русла.
География основана на регистрации колебаний электрического сопротивления тканей, меняющегося в зависимости от кровенаполнения конечности. Географическая кривая в норме (рис. 26) характеризуется крутым и быстрым повышением пульсовой волны (АВ), четкой вершиной (В), наличием двух дополнительных зубцов (D. F) в нисходящей части (катакрота). С ее помощью можно определить время распространения пульсовой волны (Р), быстроту максимального кровенаполнения исследуемого сегмента а и ряд других показателей, среди которых наиболее информативным является величина реографического индекса — производная от отношения амплитуды основной волны реографической кривой к высоте калибровочного сигнала.
Рис. 26. Реограмма (норма). Объяснение в тексте.
Термография основана на регистрации собственного инфракрасного излучения того или иного участка человеческого тела и трансформации его в электронные импульсы. С помощью современной аппаратуры стало возможным получать объективное представление об интенсивности теплового излучения по цветовой шкале. В настоящее время термография потеряла свое значение, так как все шире применяется более информативное ультразвуковое исследование.
Ангиография необходима для точной топической диагностики патологических процессов. Различают: 1) пункционную артериографию, при которой контрастное вещество вводят непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую) путем пункции их через кожу; 2) аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты ретроградно через периферическую артерию (бедренную, плечевую) проводят специальный рентгеноконтрастный зонд, вводят через него контрастное вещество и выполняют серию снимков, позволяющих изучить изменения аорты и ее ветвей: 3) транслюмбальную аортографию, при которой аорту пунктируют специальной иглой на уровне XII грудного или I поясничного позвонков, вводят контрастное вещество и выполняют рентгеновские снимки.
С помощью этнографических установок нового поколения можно получать ди- гитадьное (цифровое), субстракционные изображения артерий после внутривенного введения сравнительно небольших доз контрастного вещества.
В большинстве случаев сосудистых заболеваний удается установить правильный диагноз с помощью обычного клинического обследования. Специальные методы.
как правило, лишь детализируют его. Поэтому на определенных этапах обследования при правильном использовании клинических методов можно отказаться от ряда инструментальных исследований. Инструментальная диагностика имеет несомненный приоритет в период предоперационной подготовки и последующем послеоперационном наблюдении.