Прямая мышца спины: Недопустимое название — SportWiki энциклопедия

Прямая мышца живота и подколенные сухожилия

Ваш браузер не поддерживает видео тега.

Действуя как группа, эти мышцы расширяют безымянную (нутацию) [1, 2] [3] p409-424, при этом длинная головка двуглавой мышцы бедра обеспечивает некоторое зависимое от положения крестцовое разгибание (контрнутация). Короткая головка двуглавой мышцы бедра может способствовать контрнутации.

Прямые мышцы живота: нутация
Высшая привязанность: мечевидный отросток
Нижняя привязанность: гребень лобка
функции:

• сгибает ствол
• расширяет таз
• противодействует сдвиговому напряжению в поясничном отделе позвоночника
• сжимает содержимое брюшной полости
• вызывает нутацию, перемещая лобок вперед и вверх, заставляя подвздошную кость двигаться кзади и внизу

Bicep Femoris — две головы

Короткая головка двуглавой мышцы бедра: контрнутация (не показана)

происхождения: linea aspera
Вносимые: головка малоберцовой кости и латеральная сторона головки малоберцовой кости.
функции:

• сгибает и вращает в стороны коленный сустав
• Наблюдение показывает, что он может участвовать в контрнутации, натягивая вверх головку малоберцовой кости, помогая отскочить во время поглощения удара.

Длинная головка двуглавой мышцы бедра: нутация и контрнутация
происхождения: седалищный бугорок с некоторыми волокнами, отходящими от крестцово-бугристой связки.

Вносимые: головка малоберцовой кости, боковая коллатеральная связка и латеральный мыщелок большеберцовой кости
функции:

• сгибает и вращает в боковом направлении колено
• расширяет и поворачивает бедро в боковом направлении
• наблюдение показывает, что он может участвовать в контрнутации, вытягивая

сверху на головке малоберцовой кости, способствуя поглощению ударов

• расширяет безымянный (нутацию) за счет прикрепления к седалищному буграм
• расширяет крестец (контрнутация) за счет прикрепления к крестцово-бугристой связке.

Есть свидетельства того, что длинная головка двуглавой мышцы бедра выполняет двойную функцию: она может способствовать как нутации, так и контрнутации. Наряду с другими подколенными сухожилиями, прикрепляющимися к седалищной кости, он поворачивает подвздошную кость назад в нутацию. Он также связан с крестцово-бугристой связкой и через нее с каудальной частью крестца, где его действие может вызвать контрнутацию, потянув верхушку крестца вниз и вперед [2].

Это кажущееся противоречие было объяснено Wingerden et al. [1], когда он показал, что напряжение, развивающееся в крестцово-бугристой связке, зависит от положения тела; высокий процент силы на эту связку передавался в согнутом, сутулом положении. Они рассудили, что, поскольку большие силы действуют на крестец в согнутом положении (вызывая нутацию), необходима дополнительная уравновешивающая мышечная сила. Уравновешивающая мышечная сила также может быть обеспечена другими мышцами, которые прикрепляются к крестцово-бугристой связке, например, большой ягодичной мышце и крестцовой части мышцы, выпрямляющей позвоночник, которые, как двуглавая мышца бедра, способствуют нутации и которые в согнутом положении могут способствовать контрнутации.

Это пример функции, зависящей от положения, которая не редкость в нашей опорно-двигательной системе. Например, грушевидная мышца является внешним вращателем бедра, когда бедро прямое и слегка согнуто, но когда бедро согнуто почти на 90 градусов, оно становится внутренним вращателем.

Кроме того, Wingerden et al. [4] объединили цветной эхо-допплер с осциллирующим устройством и обнаружили, что двуглавая мышца бедра вызывает значительное увеличение жесткости крестцово-подвздошного сустава, когда пациент лежит на животе. В этом случае активация двуглавой мышцы бедра, возможно, способствовала нутации за счет сближения поверхностей крестца и подвздошной кости посредством своего воздействия на седалищную кость. Однако в согнутом и согнутом положении, когда на крестец оказывается большой вес и достигаются пределы нутации, двуглавая мышца бедра помогает ограничить нутацию, оттягивая крестцовое основание кзади, в контрнутацию, посредством его натяжения. верхушка крестца через крестцово-бугристую связку [5].

Согласно Vleeming [6], длинная дорсальная крестцово-подвздошная связка напряжена во время контрнутации и ослаблена во время нутации. Нагрузка на большую ягодичную мышцу уменьшала натяжение связок, демонстрируя, что большая ягодичная мышца способствует нутации. Однако в этом исследовании нагрузка на двуглавую мышцу бедра не увеличивала и не уменьшала натяжение длинной дорсальной крестцово-подвздошной связки, не оказывая влияния на нутацию или контрнутацию; но могут быть и другие факторы, которые повлияли на это исследование. В других исследованиях Vleeming [7] и Van Wingerden [8] предположили, что длинная головка двуглавой мышцы бедра предотвращает нутацию, натягивая крестцово-бугристую связку (таким образом вызывая контрнутацию).

Semitendinosus: нутация
Происхождение: медиальный и задний аспект седалищного бугра.
Место прикрепления: проксимальная медиальная поверхность большеберцовой кости сразу позади места прикрепления портняжной мышцы.
Функция: тянет седалищную кость снизу и вперед, вращая гребень подвздошной кости кзади.

Semimembranosus: нутация
Происхождение: боковой и задний аспект седалищного бугра.
Вставка: задний аспект медиального мыщелка большеберцовой кости, медиальная коллатеральная связка, косая подколенная связка и подколенная мышца.
Функция: тянет седалищную кость снизу и вперед, вращая гребень подвздошной кости кзади.

Анатомия Грея [9] p570-571 утверждает, что двуглавая мышца бедра является латеральным вращателем, когда колено полусгибается, а бедро разгибается. Тем не менее, полусухожильная и полуперепончатая мышцы, оба нутаторы, в этих положениях являются медиальными вращателями бедра. Эта взаимосвязь помогает связать медиальное вращение с нутацией, а латеральное вращение с контрнутацией, как демонстрируют другие контрнутационные мышцы, которые вызывают боковое вращение, такие как грушевидная мышца и наружная запирательная мышца.

Большая задняя приводящая мышца: нутация
происхождения: седалищный бугорок
Вносимые: приводящий бугорок бедра.
функция: разгибание таза (нутация).

Почему подколенные сухожилия обычно тугие?
Очевидно, что и Rectus Abdominis, и подколенные сухожилия вызывают разгибание таза, иначе говоря, нутацию, поэтому мы ожидаем, что они оба будут подавленными и относительно вялыми. В то время как Rectus Abdominus относительно прост, подколенные сухожилия намного сложнее. Как мышцы нутации, мы ожидаем увидеть их заторможенными и относительно вялыми, но обычно мы видим их напряженными. Почему? Потому что во время бега, когда мы упираемся пяткой в ​​землю, чтобы подтянуться вперед, будучи подавленными, они не готовы к силе и напрягаются, за чем следует реакция растяжения, удерживающая ее в сжатом состоянии; это вторичная реакция или компенсация компенсации. Последовательность может быть выражена как: растяжение связок — заторможенная мышца — отсроченная активация — растяжение мышц — реакция на растяжение — напряженная мышца. Мышцы и связки защищают себя от только что произошедшей травмы и от будущей травмы.

Таким образом, вместо того, чтобы растягивать их, мы должны укреплять их, используя упражнения с низкой силой и большим числом повторений, чтобы тренировать проприоцептивную систему, чтобы поддерживать состояние расслабленного напряжения и, что еще лучше, стабилизировать КПС. Для получения дополнительной информации см. Принципы реабилитации Но, будь то растяжение или укрепление, мы можем усилить КПС без надлежащей стабилизации. Забавно то, что это приводит к торможению подколенных сухожилий, что вызывает расслабление, но вызывает еще одну реакцию растяжения в порочном круге.

Есть и другие соображения относительно подколенных сухожилий. От длинной головки двуглавой мышцы бедра, которая прикрепляется к крестцово-бугристой связке, отрывается мышца. Это скольжение вызывает контрнутацию, вытягивая верхушку крестца кпереди. Это часть механизма, который помогает обеспечить стабильность и дополнительную силу КПС, одновременно поднимая таз как единое целое из положения сгибания бедра.

Ссылки:

1. Вингерден, Дж. В. Функционально-анатомический подход к позвоночно-тазовому механизму: взаимодействие между двуглавой мышцей бедра и крестцово-бугристой связкой. European Spine Journal, 1993. 2: с. 140-144.
2. Влиминг, А. и др., Роль крестцово-подвздошных суставов в соединении между позвоночником, тазом, ногами и руками. Движение, стабильность и боль в пояснице, А. Влиминг и др., Редакторы. 1997, Черчилль Ливингстон. п. 53-71.
3. Нойманн Д. Кинезиология опорно-двигательного аппарата. Основы физической медицины. 2002: Мосби.
4. Wingerden, Jv, et al. Мышечный вклад в закрытие силы: стабилизация крестцово-подвздошного сустава in vivo. на 4-м междисциплинарном всемирном конгрессе по боли в пояснице и тазу. 2001 г.
5. Вингерден, Дж. В., Роль подколенных сухожилий в функции таза и позвоночника, Движение, стабильность и боль в пояснице, A. Vleeming, et al., Editors. 1997, Черчилль Ливингстон: Эдинбург.
6. Влиминг, А. и др. , Функция длинной дорсальной крестцово-подвздошной связки: ее значение для понимания боли в пояснице. Spine, 1996. 21 (5): с. 556-62.
7. Vleeming, A., et al. Приложение нагрузки к крестцово-бугристой связке: влияние на механику крестцово-подвздошного сустава. в материалах Первого междисциплинарного Всемирного конгресса по боли в пояснице и ее связи с крестцово-подвздошным суставом. 1992. Роттердам: ОЭС.
8. Ван Вингерден, JP и др. Механизм позвоночник-таз-нога: исследование крестцово-бугристой связки. в материалах 1-го междисциплинарного Всемирного конгресса по боли в пояснице и ее связи с крестцово-подвздошным суставом. 1992. Роттердам: ОЭС.
9. Уорвик, Р. и П.Л. Уильямс, ред. Анатомия Грея. 35 изд., Изд. Р. Уорвик и П.Л. Уильямс. 1973, Компания WB Saunders: Нью-Йорк.

Глубокие мышцы спины | Анатомия человека

Подзатылочные мышцы (mm. suboccipitales) при двустороннем сокращении наклоняют голову назад, а при одностороннем — назад и в сторону (нижняя косая мышца и частично задняя большая прямая мышца принимают участие во вращении головы). Мышцы располагаются между затылочной костью и I—II шейными позвонками. Выделяют малую заднюю прямую мышцу головы (m. rectus capitis posterior minor) (рис. 103), идущую от заднего бугорка дуги атланта до нижней выйной линии, большую заднюю прямую мышцу головы (m. rectus posterior major) (рис. 103), которая находится между нижней выйной линией и остистым отростком II шейного позвонка, верхнюю косую мышцу головы (m. obliquus capitis superior) (рис. 103), идущую от поперечного отростка атланта к латеральному отделу нижней выйной линии, и нижнюю косую мышцу головы (obliquus capitis inferior) (рис. 103), находящуюся между поперечным отростком атланта и остистым отростком II шейного позвонка.

Поперечноостистая мышца (m. transversospinalis) при двустороннем сокращении разгибает позвоночный столб, тем самым принимая участие в поддерживании тела в вертикальном положении, при одностороннем сокращении поворачивает позвоночный столб в противоположную сторону. Мышца идет вдоль позвоночного столба под выпрямителем туловища. Пучки мышц направлены от поперечных отростков нижерасположенных позвонков к поперечным отросткам вышерасположенных. Поверхностный слой мышцы представлен полуостистой мышцей (m. semispinalis) (рис. 100, 102, 103), пучки которой перекидываются через четыре-шесть позвонков. В ней выделяют головной, шейный и грудной отделы. Мышца начинается от поперечных отростков шести нижних шейных и всех грудных позвонков. Местом крепления мышцы служат остистые отростки шести нижних шейных позвонков и выйная площадка затылочной кости. Средний слой составляют многораздельные мышцы (mm. multifidi), пучки которых перекидываются через два-четыре позвонка. Эти мышцы почти полностью прикрываются полуостистой мышцей. Точкой их начала являются поперечные отростки грудных и поясничных позвонков, суставные отростки четырех нижних шейных позвонков и задняя поверхность крестца, а местом прикрепления — остистые отростки всех шейных, кроме атланта, грудных и поясничных позвонков. Глубокий слой поперечноостистой мышцы составляют мышцывращатели (mm. rotatores). Их пучки преимущественно соединяют между собой смежные позвонки. Мышцы этой группы подразделяют на вращатели шеи (mm. rotatores cervicis), вращатели грудной клетки (mm. rotatores thoracis), вращатели поясницы (mm. rotatores lumborum). Точки начала всех мышц располагаются на всех позвонках, кроме атланта, а место крепления находится на остистых отростках вышерасположенных позвонков, а также на основаниях дуг прилежащих и соседних позвонков.

---

 

Рис. 102. Мышцы спины поверхностный и глубокий слои 1 — полуостистая мышца: головной отдел; 2 — ременная мышца головы; 3 — ременная мышца шеи; 4 — мышца, поднимающая лопатку; 5 — надостная мышца плеча; 6 — малая ромбовидная мышца; 7 — большая ромбовидная мышца; 8 — подостная мышца плеча; 9 — малая круглая мышца; 10 — большая круглая мышца; 11 — передняя зубчатая мышца; 12 — широчайшая мышца спины; 13 — нижняя задняя зубчатая мышца; 14 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 15 — наружная косая мышца живота; 16 — грудопоясничная фасция: глубокий листок; 17 — грудопоясничная фасция: поверхностный листок

Рис. 103. Мышцы спины второй глубокий слой 1 — малая задняя прямая мышца головы; 2 — верхняя косая мышца головы; 3 — большая задняя прямая мышца головы; 4 — длиннейшая мышца головы; 5 — нижняя косая мышца головы; 6 — полуостистая мышца: головной отдел; 7 — межостистые мышцы; 8 — полуостистая мышца: шейный отдел; 9 — длиннейшая мышца шеи; 10 — полуостистая мышца: грудной отдел; 11 — наружные межреберные мышцы; 12 — мышцы, поднимающие ребра; 13 — длиннейшая мышца грудной клетки; 14 — латеральные межпоперечные мышцы поясницы; 15 — подвздошно-реберная мышца; 16 — грудопоясничная фасция: глубокий листок; 17 — поперечная мышца живота

Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae) (рис. 102), — самая длинная и мощная из всех мышц спины. От нее зависит осанка человека, она способствует удерживанию равновесия тела, принимает участие в повороте головы и в опускании ребер. При двустороннем сокращении вся мышца разгибает позвоночный столб, при одностороннем сокращении наклоняет его в свою сторону. Мышца идет по всей длине спины по бокам от остистых отростков и имеет сложную структуру. Точка начала мышцы располагается на дорсальной поверхности крестца, в области заднего отдела подвздошного гребня, остистых отростков нижних поясничных позвонков и на грудопоясничной фасции. Затем мышца делится на три больших отдела, каждый из которых, в свою очередь, делится на три части. Остистая мышца (m. spinalis) располагается по центру спины. Остистая мышца головы (m. spinalis capitis) начинается на остистых отростках нижних шейных позвонков и верхних грудных позвонков, а прикрепляется к выйной площадке затылочной кости. Остистая мышца головы является частью полуостистой мышцы головы. Остистая мышца шеи (m. spinalis cervicis) точкой начала имеет остистые отростки двух нижних шейных позвонков и верхних грудных. Место ее крепления располагается на остистых отростках II—IV шейных позвонков. Точка начала остистой мышцы грудной клетки (m. spinalis thoracis) находится на остистых отростках двух-трех нижних грудных позвонков и двух-трех верхних поясничных, а место крепления — на остистых отростках II—VIII шейных позвонков. Длиннейшая мышца (m. longissimus) располагается латеральнее остистой и идет от крестцовой кости к основанию черепа. Длиннейшая мышца головы (m. longissimus capitis) (рис. 97, 98, 103) начинается на трех-четырех поперечных шейных позвонках и поперечных отростках трех верхних грудных позвонков; место крепления находится на заднем крае сосцевидного отростка. Длиннейшая мышца шеи (m. longissimus cervicis) имеет точку начала на поперечных отростках пяти верхних грудных позвонков, а место крепления — на задних бугорках поперечных отростков с VI по II шейный позвонок. Длиннейшая мышца грудной клетки (m. longissimus thoracis) (рис. 103) начинается на дорсальной поверхности крестца, поперечных отростках поясничных позвонков и шести-семи нижних грудных позвонков, а прикрепляется в углах десяти нижних ребер и к поперечным отросткам всех грудных позвонков. Подвздошнореберная мышца (m. iliocostalis) (рис. 103) располагается кнаружи от длиннейшей. Подвздошнореберная мышца шеи (m. iliocostalis cervicis) начинается в углах пяти-шести нижних ребер и прикрепляется к поперечным отросткам IV—VI шейных позвонков. Подвздошнореберная мышца грудной клетки (m. iliocostalis thoracis) точку начала имеет в углах пяти-шести нижних ребер, а место прикрепления — в углах пяти-семи верхних ребер. Подвздошнореберная мышца поясницы (m. iliocostalis lumborum) начинается у подвздошного гребня и на грудопоясничной фасции, а прикрепляется к углам восьми-девяти нижних ребер.

Межостистые мышцы (mm. interspinales) (рис. 103) поддерживают тело в вертикальном положении, удерживая позвоночный столб, и принимают участие в выпрямлении позвоночника. Эта группа мышц представляет собой небольшие мышечные пучки, располагающиеся между остистыми отростками смежных позвонков, и подразделяется на межостистые мышцы шеи (mm. interspinales cervicis), межостистые мышцы грудной клетки (mm. interspinales thoracis) и межостистые мышцы поясницы (mm. interspinales lumborum).

Межпоперечные мышцы (mm. intertransversarii) (рис. 98) при двустороннем сокращении удерживают позвоночный столб в вертикальном положении, а при одностороннем наклоняют позвоночник в сторону. Эти мышцы находятся между поперечными отростками двух соседних позвонков. По месту их локализации выделяют передние межпоперечные мышцы шеи (mm. intertransversarii anterior cervicis), задние межпоперечные мышцы шеи (mm. intertransversarii posterior cervicis), медиальные межпоперечные мышцы поясницы (mm. intertransversarii mediales lumborum), латеральные межпоперечные мышцы поясницы (mm. Intertrans versarii laterales lumborum) (рис. 103) и мышцы грудной клетки (mm. intertransversarii thoracis).

Мышца, выпрямляющая позвоночник — это… Что такое Мышца, выпрямляющая позвоночник?

Мышца, выпрямляющая позвоночник
Мышца, выпрямляющая позвоночник представлена справа
Латинское название	Musculus erector spinae
Начало	крестец, остистые отростки поясничных позвонков, гребень подвздошной кости, fascia thoracolumbalis
Прикрепление	разделяется на несколько частей, каждая из которых имеет своё прикрепление
Кровоснабжение	aa. occipitalis, cervicalis profundus, intercostales posteriores, aa. lumbales
Иннервация	nn. spinales (CI—SII)
Функция	выпрямляет туловище
Каталоги	Gray?

Мышца, выпрямляющая позвоночник (лат. Musculus erector spinae) — располагается наиболее поверхностно среди глубоких мышц спины. Является самой мощной и длинной мышцей спины. На всём своём протяжении заполняет углубление по бокам от остистых отростков до углов рёбер^[1].

Мышца начинается от дорсальной поверхности крестца, заднего отдела подвздошного гребня, остистых отростков нижних поясничных позвонков и отчасти от поверхностного листка пояснично-грудной фасции. Направляясь кверху, мышца делится на три части: латерально располагается подвздошно-рёберная мышца, медиально — остистая мышца, а между ними длиннейшая мышца^[1].

Каждая из них имеет свои места прикрепления — к рёбрам, к поперечным и остистым отросткам^[2].

Функция

Данная мышца при двустороннем сокращении разгибает позвоночный столб и удерживает туловище в вертикальном положении. При одностороннем сокращении наклоняет позвоночный столб в соответствующую сторону. Верхние пучки мышцы тянут голову в свою сторону. Частью своих пучков она опускает рёбра и таким образом участвует в процессе дыхания^[1].

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3} Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников Мышцы и фасции шеи // Атлас анатомии человека. — 2-е. — М.:: Медицина, 1996. — Т. 1. — С. 197—200. — 344 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-225-02721-0
2. ↑ М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович Мышцы и фасции шеи // Анатомия человека. — 11-е издание. — СПб.:: Гиппократ, 1998. — С. 165—166. — 704 с. — ISBN 5-8232-0192-3

Широчайшая мышца спины | KinesioPro

Широчайшая мышца спины является одной из самых больших мышц человеческого тела. Она представляет собой крупную плоскую треугольную мышцу, которая не используется активно в повседневной деятельности, но играет важную роль во многих физических упражнениях, например, во время подтягиваний прямым и обратным хватом, тяги вертикального блока и плавания. Эта мышца находится между торсом (экстенсивное присоединение) и плечом (присоединение с помощью узкого сухожилия). Следовательно, широчайшая мышца способна приводить в движение плечевой сустав. Верхняя граница мышцы образует нижнюю границу аускультационного треугольника. Латеральная граница мышцы формирует среднюю границу поясничного треугольника.

Клинически значимая анатомия

Начало

1. Остистые отростки от 7-го грудного до 5-го поясничного позвонка.
2. Задняя поверхность крестца.
3. Гребень подвздошной кости.
4. Пояснично-грудная фасция.
5. Нижний угол лопатки.
6. Три или четыре нижних ребра.

Прикрепление

Межбугорковая борозда плечевой кости.

Иннервация

Иннервация широчайшей мышцы осуществляется грудоспинным нервом (спинномозговые нервы шейного отдела 6 – 8)из заднего пучка плечевого сплетения, соединённым с мышцей через внутреннюю её поверхность. Кожа, покрывающая широчайшую мышцу, иннервируется грудными нервами 4 – 12, включая как вентральную, так и дорсальную ветви спинномозговых нервов, а также дорсальную ветвь поясничных нервов 1 – 3.  

Кровоснабжение

Кровоснабжение осуществляется грудоспинной артерией, ответвляющейся от подмышечной артерии.

Функция

Широчайшая мышца осуществляет опускание, приведение, разгибание и внутреннее вращение руки в плечевом суставе.

Основные движения широчайшей мышцы спины:

1. Приведение руки
   • Агонисты: большая грудная мышца, большая круглая мышца, трёхглавая мышца плеча (длинная головка).
   • Антагонисты: дельтовидная мышца (средняя часть), надостная мышца.
2. Разгибание руки
   • Агонисты: дельтовидная мышца (задняя часть), трёхглавая мышца плеча (длинная головка), большая грудная мышца (грудинная головка).
   • Антагонисты: дельтовидная мышца (передняя часть), двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая мышца, большая грудная мышца (ключичная головка).
3. Внутренняя ротация
   • Агонисты: подлопаточная мышца, дельтовидная мышца (передняя часть), большая грудная мышца, большая круглая мышца.
   • Антагонисты: подостная мышца, малая круглая мышца, дельтовидная мышца (задняя часть).

Движения, в которых участвует широчайшая мышца спины:

1. Разгибание туловища
   • Агонисты: длиннейшая мышца груди, поясничная часть подвздошно-рёберной мышцы, грудная часть подвздошно-рёберной мышцы.
   • Антагонисты: прямая мышца живота.
2. Сгибание туловища
   • Агонисты: прямая мышца живота.
   • Антагонисты: длиннейшая мышца груди, поясничная часть подвздошно-рёберной мышцы, грудная часть подвздошно-рёберной мышцы.
3. Боковой наклон туловища
   • Агонисты: квадратная мышца поясницы, прямая мышца живота.
   • Антагонисты: длиннейшая мышца груди, поясничная часть подвздошно-рёберной мышцы, грудная часть подвздошно-рёберной мышцы.
4. Передний и боковой наклон таза
   • Агонисты: прямая мышца живота.
   • Антагонисты: полусухожильная мышца, полуперепончатая мышца, двуглавая мышца бедра.
5. Опускание лопатки
   • Агонисты: передняя зубчатая мышца (нижние волокна), трапециевидная мышца (нижние волокна), малая грудная мышца.
   • Антагонисты: мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная мышца (верхние волокна).
6. Протракция лопатки.
7. Глубокий вдох и резкий выдох.

Функциональная активность

Широчайшая мышца активно работает при лазании по вертикальным поверхностям. Совместно с большой грудной мышцей она позволяет подтягивать торс к рукам во время этого процесса. Работа этой мышцы важна во время гребли, плавания (особенно при движении рук к поверхности воды) и упражнении «дровосек». Она также активно участвует в резком выдохе, поскольку соединяется с рёбрами. При кашле или чихании возникает ощущение вынужденного движения широчайшей мышцы внутрь тела, это необходимо для сдавливания грудной клетки и живота.

Широчайшая мышца помогает держать лопатку неподвижно относительно грудной клетки во время движения верхних конечностей. Это возможно благодаря соединению мышцы с нижним углом лопатки.

В ходе такой активности, как, например, ходьба на костылях, когда во время остановки плечо неподвижно, широчайшая мышца позволяет перемешать торс вперёд относительно рук. Одновременно с этим происходит и перемещение таза. То обстоятельство, что широчайшая мышца соединена с тазом, позволяют двигать торсом и тазом людям, страдающим от паралича нижней части тела. Вследствие этого пациенты, носящие ортопедические аппараты и использующие костыли, могут сохранять способность к передвижению, перемещая бёдра с помощью сокращений широчайшей мышцы при фиксированном положении рук.

Обследование

Латеральная часть широчайшей мышцы формирует тыльную границу подмышечной впадины. При аддукции руки с усилием происходит её сокращение. Широчайшая мышца прикрепляется кпереди от бугристости плечевой кости. Для улучшения визуализации широчайшей мышцы относительно торса можно попросить пациента согнуть руку приблизительно на 90 градусов и удерживать в таком положении против прилагаемого снизу давления. Врачи могут проводить пальпацию на предмет мышечных сокращений, зажав заднюю подмышечную складку между указательным и большим пальцами и попросив пациента покашлять.

Реабилитация

Широчайшая мышца спины связана более чем с одним суставом, поэтому её классифицируют как глобальный мышечный мобилизатор. Глобальные мобилизаторы могут терять растяжимость при малой их тренированности или из-за долгого нахождения охватываемых ими суставов в неизменном положении, например, при плохой осанке. Сокращаясь, широчайшая мышца создаёт крутящий момент и силу, необходимые для совершения определённого движения (экстензия, аддукция и медиальное вращение плечевого сустава). Как было сказано ранее, широчайшая мышца является глобальным мобилизатором и имеет присущие глобальным мобилизаторам структурные характеристики, следовательно, она имеет предрасположенность к укорачиванию без тренировки, что вызывает боли в плече. Кроме того, мышца будет подвергаться атрофии в присутствии боли или в течение длительного сохранения плохой осанки/неудобного положения. Как результат, подвижность плече-лопаточного сустава и возможность латерального вращения будут ограничены.

Растяжка широчайшей мышцы спины

Растяжка широчайшей мышцы выполняется стоя с поднятыми над головой руками. Осторожно наклоняйтесь в сторону, пока не почувствуете лёгкое или умеренное растяжение в верхней части спины и плече. Задержитесь на 5 секунд и вернитесь в исходное положение. При отсутствии болевых ощущений повторите упражнение 10 раз. Затем выполните наклоны в другую сторону.

---

Источник: Physiopedia — Latissimus Dorsi Muscle.

Миф о стабильности кора | FPA

Кор — группа мышц, которая поддерживает положение корпуса. В нее входят мышцы тазового дна, поперечные мышцы живота, многораздельные мышцы (глубокие мышцы спины), внутренняя и наружная косые мышцы живота, прямая мышцы живота, мышцы, выпрямляющая позвоночник, особенно длиннейшие мышцы, и диафрагма. Менее значимы широчайшие мышцы спины, большие ягодичные и трапециевидные мышцы.

Менее значимы широчайшие мышцы спины, большие ягодичные и трапециевидные мышцы. Если этот мускульный доспех крепок, он надежно защищает спину от повреждений. Напротив, слабость и рассогласованное действие мышц приводят к травмам и болям в спине. Чтобы избавиться от боли, стабилизируйте кор. Чтобы избежать травмы, постоянно укрепляйте кор и контролируйте работу его мышц. Особенного внимания требуют поперечные мышцы живота (transversus abdominis — TrA).

Эта точка зрения стала популярной в конце 1990-х годов и породила целую индустрию: тренажеры и системы упражнений для увеличения стабильности кора. Система базируется на следующих принципах:

• некоторые мышцы более важны для стабилизации спины, чем другие, в особенности поперечные мышцы живота
• слабые брюшные мышцы приводят к болям в спине
• укрепление брюшных мышц или мышц туловища смягчает боли в спине
• существует уникальная группа мышц корпуса, работающая независимо от остальных мышц туловища
• боль в спине можно уменьшить, улучшив согласованность мышц корпуса
• есть связь между укреплением мышц и болями в спине.

Однако не все специалисты разделяют эту точку зрения. В 2010 году мануальный терапевт и остеопат, врач с 30-летним стажем Эяль Ледерман (Eyal Lederman) опубликовал статью «Миф о стабильности кора». Она до сих пор не потеряла актуальности.

Роль поперечных мышц живота сильно преувеличена

Слабая спина — слабый позвоночник. Модель стабильности кора предполагает, что для укрепления спины прежде всего необходимо тренировать мышцы живота. Однако д-р Ледерман отмечает, что эти рекомендации противоречат хорошо известным фактам.

Первый пример — беременные женщины. На поздних сроках беременности мышцы брюшной стенки растягиваются и, следовательно, ослабевают настолько, что не в состоянии поддерживать положение таза. Многие дамы даже не в состоянии приседать. У некоторых болит спина. Однако боли в спине не коррелируют со слабостью брюшных мышц. Подтверждением служит исследование, которое провели специалисты Медицинского центра Нью-Йорка. В нем участвовали 164 беременных и столько же не беременных женщин. Десятая часть беременных участниц жаловалась на боль в пояснице, настолько сильную, что она мешала их повседневной деятельности, при этом 16.6% не могли присесть ни разу. Небеременные женщины спокойно приседали, при этом на боль в пояснице жаловались 49%. Таким образом, исследование не выявило связи между неспособностью приседать и болями в спине. В другом исследовании голландские физиотерапевты работали с 869 женщинами, которые на 10-й день после родов жаловались на боли в пояснице. Однако через несколько дней большая часть исцелилась, и спустя три недели после родов боли беспокоили только 126 женщин. В это время их мышцы еще не могли вернуть былую силу (на восстановление требуется от 4 до 8 недель). Следовательно, сила брюшной мускулатуры на боли в спине не влияет.

При ожирении и лишнем весе брюшные мышцы также растянуты и ослаблены, особенно TrA, поэтому, согласно модели стабильности кора, ожирение должно сопровождаться болями в спине. Однако анализ 65 исследований, опубликованных в 1965-1997 годах, не позволяет говорить о зависимости болей от избыточного веса. Если ожирение и представляет собой фактор риска, то слабый.

Еще один аргумент — мышцы живота, поврежденные при хирургических операциях. Для восстановительной пластики после удаления молочной железы задействуют прямые мышцы живота. При этом сила брюшных мышц снижается примерно на 46%, и большинство пациенток жаловались на эту слабость. Однако на повседневную деятельность эта слабость, как правило, не влияла, и в течение 5 — 7,5 лет после операции медики не наблюдали связи между ослаблением брюшных мышц (часто с одной стороны) и возникновением болей в пояснице. При удалении паховой грыжи страдают поперечные мышцы живота. К сожалению, никто не исследовал влияние этой операции на боли в спине. Однако медики не заметили связи между этими операциями и поясничными болями.

И, наконец, Ледерман ссылается на случаи, когда прямые мышцы живота развиты неправильно: отсутствовали или сливались с внутренней косой мышцей. Такие феномены описаны, но никто не выяснял, как эти люди поддерживают равновесие и страдают ли от болей в спине. А интересно было бы выяснить.

Итак, ослабление брюшной мускулатуры, в том числе во время беременности и после родов, при ожирении и в результате хирургических операций, не вызывает поясничных болей. Несмотря на эти данные, для лечения болей в пояснице часто рекомендуют упражнения, укрепляющие брюшной пресс.

Проблемы тайминга

Чтобы не повредить позвоночник при резких движениях, нужно сохранять стабильность кора. Сторонники этой концепции полагают, что важнейшую роль в поддержании стабильности играет тайминг — последовательность действия мышц, причем активность мышц кора при любых сложных движениях начинается с сокращения TrA. У людей с поясничными болями при энергичном движении конечностями TrA активируется несколько позже, чем у здоровых людей. Специалисты заключили, что запаздывание мышцы вызвано ее слабостью и дисфункцией. Поскольку TrA соединяется с поясничной фасцией, ее ослабление или потеря контроля над этой мышцей вызывают проблемы со спиной.

На это д-р Ледерман возражает, что мышцы четко отделены друг от друга только в анатомическом атласе. На самом деле они соединены с другими мышцами и физически, и функционально, и действуют сообща. Если у здорового человека какая-то мышца в этой группе начинает работу первой, это не означает, что она главная. Если одна из мышц недостаточно сильна, ее слабость могут компенсировать остальные мышцы группы.

Тем не менее, от людей требуют, чтобы они тренировали свою якобы ослабленную TrA. На самом деле, это невозможно, потому что различия во времени активации мышц у здорового человека и пациента с больным плечом составляет всего около 20 мс, человек не может сознательно контролировать такую разницу.

Для укрепления TrA людей заставляют делать упражнения в положении лежа или стоя на четвереньках. Такие упражнения не позволят изменить тайминг, потому что они выполняются медленно, в положении лежа или на четвереньках. Нет гарантии, что мышца живота, приученная поддерживать спину лежащего человека, справится с этой задачей, когда человек стоит. По мнению Ледермана, условия тренировки должны полностью соответствовать условиям задачи, которую этим мышцам предстоит выполнять в реальности, иначе тренировки могут неэффективны.

Чтобы решить проблему тайминга, сторонники стабильности кора предлагают постоянно напрягать TrA — тогда она всегда готова к действию. Однако такой постоянный контроль означает отказ от естественной мышечной активности: при поднятии тяжестей совместно работают сгибатели и разгибатели туловища. Это подсознательное и очень сложное действие (рис. 1). Оно требует учета длительности, силы, длины мышц и скорости их сокращения. Более того, мышечная активность постоянно изменяется в процессе движения. Даже во время простого поворота туловища активность TrA неодинакова. Постоянное напряжение TrA препятствует нормальной работе мышц. Более того, она напоминает поведение человека, получившего травму, потому что при повреждении сжимаются все мышцы, окружающие больное место.

Рисунок 1. Контроль движения учитывает многие взаимосвязанные факторы: силу, скорость, выносливость, координацию работы мышц, баланс между двигательной активностью и расслаблением. Изменяя один компонент движения, мы изменяем и все.

Нет доказательств, что постоянное напряжение поперечных мышц живота улучшит ситуацию и действительно поможет при поясничных болях, а не нарушит рефлекторные защитные реакции.

Большая сила не нужна

Обычно боль в спине и профилактику травм связывают с ослаблением мышечной силы кора. Следовательно, для борьбы с болью мускулатуру необходимо усилить. Однако для поддержания позвоночника большая сила оказывается не нужна (рис. 2). Стабилизация позвоночника достигается не мышечной мощью, а совместной сбалансированной работой сгибателей и разгибателей корпуса. При ходьбе и стоянии активность мышц туловища минимальна. Когда человек стоит, его глубокие мышцы спины, поясничные мышцы и квадратные мышцы поясницы не активны. Во время ходьбы активность прямой мышцы живота составляет 2% максимального произвольного сокращения (МПС), а активность наружных косых мышц — 5 %. При активной стабилизации корпуса в положении стоя совместная активность сгибателей и разгибателей менее 1% МПС, а при дополнительной нагрузке 32 кг возрастает до 3%. При травмах спины мышечная нагрузка возрастает примерно на 2.5% МПС. При подъеме веса 15 кг общая нагрузка мышц корпуса увеличивается всего на 1,5%.

Рисунок 2. Активность мышц кора поддерживается на оптимальном низком уровне. Ее усиление приведет к сжатию позвоночных дисков и расходу лишней энергии. При этом мышечный каркас становится более жестким, в то время как при движении предпочтительнее гибкость.

Это означает, во-первых, что упражнения, рекомендуемые для стабилизации кора, не обеспечивают нагрузки, необходимой для того, чтобы сила и выносливость брюшных мышц существенно возросла. Во-вторых, в усиленной силовой тренировке мышц корпуса нет необходимости, она лишь увеличит нагрузку на позвонки и снизит экономичность движений — дополнительное напряжение мускулов требует энергии.

Есть исследования, согласно которым боли в спине сопровождаются ослаблением мышц живота. Однако нет доказательств, что их усиление поможет справиться с болью. Дело скорее в том, что физические упражнения улучшают нейральную активацию поясничных мышц, повышают мотивацию пациента и его устойчивость к боли.

Пока никто не доказал, что ослабление мускулатуры кора или снижение ее выносливости приводят к развитию поясничных болей. Есть примеры того, что у пациентов с хроническими поясничными болями и здоровых людей активность брюшных мышц одинакова. Такие исследования, проводили, в частности, на игроках в гольф высокого класса, а эти люди заботятся о стабильности кора.

Можно ли тренировать отдельно взятую мышцу?

Многие специалисты, выделяя мышцы кора в особую группу, считают поперечные мышцы живота главнейшими из главных. Однако TrA сложно отделить от мускулатуры кора, а кор — от мышц всего тела. Укрепляя кор, нельзя утверждать наверняка, какие именно мышцы мы тренируем. Даже двигательные нейроны отдельных мышц не образуют особых анатомических групп в спинном мозге, а расположены вперемежку. В каждом движении участвует группа мышц, которые функционально связаны. Если постукивать по сухожилию прямой мышцы живота с одной стороны, то возбуждается и симметричная мышца, а также внутренние и наружные косые мышцы живота с обеих сторон тела.

Из-за этой связанности мышц при тренировках кора возникают две проблемы. Во-первых, маловероятно, что при травмах повреждена единственная мышца. Травма — явление комплексное, обычно ее причиной служит повреждение группы мышц. Кроме того, поскольку мышцы функционально связаны, невозможно тренировать лишь одну из группы мышц. Укрепляя TrA, пациент на самом деле прорабатывает большую группу брюшных мышц.

Проблемы тренировки

Тренировка стабильности кора нарушает три важных принципа. Первый из них — принцип специфичности. Условия тренировки имеют решающее значение, они должны быть адекватны поставленным задачам. Мы научаемся тому, чему учимся. Любимый пример д-ра Ледермана — пианист. Им нельзя стать, обучаясь игре на банджо или поднимая вес пальцами. Чтобы стать хорошим пианистом, нужно учиться играть на фортепиано.

Если человек, добиваясь стабильности кора, прорабатывает мышцы живота, лежа на спине (а ему часто советуют именно такой комплекс упражнений), нет гарантии, что он сможет контролировать их работу стоя, во время бега или поднимая тяжести. Такой контроль достигается другими упражнениями (рис. 3). 

Рисунок 3. Условия тренировки должны соответствовать предстоящим задачам. Надо учиться делать именно те движения, которые потребуется выполнять, причем в соответствующей позе.

В качестве примера Ледерман ссылается на исследование, в котором бегуны выполняли упражнения со швейцарским мячом. Хотя они укрепили мышцы, необходимые для сидения на большом резиновом надувном шаре, их результаты в беге это не улучшило. Универсальных упражнений для стабильности кора нет, комплекс должен зависеть от конкретного вида физической активности, которой человек занят. Ледерман советует посвятить тренировки той самой активности и не думать о мышцах кора — они сами укрепятся должным образом.

Вторая проблема заключается в том, что человек, какие бы упражнения он не выполнял, концентрируется на работе мышц кора, а не на внешней цели. Этот совет относится даже к повседневной жизни: человеку, бегущему за автобусом или стоящему у кухонной плиты, рекомендуют постоянно думать о работе своей TrA. Вопрос в том, как долго он сможет удерживать эту мысль.

Вообще совет постоянно контролировать работу кора не подходит даже спортсменам. Когда человек отрабатывает какое-либо движение, новичкам лучше сосредоточиться на его технике (внутренний фокус), более опытному атлету — на его цели (внешний фокус). Внешний фокус повышает результативность. Теннисисту или футболисту, когда он бьет по мячу, лучше думать о том, куда он хочет попасть. Если он сосредоточится на технике движения или работе своих брюшных мышц, результат удара его может не удовлетворить, даже при безупречной технике исполнения. Постоянное сосредоточение на работе TrA только помешает атлету освоить движение. Оно даже позу контролировать мешает.

А как обстоят дела с пациентами, которые жалуются на боли в спине и приходят в спортзал для реабилитации? Допустим, во время занятий физкультурой им нужно поднять вес с пола, сидя на корточках. Пациенту можно показать, как правильно сгибать колени (внутренний фокус), и посоветовать держать вес ближе к телу между коленями (внешний фокус). Второй вариант предусматривает точные, «помышечные» инструкции: сосредоточиться на совместном напряжении подколенных сухожилий и квардицепсов, мягко расслабить ягодичные мышцы, позволить вытянуться икроножным мышцам и т.д. Такая постоянная внутренняя фокусировка чрезвычайно осложняет выполнение простой, в общем-то, задачи. А эти инструкции подобны требованию всегда следить за остабильностью кора.

Третья проблема — экономичность движений.

Постоянное напряжение мышц живота и спины приводит к дополнительному расходу энергии. В повседневной деятельности такие затраты утомительны, а при занятиях спортом снижают результативность. Известно, что у людей, которые осваивают новое движение, часто одновременно напряжены сгибатели и разгибатели конечности. Такая ситуация сохраняется, пока они не научатся правильно выполнять упражнение. А коконтракция требует много энергии. Такие же энергетические потери неизбежны, если постоянно напрягать мышцы кора. Чтобы усовершенствовать движения, механическую работу следует ограничить необходимой, а эффективность ее приблизить к минимальной.

Поможет ли стабильность кора избежать травмы?

Клинические исследования не позволяют надеяться, что стабильность кора предотвратит травмы. В одном из них 402 испытуемых выполняли упражнения для спины или спины и брюшных мышц. В течение года участники обеих групп время от времени испытывали боли в спине, достоверных различий между группами не было. При этом для эксперимента отбирали испытуемых со слабым брюшным прессом, но без болей в пояснице! Такая выборка не позволяет судить о влиянии стабильности кора на возникновение боли. В другом исследовании изучали влияние усиления кора на боли в пояснице у 257 студентов-спортсменов и никакого влияния не обнаружили.

Ледерман упоминает семь исследований, посвященных возможности вылечить боли в спине, тренируя брюшные мышцы. На первый взгляд, эти тренировки результативны, однако нет работ, которые доказывают, что сильные мышцы кора ослабляют боль и стабилизируют позвоночник эффективнее, чем другие физические нагрузки: ходьба, плавание или физиотерапия. В этих исследованиях маленькие выборки, не хватает фактических данных и отсутствует контроль. Интересно сравнение стабилизации кора и других физических упражнений, ходьбы или плаванья, отжиманий или мануальной терапии. Оказалось, что эти виды активности помогают при болях в спине с одинаковой эффективностью. Поэтому изнурять пациентов комплексом для стабильности кора не обязательно, его вполне можно заменить более приятными для человека упражнениями.

Стабильность кора и происхождение болей в спине

За последние десятилетия наше представление о болях в спине изменилось. Немалую роль в их возникновении играют психологические и психосоциальные факторы. От психосоциальных проблем стабилизация кора, конечно, не избавит.

Если оставить в стороне психологию, спина болит по двум причинам: люди систематически ее перегружают или становятся жертвами травмы \ несчастного случая.

У людей, которые изгибают корпус, поднимая тяжести, или изнуряют себя повторяющимися движениями (гребцы, например), позвоночник испытывает большие нагрузки. При изгибах спины и поднятии тяжестей увеличивается активность мышц живота, что усиливает сжатие позвоночника, причем это напряжение может стать критическим и повредить позвонки.

У человека, страдающего от болей в пояснице, поднятие тяжестей сопряжено с коконтракцией мышц торса и дополнительной нагрузкой на позвоночник. В такой ситуации даже небольшое добавочное напряжение мышц кора или брюшных мышц только усилит сжатие позвонков.

Стабильность кора в данном случае не поможет, как не уменьшит она и вероятность стать жертвой несчастного случая. Травмы происходят за доли секунды, и нервная система просто не успевает мобилизовать и напрячь все необходимые для защиты мышцы, особенно если человек устал или перетренирован, а травмы часто происходят именно в такой ситуации.

Стабильность кора может навредить

Постоянное напряжение мышц кора может создавать дополнительную нагрузку на поясничный отдел позвоночника и вызывать боль в спине. При хронических болях у пациентов при движении усиливается коконтракция, что приводит к дальнейшему сжатию межпозвоночных дисков.

Разные методы укрепления мышц живота по-разному влияют на устойчивость позвоночника. Втягивание мышц живота оказалось неэффективным. Напряжение этих мышц усиливает стабильность позвоночника, но при этом увеличивает сжатие позвонков. Самой эффективной оказалась естественная работа мышц корпуса.

У пациентов с болями в спине напряжение мышц живота повышает внутрибрюшинное давление, что может повредить связки в тазовой области.

Мышцы корпуса лучше расслабить, чем постоянно напрягать. Люди, поднимающие тяжести, из-за необходимости думать о коре часто испытывают психологический стресс. Стресс усиливает сокращение мышц, увеличивает давление на позвонки и делает движения менее гибкими.

Пациенты, страдающие от хронических болей в спине, часто преувеличивают свои неприятные ощущения. Чрезмерные заботы о стабильности кора заставляют человека постоянно думать о боли в спине, что только усугубляет проблему. Ледерман старается отвлечь внимание своих пациентов от большой спины и мышц живота и не одобряет усиленного укрепления спины. Такое поведение ослабит психологическое напряжение и смягчит боль.

И, наконец, заботы о стабильности кора отвлекают человека от тех проблем, на которые действительно надо обратить внимание при болях. Чрезмерное увлечение стабильностью кора может перевести проблему в разряд хронических.

Заключение

Постоянное напряжение мышц кора не предохраняет от болей в спине и не позволяет их ослабить, зато может создавать дополнительную нагрузку на позвоночник, ведущую к болям и травмам. С другой стороны, слабость или дисфункция мышц живота болей не вызывает. Заботы о стабильности кора лишь отвлекают внимание терапевта от настоящих проблем пациента и задерживают его выздоровление.

Ледерман отмечает, что многие из затронутых им проблем были хорошо известны до того, как стабильность кора приобрела такую популярность. Несмотря на десятилетие активных исследований в этой области, так и не удалось узнать, какой вклад стабильность кора внесла в лечение пациентов, страдающих болями в спине. Удивительно, что исследователи и пропагандисты метода игнорировали это обстоятельство.

К счастью, есть специалисты, разделяющие скептицизм д-ра Ледермана. Однако, учитывая запросы публики, тренеры не отказывают людям, желающим укрепить кор, а предлагают им комплекс упражнений, подходящих для решения индивидуальных проблем клиента.

Качаем пресс правильно – Москва 24, 25.06.2018

Фото: depositphotos/aallm

Незнание законов не освобождает от ответственности – говорят юристы. А незнание анатомии приводит к травмам и разочарованию тех, кто активно тренируется, но не видит долгожданного результата. Обозреватель портала Москва 24, фитнес-эксперт и телеведущий Эдуард Каневский рассказал, почему большинство посетителей фитнес-клубов, которые тренируют мышцы живота, в результате не только не видят вожделенные кубики, но и часто получают травму спины.

Ученье – свет, а неученье – травма, перефразируем так известное выражение. Когда человек хочет научиться готовить, он открывает «Книгу о вкусной и здоровой пище» и, внимательно соблюдая все рекомендации, начинает готовить то или иное блюдо. Когда у человека что-то болит, он идет к врачу, а не занимается самолечением. Но как только речь заходит о тренировках, потенциальный посетитель фитнес-клуба просто идет в зал и начинает что-то делать, опираясь на свои «как бы знания», полученные еще в школе или посредством Интернета. А теперь просто задумайтесь: у человека 220 костей и 600 мышц, сколько из них вы помните?

Понятно, что для качественной и безопасной тренировки знать все мышцы и кости не обязательно. Но просто необходимо понимать, как, в какой плоскости, с каким темпом нужно прорабатывать ту или иную мышцу или мышечную группу. Поэтому в этом обзоре я сделаю акцент на тренировке мышц брюшного пресса как области, которой уделяет внимание абсолютно каждый посетитель фитнес-клубов.

Когда мы слышим слово «пресс», то сразу думаем о животе. Действительно, пресс – это наш живот, а точнее, как многие думают, прямая мышца живота. Именно она при хорошей проработке и правильном питании должна быть в виде кубиков. Но давайте все-таки действительно разберемся, а что же такое на самом деле брюшной пресс?

Брюшной пресс — это целый комплекс мышц, ограничивающий брюшную полость, он включает в себя прямую и поперечные мышцы живота, внутренние и наружные косые мышцы живота, со стороны спины – квадратные мышцы поясницы, а также диафрагму и мышцы тазового дна. Это некая капсула, которая окружает органы брюшной полости. Из всех вышеупомянутых нас, в первую очередь, интересуют прямая и косые мышцы живота. Те самые, которые визуально и делают наш живот красивым.

Фото: depositphotos/chesterf

А теперь давайте разберем основные ошибки и заблуждения при тренировке данных мышц:

1. Все мы в школе выполняли такое движение: ложились на пол, одноклассник держал нам ноги, а мы поднимались всем корпусом до коленей и быстро возвращались назад. С возрастом абсолютно любой человек, особенно если у него с годами появился большой живот, при попытке сделать такое упражнение почувствует боли в спине. Да-да, именно в спине! Почему? Все просто.

Прямая мышца живота, которая крепится к ребрам сверху и к костям таза снизу, выполняет очень короткую, динамическую функцию. Она тянет при сокращении либо ребра в сторону таза, либо таз в сторону ребер. Сложно? Давайте попробуем это почувствовать.

Ложитесь на пол, опустите ладони на живот, а теперь медленно округлите спину так, чтобы поясница осталась на полу. Когда вы сделаете это движение, то почувствуете пальцами, как живот полностью сократился. И если вы продолжите отрывать спину от пола, ваши ребра не сдавят живот сильнее, подъем корпуса будет происходить за счет так называемых сгибателей спины.

А зачем нам тренировать мышцы спины, если нам нужен живот? Более того, у тех людей, которые много лет не тренировались или имеют лишний вес, именно подъемы корпуса вызывают серьезные проблемы со спиной, о чем я говорил ранее.

2. Многие посетители фитнес-клубов, особенно в борьбе с «жирными» боками, начинают как бы качать косые мышцы живота, выполняя разного рода повороты или наклоны корпуса в стороны. Часто они используют специальные тренажеры или дополнительное отягощение, чтобы усилить эффект.

Фото: depositphotos/Vadymvdrobot

Но, во-первых, такая нагрузка потенциально травмоопасна для позвоночника. Сильную перегрузку получает небольшой отдел позвоночного столба, что может спровоцировать межпозвонковую протрузию или грыжу. Во-вторых, если интенсивно тренировать косые мышцы живота, то они начинают увеличиваться в размерах, как и любые другие мышцы, что может визуально сильно испортить красивую «осиную» талию у девушек.

3. Но самая распространенная ошибка – вера многих посетителей в то, что регулярная упорная тренировка мышц живота поможет согнать слои «прилипшего» жира с данной области и позволит наконец-то увидеть вожделенные кубики. Здесь работает правило, которое сейчас разочарует большинство читателей: жир локально не горит.

Другими словами: если у вас на животе, бедрах или ягодицах появились излишки жира, то сколько бы подходов, повторений или упражнений на них вы ни выполняли, без соблюдения качественной диеты и регулярного проведения дополнительных аэробных (кардио) тренировок, вы не похудеете. Снижение жировой массы тела – это глобальный процесс, требующий комплексного воздействия, терпения и усидчивости.

Более подробно о том, как тренироваться, чтобы действительно худеть, я расскажу в своем следующем обзоре.

Коррекция осанки, с чего начать (на примере кругло-вогнутой спины)

«Центром  мирозданья» в прямом и переносном смысле является наш таз. От правильного расположения таза в итоге будет зависеть здоровье нашего позвоночника. Повлиять на изменение угла наклона таза  может много причин: длительное  хождение на каблуках, период  беременности у женщин и уход за маленьким ребенком, специфика работы, гиподинамия, увеличение массы тела, и у мужчин и у женщин, хронические боли в спине или травмы.

Рассмотрим конкретный пример. Девушка, 32 года, мама двоих детей (5 и 2 года). В детстве и юности профессионально занималась теннисом. Жалобы только на сутулость.

Персональный тренинг начинается с оценки осанки занимающегося.
 У многих людей  нет привычки контролировать осанку, тем не менее, в течение нескольких секунд, можно добиться следующего результата.
Рекомендации:
1.       Сведите лопатки, но не максимально!

2.       Немного приподнимите грудную клетку!

3.       Подтяните низ живота, избегая сильного напряжения прямой мышцы живота (Вы должны научиться включать поперечную мышцу живота, являющуюся естественным корсетом, практически не подключая прямую мышцу живота, т. как одна из функций прямой мышцы живота – опускать ребра)

Наша модель не в состоянии длительно удерживать правильную осанку.  Можно ли ей заниматься по стандартной программе?

Для ответа на этот вопрос проведем небольшой биомеханический анализ осанки.

Тип осанки – кругло-вогнутая спина (угол таза увеличен, усилены грудной и крестцово-копчиковый кифозы, усилены шейный и поясничный лордозы).
Несмотря на то, что данный тип нарушения осанки очень распространен, корректировать его нужно осторожно.
Необходимо укрепить верх спины, мышцы задней поверхности бедра, ягодичную мышцу и не затронуть поясницу! Необходимо воздействовать на мышцы брюшного пресса, но ни в коем случае не задействовать грудные мышцы, особенно малую грудную, а также сгибатели бедра (подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра)!
При таком типе осанки мышцы сгибатели бедра (подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра) находятся в укороченном состоянии. Мышцы задней поверхности бедра (полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышца бедра), большая ягодичная мышца – удлинены и не в состоянии противодействовать сгибателям бедра. Следствием данного дисбаланса является увеличенный наклон таза, который приводит к усилению поясничного лордоза.
Добавлю, что в результате этого наклона, чтобы не падать вперед, у человека развивается компенсаторная реакция, приводящая к усилению грудного кифоза. Появляется гипертонус в поясничном отделе позвоночника, сопровождающийся гипотонусом мышц брюшного пресса.
Информация к размышлению: к мышцам брюшного пресса относятся: диафрагма, мышцы тазового дна, квадратная мышца поясницы и три слоя мышц живота – поперечная, внутренняя, косая, наружная косая и прямая мышца живота.
Усиление грудного кифоза сопровождается развитием еще одной компенсаторной реакции. Лопатки «заваливаются» вперед и вниз вследствие укорочения (гипертонус) малой грудной мышцы.
Информация к размышлению: Малая грудная мышца относится к дыхательным мышцам и ее основная функция поднимать ребра на вдохе, но только при условии, что лопатка зафиксирована мышцами спины. Если фиксация отсутствует — тянет лопатку вперед и вниз. Малая грудная мышца, несмотря на малый размер, чрезвычайно сильна, и, весьма охотно укорачивается! Как правило, мышцы, являющиеся ее антагонистами (ромбовидная, средняя часть трапециевидной мышцы и мышцы разгибатели грудного отдела) не в состоянии противостоять этой тяге.
«Диагноз»
На начальном этапе коррекции не рекомендуется выполнять целый ряд часто используемых упражнений. Не вдаваясь в биомеханические, анатомические параметры выполнения данных упражнений, все они могут усилить проблему!
1. отжимания от пола,
2. отжимания от брусьев,
3. гиперэкстензия,
4. любые упражнения связанные со сгибанием бедра («подъемы» ног),
5. разгибание ног в коленном суставе сидя (в тренажере)
6. классическая становая тяга,
7. тяга сверху, подтягивания…

Ни одна…. ни одна стандартная программа не подойдет всем подряд. Все очень индивидуально и программа создается под конкретного человека с учетом его заболеваний и анатомо-физиологических особенностей.  Неоправданное выполнение большинства стандартных упражнений, к сожалению, могут еще больше усугубить существующие проблемы с осанкой.

Коррекция:
Мы должны придерживаться определенного алгоритма действий:
1. Начинаем с области таза. Пока отсутствует оптимальный наклон таза, все усилия, связанные с коррекцией практически бесполезны.
2. Сначала убираем гипертонус, затем «по горячим следам» (в течение нескольких секунд) приступаем к укреплению мышц, выполняющих противоположную функцию (антагонисты).
Область таза: растягиваем мышцы сгибатели бедра (подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра) и затем в течение нескольких секунд мы должны приступить к укреплению мышц задней поверхности бедра (полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышца бедра). Таким образом, мы создаем баланс и уменьшаем наклон таза. Следствием данной работы будет уменьшение поясничного лордоза.
Поясничный отдел: выполняем растягивающие упражнения для мышц разгибателей поясничного отдела и затем «по горячим следам» мы приступаем к укреплению мышц брюшного пресса (без сгибания бедра!!!)
Грудной отдел: растянув малую грудную мышцу, приступаем к укреплению мышц, приводящих лопатку (фронтальная тяга, тяга в наклоне с обязательной опорой на грудную клетку).

на основе материалов лекции » Коррекция осанки» Дмитрия Желдакова

Диастаз прямой кишки — Physiopedia

Оригинальный редактор — Марианна Райан

Ведущие участники – Николь Хиллз , Люсинда Хэмптон , Администратор , Виктория Геропулос , Риган Хейли , Рэйчел Лоу , Лаура Ритчи ,09 Мариан , Ким Джексон , Мишель Уолш , WikiSysop , Тарина ван дер Стокт , Видья Ачарья и Клэр Нотт

Диастаз прямых мышц живота (диастаз прямых мышц живота) или разделение прямых мышц живота — это растяжение белой прямой мышцы живота с аномальным расширением промежутка между двумя медиальными сторонами прямой мышцы живота (увеличенное расстояние между прямыми мышцами).

Степень расширения, необходимая для постановки диагноза, является спорной: степень выпячивания брюшной полости (а не степень расширения) часто определяет, является ли это патологическим. Тем не менее,> 15-25 мм обычно считается ненормальным в зависимости от пола, паритета и, в случае послеродового периода, времени после рождения. Кроме того, нормальная ширина варьируется в зависимости от уровня, на котором измеряется белая линия (более узкая у мечевидного отростка и снизу приближается к лобковому симфизу, а наибольшая — на уровне пупка). ^[1]

Диастаз прямых мышц живота встречается в основном у новорожденных (см. Изображение 2) и беременных женщин, хотя он также может возникать у мужчин и женщин в послеродовом периоде. ^[1]

Чрезмерное внутрибрюшное давление вызывает диастаз прямых мышц живота. Во время беременности мышцы живота и соединительные ткани растягиваются из расширяющейся матки. Им помогают гормоны беременности релаксин и эстроген. Давление во время родов также может привести к диастазу прямых мышц живота. Ожидается некоторое разделение живота во время и после беременности.

Раньше факторами риска считались индекс массы тела (ИМТ), прибавка в весе во время беременности, вес ребенка и возраст матери. Но исследование 2015 года не обнаружило связи между этими факторами и беременными женщинами, которые более или менее подвержены этому заболеванию.

Новорожденные дети иногда рождаются с диастазом прямых мышц живота, особенно если они недоношенные. Это потому, что их мышцы живота не полностью развиты и не связаны. Состояние обычно со временем исправляется ^[2] .

1. новорожденный

• Прямая мышца живота развита не полностью и может не срастаться по средней линии
• чаще встречается у недоношенных и чернокожих новорожденных

2. беременные или послеродовые женщины

• Растущая матка растягивает прямую мышцу живота
• диастаз чаще встречается у повторнородящих женщин из-за многократного растяжения. ^[1]

Диастаз прямой мышцы живота и беременность [править | править источник]

Во время беременности белая линия (LA) смягчается из-за гормонов и механического растяжения в результате аккомодации растущего плода. ^[3] Из-за этого будет прогрессивное увеличение ширины белой линии (или IRD) на протяжении всего триместра, с наибольшей частотой встречаемости в третьем триместре. ^[3]

• Недавнее исследование da Mota и его коллег (2015) ^[4] , в котором изучались 84 женщины, впервые беременные, показало, что 100% этих женщин имели ДРА к 35 неделе гестации при использовании диагностического критерия 1,6 см на 2 см. ниже пупка. Распространенность снизилась до 52.4% через 4-6 недель после родов и продолжали снижаться до 39% через 6 месяцев. ^[4]
• Хотя это согласуется с другими исследованиями, которые также обнаружили снижение распространенности через 4 недели ^{[5] [6]} и через 8 недель после родов, ^[3] исследование Coldron et al. (2008) ^[7] обнаружил, что заживление достигло плато через 8 недель после родов, а толщина и ширина IRD и прямых мышц живота не вернулись к контрольным значениям через год.

Считается, что у взрослого есть ДРА, если у него увеличенное межпрямое расстояние (IRD), которое характеризуется заметным и ощутимым разделением между двумя брюшками прямой мышцы живота. ^[8]

• Нет единого мнения относительно размера IRD, считающегося патологическим. Приведены следующие параметры: 10 мм выше пупка, 27 мм у пупочного кольца и 9 мм ниже пупка (младше 45 лет) и 15 мм, 27 мм и 14 мм соответственно (старше 45 лет) вверху. 2 см, а в некоторых более ранних исследованиях — менее точный параметр — выше 2-х пальцев при измерении в положении лежа на сгибе. В клинической практике применяются разные методы измерения IRD. ^[9]

^[10]

Управление физиотерапией [править | править источник]

Наши мышцы живота играют важную роль в контроле осанки, устойчивости туловища и таза, движениях туловища и дыхании. ^[11]

• В исследовании Gilleard and Brown (1996) сообщается, что структурные изменения, которые происходят в мышцах живота во время беременности, могут ограничивать функцию мышц живота, снижая способность брюшного пресса обеспечивать устойчивость таза к сопротивлению во время беременности и до 8%. послеродовые недели. ^[5]
• В поддержку этого исследования Liaw и его коллеги предположили, что размер IRD отрицательно связан с функцией брюшных мышц. ^[12]
• Исследование Hills et al. (2018) показало, что женщины с DRA имеют меньшую способность генерировать вращающий момент туловища и выполнять приседания (что подтверждается отрицательной корреляцией между IRD и способностью генерировать максимальный вращающий момент при вращении туловища, а также результатами тестов сидя. ). ^[13]
• Некоторые исследования показали, что слабые мышцы живота вызывают абдоминальную ^[14] и пояснично-тазовую боль и дисфункцию во время беременности. ^{[15] [16]}

Также была выдвинута гипотеза, что слабые мышцы живота могут привести к неэффективному сокращению мышц тазового дна (МТД). ^[15]

Начало упражнений во время беременности может помочь поддерживать тонус и контролировать брюшную мускулатуру, чтобы уменьшить напряжение белой линии. ^[17]

Ранняя литература предполагает, что функциональная способность брюшной мускулатуры может быть нарушена из-за изменения линии действия мышцы. ^[5] С тех пор Чиарелло и его коллеги (2005) ^[18] обнаружили, что частота и размер ДРА выше у беременных женщин, которые не занимаются спортом, и что, поскольку брюшной пресс играет важную функциональную роль в упражнениях, женщины должны пройти обследование на наличие ДРА. Более свежие данные подтверждают, что укрепление стабильности глубокого ядра 3 раза в неделю в течение 8 недель, в дополнение к фиксации, улучшает разделение между прямыми мышцами и качество жизни, измеряемое по шкале физического функционирования (PF10). ^[19] Упражнения включали диафрагмальное дыхание, сокращение тазового дна, планку, изометрические сокращения живота и традиционные упражнения для брюшного пресса. ^[19] Ли и Ходжес (2016) ^[20] предположили, что сужение IRD может быть неоптимальным и что предварительная активация TrA может увеличить натяжение и уменьшить искажение белой линии, что позволит сила, передаваемая по средней линии. Однако Gluppe и его коллеги (2018) ^[21] обнаружили, что занятия под наблюдением один раз в неделю в течение 16 недель в дополнение к ежедневным домашним тренировкам не снижали распространенность DRA через 6 месяцев после родов.Упражнения были направлены на укрепление тазового дна, а также на расслабление и растяжку, а также укрепление брюшного пресса, спины, рук и бедер. ^[21]

Обучение пациентов [править | править источник]

Важно информировать наших пациентов о диастазе прямых мышц живота во время и после беременности, чтобы управлять ожиданиями пациентов, ограничивать страх и тревогу и лучше всего подготовить наших пациентов к изменениям, которые их тело может испытать во время беременности и родов.Мота и его коллеги (2015) предположили, что 100% женщин будут демонстрировать повышенное IRD в третьем триместре, ^[4] охарактеризовано как DRA. Эта статистика, а также такие термины DRA, как «разрыв» и «разделение», могут вызывать сильный страх и могут усиливать стресс и тревогу у наших пациентов, что может иметь негативные физиологические и психологические последствия как для мамы, так и для ребенка. . ^[22] Таким образом, важно напоминать пациенткам, которые пытаются забеременеть, и тем, кто уже забеременел, что женские тела созданы для роста и расширения, чтобы приспособиться к растущему плоду.Гормональные изменения во время беременности приводят к повышенной дряблости и размягчению соединительной ткани, ^[23] , что приводит к расширению ЛП, чтобы освободить место для ребенка. Этот процесс не только является естественной частью беременности, но и необходим для того, чтобы у ребенка было достаточно места для роста.

В послеродовой фазе пациенты и медперсонал часто сосредотачиваются на лечении DRA, чтобы оптимизировать функцию. Определение DRA описывает патологическое увеличение расстояния между двумя прямыми мышцами живота или увеличение IRD из-за растяжения, истончения и / или расширения LA.Следовательно, уменьшение IRD представляется наиболее очевидной целью реабилитации или стратегии управления, ^[20] , и широко поддерживается клиницистами, основываясь на предположении, что восстановление выравнивания прямых мышц живота путем уменьшения IRD также восстановит функция этих мышц. ^[24] Однако Ли и Ходжес (2016) предполагают, что напряжение ЛП, в отличие от уменьшения ВЗД, может быть более важным для поддержки содержимого брюшной полости и для эффективной передачи силы между противостоящими брюшными мышцами. ^[20] У пациентов с ДРА ЛП деформируется и расслабляется (снижение напряжения) при уменьшении ВСД. Снижение напряжения ЛП может привести к выпуклости или деформации ЛП при предварительной активации TrA до того, как прямые мышцы живота приведут к увеличению IRD, но также и к увеличению напряжения LA. ^[20] Важно информировать пациентов о том, что повышение напряжения ЛП могло быть более эффективным планом лечения и реабилитации, чем закрытие «разрыва» и уменьшение ВНД, поскольку оно «вряд ли будет оптимально поддерживать содержимое брюшной полости (потенциально создавая менее желаемый косметический вид), и может вызывать менее эффективную механическую функцию ». ^[20]

Видео ниже, сделанное канадским физиотерапевтом, использует отличную аналогию для объяснения концепции диастаза прямых мышц живота.

^[25]

ДРА может повлиять на внешний вид косметики из-за разгибания и потери натяжения ЛП, вызывая выпячивание брюшной стенки. ^[26] Эту выпуклость, «шатание» или «изгиб» обычно называют «животиком мумии», и ее можно увидеть, когда женщины переходят из положения лежа в положение сидя, при выполнении упражнений или даже в состоянии покоя.Увеличение IRD положительно связано с ухудшением образа тела у женщин с DRA, и поэтому может быть показано включение оценки образа тела и удовлетворенности телом, а также меры лечения при лечении беременных и послеродовых женщин с DRA. ^[27]

Растет консенсус в отношении того, что DRA не обязательно является состоянием, которое физиотерапевты и пациенты должны предупреждать и лечить, но на самом деле это очень нормальная часть беременности, на которую естественным образом устроено женское тело, чтобы создать пространство для растущий ребенок.Однако есть несколько методов, которые физиотерапевты могут прописать своим беременным и послеродовым пациенткам, чтобы помочь сохранить и оптимизировать силу и функции. Физиотерапевты тазового дна имеют квалификацию для разработки стратегий упражнений и движений, которые необходимы «для обеспечения оптимального физического функционирования во время беременности, ограничения потенциальных функциональных нарушений и подготовки к родам», а также для управления послеродовым восстановлением. ^[28] Кроме того, для физиотерапевтов очень важно обсудить проблемы, ожидания и цели пациента, чтобы создать индивидуальные и целевые планы ведения и лечения.Индивидуальная реабилитация при ДРА и любых послеродовых проблемах является необходимостью, ^[20] и сбор полного и всестороннего субъективного анамнеза и вопросы об ожидаемых результатах и ​​целях могут помочь физиотерапевтам создать индивидуальные планы ведения и реабилитации для каждого пациента.

Обычные послеродовые упражнения [править | править источник]

Упражнения для внутреннего блока: [править | править источник]

Консенсусное исследование, проведенное Дюфуром и его коллегами (2019), подчеркивает необходимость использования упражнений внутреннего блока в пренатальном, раннем послеродовом и позднем послеродовом периодах для лечения ДРА. ^[28] Это согласуется с исследованием Мескиты и его коллег (1999), которые предложили выполнять упражнения внутреннего блока сразу после родов. ^[29] Точно так же более недавнее исследование Табета и Альшехри (2019) пришло к выводу, что программа упражнений на глубокую стабилизацию кора (т.е. диафрагмальное дыхание, сокращение тазового дна, планка и изометрическое сокращение живота) была эффективной при лечении ДРА и улучшении качества упражнений. послеродовая жизнь. ^[19]

Мышцы внутреннего блока, включая поперечные мышцы живота, многораздельные мышцы, диафрагму и мышцы тазового дна, обеспечивают стабилизацию ядра.Приступая к упражнениям с внутренним блоком, следует сначала сделать акцент на достижении контролируемой изоляции каждой мышцы в блоке с последующей контролируемой совместной активацией внутреннего блока. ^[28] Пытаясь достичь контроля над внутренним блоком в пренатальном, раннем послеродовом и позднем послеродовом периодах, важно помнить, что следует избегать упражнений, задействующих поверхностные мышцы живота (то есть приседаний). ^[28] После того, как будет достигнута изоляция внутреннего блока, следует продолжить упражнения, включив в него внешний блок, а также упражнения, которые более функционально основаны. ^[28]

Поперечный живот (TA):

Во-первых, примите положение человека в положении лежа на изгибе спины или лежа на боку с нейтральным положением позвоночника. Оказавшись в правильном положении, попросите пациента пальпировать ТА-мышцу указательным и средним пальцами только медиальнее их передних тазовых костей (или ASIS). ^[30] После этого попросите человека втягивать живот и сокращать мышцу ТА, делая при этом расслабленное дыхание. Следующие подсказки можно использовать для выделения поперечной мышцы живота: «представьте, что вы стягиваете тазовые кости по прямой линии» или «поднесите пупок к позвоночнику». ^[30] Человек должен удерживать сокращение в течение 3-5 секунд на выдохе и расслабить TA на вдохе. ^[30] Человек может выполнять 3 подхода по 10 повторений 3-4 раза в неделю. ^[30] Убедитесь, что нет компенсаторных стратегий, таких как наклон таза назад, депрессия грудной клетки, задержка дыхания или вздутие живота. ^[30]

Multifidus:

Когда человек находится в положении лежа на спине или на боку с нейтральным положением позвоночника, предложите ему представить линию, соединяющую его левую и правую стороны задней части таза. ^[30] Затем попросите человека сжать мультифидус, чтобы попытаться соединить левую и правую половинки вдоль этой линии. ^[30] Человек должен практиковать расслабленное дыхание, обеспечивая задействование мультифидуса во время выдоха. Сокращения следует проводить 3-5 секунд, 3 подхода по 10, 3-4 раза в неделю. ^[30] Не должно наблюдаться наклона таза кпереди, сгибания бедер и движений грудной клетки и поясницы. ^[30]

Мышца тазового дна (PFM):

В положении лежа на спине на изгибе или на боку попросите человека представить, как закрывается уретра, как если бы он пытался остановить отток мочи. ^[30] В качестве альтернативы предложите пациенту представить, что он поднимает задний проход к лобковой кости. ^[30] Как предложила Дайан Ли (2019), альтернативное положение для изоляции PFM — это сесть на небольшой софтбол, поскольку мяч может помочь обеспечить обратную связь с вашим мозгом. ^[30] Человек должен вдыхать, сокращая свои ПФМ, обеспечивая расширение передней, задней и боковых сторон нижней грудной клетки. ^[30] Во время выдоха человек должен расслабить тазовое дно.Сокращения следует проводить 3-5 секунд, 3 подхода по 10, 3-4 раза в неделю. ^[30] При выполнении этого упражнения человек не должен чувствовать напряжения в животе, не должен ощущать напряжения в ягодицах или движения в позвоночнике. ^[30]

Мембрана:

Во время беременности диафрагма смещена вверх прим. 5 см для увеличения размера матки. ^[31] В результате нагрузка на диафрагму увеличивается, и применяются компенсирующие стратегии, такие как усиленное задействование дополнительных мышц. ^[31]

Учитывая изменения диафрагмы во время беременности, рекомендуется, чтобы во время пренатального, раннего и позднего послеродового периодов использовалась модель диафрагмального дыхания без напряжения. ^[28] Это означает, что во время вдоха диафрагма должна опускаться вниз, а боковая реберная грудная клетка должна расширяться наружу. ^[28]

Чтобы облегчить этот режим дыхания, можно выполнять следующие дыхательные упражнения:

1. Диафрагмальное дыхание: Расположите человека в положении лежа на спине, согнув колени.Подушку можно положить под колени для поддержки. Попросите человека положить одну руку себе на грудь, а другую — на вершину (наивысшую точку) живота. Попросите человека дышать рукой короткими неглубокими вдохами. Человек должен чувствовать, как его рука поднимается только к животу, а не к груди. Поощряйте вдох через нос и выдох через рот. В качестве альтернативы, указание человеку «понюхать» руку на животе — это сигнал, который можно использовать для стимулирования диафрагмального дыхания.Человек может практиковать эту технику 5-10 минут за раз, 1-4 раза в день, постепенно повышая свою переносимость. ^[32]
2. Боковое реберное дыхание: Расположите человека в положении лежа на спине, согнув колени. Подушку можно положить под колени для поддержки. Попросите человека положить руки по бокам грудной клетки. Попросите человека сделать глубокий вдох через нос и раскрыть грудную клетку в ладонях. После вдоха попросите человека медленно выдохнуть через рот.Человек может практиковать эту технику 5-10 минут за раз, 1-4 раза в день, постепенно повышая свою переносимость.

На протяжении всего периода послеродового восстановления и лечения ДРА, связанного с беременностью, физиотерапевты должны поощрять модификации деятельности, а также статические и динамические позы, чтобы уменьшить повторяющееся увеличение ВБД. ^[28] Например, перекатывайтесь на одну сторону перед тем, как встать с постели, используя прислоненный горшок, чтобы оптимизировать угол прямой кишки и уменьшить напряжение. ^[35] После того, как достигается изолированная, управляемая активация каждой мышцы внутреннего блока, прогресс может начинаться с совместной активации внутреннего блока, а также более функционально ориентированных упражнений ^[28] , таких как изометрические сокращения и вращательные движения. Кроме того, послеродовые пациенты должны избегать упражнений с высокой отдачей до 9-12 месяцев, ^[36] и должны избегать всех упражнений, в которых невозможно сохранить механизм удержания мочи. ^[28]

Механика тела [править | править источник]

Во время пренатального, родового, раннего и позднего послеродового периодов важно избегать движений, которые вызывают многократное повышение внутрибрюшного давления. ^[28] Эта рекомендация подтверждается результатами Сперстада и его коллег, согласно которым беременные женщины, которые выполняли подъем тяжестей более 20 раз в неделю, подвергались повышенному риску развития ДРА. ^[37]

Обучение осанке и механике тела должно включать такие аспекты, как: подъем / перенос предметов, перекатывание в сторону, чтобы встать при использовании руки для отжимания, напряжение в туалете, поддержание нейтрального положения позвоночника. как в динамической, так и в статической позе и размещении одной ступни выше другой при длительном стоянии. ^{[28] [38]}

Обычно изучаемые техники:

1. Подвижность кровати: Чтобы встать с кровати, человек должен сначала перекатиться на бок, а затем оттолкнуться от края кровати верхним подлокотником. ^[39]
2. Подъем: При подъеме легкого или тяжелого предмета всегда следует применять эффективную механику тела. ^[39] Для этого попросите человека подойти как можно ближе к объекту, который он поднимает. ^[39] Человек должен вдыхать, хватаясь за объект, расширяя свою стойку с согнутыми коленями и нейтральным положением позвоночника. ^[39] Чтобы поднять предмет, человек должен выпрямить колени на выдохе. ^[39] Наконец, человек должен следить за тем, чтобы его позвоночник оставался в нейтральном положении, когда он сгибает колени, чтобы поставить объект на место отдыха. ^[39]

Постуральное осознание [править | править источник]

После беременности некоторые женщины имеют тенденцию стоять с чрезмерным наклоном таза кпереди и с выдвинутым вперед тазом.Чтобы противостоять силе тяжести, их тела, как правило, развивают участки жесткости в верхней поясничной и нижнегрудной областях наряду с ягодичными мышцами. Дайан Ли называет это «сжиманием спины и сжатием ягодиц». Перед началом укрепляющих упражнений могут быть показаны мануальная терапия и расслабляющие упражнения.

Упоры для брюшной полости [править | править источник]

Хотя исследователи предполагают, что внешняя поддержка, такая как перевязка живота, не должна быть рекомендована в качестве основного метода реабилитации для DRA, чтобы избежать зависимости, в определенных случаях ее использование в сочетании с упражнениями может иметь преимущества. ^[28] Например, связывание живота может обеспечить дополнительную поддержку и комфорт, а также может помочь с подсказками и проприоцепцией для женщин в раннем послеродовом периоде и может повысить уверенность пациентов при попытке активировать или сократить мышцы живота. Рандомизированное контрольное исследование, проведенное Cheifetz et al. (2010), предполагает, что абдоминальная поддержка эффективна при лечении дистресса и улучшении впечатлений пациентов после обширной абдоминальной операции, что может быть актуально для пациентов с ДРА, выздоравливающих после кесарева сечения. ^[44]

Некоторые клинические эксперты предположили, что неэластичные связующие повышают вероятность повышения внутрипузырного давления (ВВД) ^[36] или давления мочи в мочевом пузыре. ^[45] Следовательно, важно отметить, что, если будут прописаны или предложены абдоминальные связующие, эластичные связующие с большей вероятностью будут способствовать восстановлению, чем неэластичные связующие. ^[36] Кроме того, эластичные бинты позволяют больше двигаться и с меньшей вероятностью ограничивают дыхание. ^[36]

Если будет использоваться абдоминальная повязка или перевязка, ее следует начать сразу же после родов и носить для поддержки в течение примерно 8 недель или до тех пор, пока у пациента не появится способность создавать напряжение во внутреннем блоке во время активности. . Внешняя поддержка всегда должна использоваться в сочетании с активацией внутреннего блока и упражнениями для восстановления контроля и совместной активации мышц внутреннего блока. Кроме того, повязки для живота всегда должны быть обернуты снизу вверх, чтобы избежать увеличения давления на матку и органы малого таза, которое может вызвать опускание или выпадение органов малого таза.Обертывание живота должно обеспечивать легкое сжатие или мягкое объятие, так как слишком сильное сжатие может увеличить ВБД. ^[36]

1. ↑ ^{1,0 1,1 1,2} Radiopedia Diastasis Recti Доступно по адресу: https://radiopaedia.org/articles/diastasis-recti (дата обращения 4.4.2021)
2. ↑ Healthline DR Доступно по адресу: https://www.healthline.com/health/diastasis-recti#causes (дата обращения: 4.4.2021)
3. ↑ ^{3,0 3,1 3.2} Boissonnault JS, Blaschak MJ. Заболеваемость диастазом прямых мышц живота в детородном году. Физиотерапия. 1 июля 1988 г .; 68 (7): 1082-6.
4. ↑ ^{4,0 4,1 4,2} Mota PG, Pascoal AG, Carita AI, Bø K. Распространенность и факторы риска диастаза прямых мышц живота на поздних сроках беременности до 6 месяцев после родов, а также связь с пояснично-тазовой болью. Мануальная терапия. 2015 1 февраля; 20 (1): 200-5.
5. ↑ ^{5,0 5,1 5,2} Gilleard WL, Brown JM.Строение и функция мышц живота у первородящих во время беременности и в ближайшем послеродовом периоде. Физиотерапия. 1 июля 1996 г .; 76 (7): 750-62.
6. ↑ Сиа М., Джонс С. Естественное разрешение диастаза прямых мышц живота. Два отдельных тематических исследования. Aust J Physiother. 2000, 1 января; 46 (4): 301-7.
7. ↑ Coldron Y, Stokes MJ, Newham DJ, Cook K. Послеродовые характеристики прямых мышц живота на УЗИ. Мануальная терапия. 2008 г., 1 апреля; 13 (2): 112-21.
8. ↑ Кешвани Н., Холмы Н., Маклин Л.Измерение расстояния между прямой и прямой мышцами с помощью УЗИ: имеет ли значение эксперт? Физиотерапия Канада. 2016; 68 (3): 223-9.
9. ↑ Michalska A, Rokita W, Wolder D, Pogorzelska J, Kaczmarczyk K. Диастаз прямых мышц живота — обзор методов лечения. Ginekologia polska. 2018; 89 (2): 97-101. Доступно по адресу: https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/GP.a2018.0016/43304 (дата обращения 4.4.2021)
10. ↑ Учитесь с Дайан Ли. Linea alba экран DRA с Дайан Ли. Доступно по адресу: https: // www.youtube.com/watch?v=06o8Z54l-40 [последний доступ 22.06.2018]
11. ↑ Benjamin DR, Van de Water AT, Peiris CL. Влияние упражнений на диастаз прямой мышцы живота в антенатальном и послеродовом периодах: систематический обзор. Физиотерапия. 2014 1 марта; 100 (1): 1-8.
12. ↑ Ляу Л.Дж., Сюй М.Дж., Ляо К.Ф., Лю М.Ф., Сюй А.Т. Взаимосвязь между расстоянием между прямыми мышцами, измеренным с помощью ультразвукового исследования, и функцией мышц живота у женщин в послеродовом периоде: последующее исследование через 6 месяцев. журнал ортопедической и спортивной физиотерапии.2011 июнь; 41 (6): 435-43
13. ↑ Hills NF, Graham RB, McLean L. Сравнение функции мышц туловища у женщин с диастазом прямых мышц живота и без него через 1 год после родов. Физиотерапия. 1 октября 2018 г .; 98 (10): 891-901.
14. ↑ Fast AV, Weiss L, Ducommun EJ, Medina EV, Butler JG. Боль в пояснице при беременности. Мышцы живота, приседания и боль в спине. Позвоночник. 1990 Янв; 15 (1): 28-30.
15. ↑ ^{15,0 15,1} Spitznagle TM, Leong FC, Van Dillen LR.Распространенность диастаза прямых мышц живота в популяции урогинекологических пациентов. Международный журнал урогинекологии. 2007 1 марта; 18 (3): 321-8.
16. ↑ Паркер М.А., Миллар Л.А., Дуган С.А. Диастаз прямой мышцы живота, боль и дисфункция в пояснично-тазовой области — связаны ли они? Журнал физической терапии женского здоровья. 2009 г., 1 июля; 33 (2): 15-22.
17. ↑ Заппиле-Люцис М. Измерения качества жизни и физиотерапевтическое лечение женщины с диагнозом диастаз прямых мышц живота. Журнал физической терапии женского здоровья.2009 1 апреля; 33 (1): 22.
18. ↑ Chiarello CM, Falzone LA, McCaslin KE, Patel MN, Ulery KR. Влияние программы упражнений на диастаз прямых мышц живота у беременных. Журнал физической терапии женского здоровья. 2005 апр 1; 29 (1): 11-6.
19. ↑ ^{19,0 19,1 19,2} Табет А.А., Альшехри Массачусетс. Эффективность программы упражнений на глубокую стабилизацию кора у послеродовых женщин с диастазом прямых мышц живота: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал опорно-двигательного аппарата и нейронных взаимодействий.2019; 19 (1): 62.
20. ↑ ^{20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 20,5} Ли Д., Ходжес П.В. Поведение белой линии во время свертывания на катушке при диастазе прямой мышцы живота: обсервационное исследование. журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. 2016 июл; 46 (7): 580-9.
21. ↑ ^{21,0 21,1} Gluppe SL, Hilde G, Tennfjord MK, Engh ME, Bø K. Влияние программы послеродовых тренировок на распространенность диастаза прямых мышц живота у первородящих женщин в послеродовом периоде: рандомизированное контролируемое исследование.Физиотерапия. 2018 1 апреля; 98 (4): 260-8.
22. ↑ Glynn LM, Schetter CD, Hobel CJ, Sandman CA. Характер воспринимаемого стресса и беспокойства во время беременности предсказывает преждевременные роды. Психология здоровья. 2008. 27 (1): 43–51.
23. ↑ Benjamin DR, Van de Water AT, Peiris CL. Влияние упражнений на диастаз прямой мышцы живота в антенатальном и послеродовом периодах: систематический обзор. Физиотерапия. 2014 1 марта; 100 (1): 1-8.
24. ↑ Oneal RM, Mulka JP, Shapiro P, Hing D, Cavaliere C.Широкая абдоминальная пластика прямой кишки для лечения хронической трудноизлечимой боли в пояснице. Пластическая и реконструктивная хирургия. 2011; 127 (1): 225–31.
25. ↑ Фитотерапия. ДРА: Быть (банан) разделенным посередине, свежим (продуктивным) взглядом. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=rVxAUOkb3M4 [последний доступ 22.06.2018]
26. ↑ Michalska A, Rokita W, Wolder D, Pogorzelska J, Kaczmarczyk K. Диастаз прямых мышц живота — обзор методов лечения. Ginekologia Polska.2018; 89 (2): 97–101.
27. ↑ Кешвани Н., Матур С., Маклин Л. Взаимосвязь между расстоянием между прямой кишкой и тяжестью симптомов у женщин с диастазом прямой кишки в раннем послеродовом периоде. Физиотерапия. 2017 Апрель; 98 (3): 182–90.
28. ↑ ^{28.00 28.01 28.02 28.03 28.04 28.05 28.06 28.07 28.08 28.09 28.10 28.11 28.12} Dufour S, Bernard S, Murray-Davis Б., Грэм Н.Создание экспертных рекомендаций по консервативному ведению связанного с беременностью диастаза прямой мышцы живота: исследование консенсуса Delphi. Журнал физической терапии женского здоровья. 2019 1 апреля; 43 (2): 73-81.
29. ↑ Мескита Л.А., Мачадо А.В., Андраде А.В. Физиотерапия для уменьшения диастаза прямых мышц живота в послеродовом периоде. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 1999, 1 июня; 21 (5): 267-72.
30. ↑ ^{30,00 30,01 30.02 30,03 30,04 30,05 30,06 30,07 30,08 30,09 30,10 30,11 30,12 30,13 30,14} Базовая тренировка и усиление: Базовая тренировка и усиление [ Интернет]. Дайан Ли и партнеры. 2019 [цитируется 8 июня 2020 г.]. Доступно по адресу: https://dianeleephysio.com/education/core-training-vs-strengtning/
31. ↑ ^{31,0 31,1} Ломауро А., Аливерти А.Респираторная физиология беременности: мастер-класс по физиологии. Дышать. 2015 1 декабря; 11 (4): 297-301.
32. ↑ Вонг К. Как выполнять технику дыхания животом [Интернет]. Очень хорошее здоровье. Очень хорошее здоровье; 2020 [цитируется 8 июня 2020]. Доступно по адресу: https://www.verywellhealth.com/how-to-breathe-with-your-belly-89853
33. ↑ дживан шарма. Техника диафрагмального дыхания. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=0Ua9bOsZTYg [последний доступ 06.11.2020]
34. ↑ BlueJay Mobile Health.Боковое реберное дыхание | Тазовая физиотерапия. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=SRj425_jark [последний доступ 06.11.2020]
35. ↑ Modi RM, Hinton A, Pinkhas D, Groce R, Meyer MM, Balasubramanian G, et al. Внедрение устройства для модификации дефекационной осанки. Журнал клинической гастроэнтерологии. 2019; 53 (3): 216–9.
36. ↑ ^{36,0 36,1 36,2 36,3 36,4} Ди Паоло Дж. Diastasis Rectus Abdominis: переход от доказательств к практическим решениям.Презентация PowerPoint на: Американской ассоциации физиотерапии — Совещание комбинированных секций; 2019 Jan 24; Вашингтон.
37. ↑ Sperstad JB, Tennfjord MK, Hilde G, Ellström-Engh M, Bø K. Диастаз прямых мышц живота во время беременности и через 12 месяцев после родов: распространенность, факторы риска и сообщения о пояснично-тазовой боли. Br J Sports Med. 2016, 20 июня: bjsports-2016.
38. ↑ Дэвис, округ Колумбия. Дискомфорт при беременности. Журнал акушерства, гинекологии и ухода за новорожденными. 1996 Янв; 25 (1): 73-81.
39. ↑ ^{39,0 39,1 39,2 39,3 39,4 39,5} Правильная механика тела и осанка во время беременности [Интернет]. Правильная механика тела и осанка во время беременности | Система здравоохранения Лавлейс в Нью-Мексико. [цитировано 11 июня 2020 г.]. Доступно по адресу: https://lovelace.com/news/blog/correct-body-mechanics-and-posture-pregnancy
40. ↑ LovelaceHealthSystem. Механика тела и осанка во время беременности: подвижность постели. Доступно по адресу: https: // www.youtube.com/watch?v=nibeN8lE6rk&feature=emb_logo [последний доступ 06.11.2020]
41. ↑ LovelaceHealthSystem. Механика тела и осанка при беременности: лифтинг. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=9hePGxsC6nw&feature=emb_logo [последний доступ 06.11.2020]
42. ↑ Модель интегрированных систем Дайан Ли для физиотерапии женского здоровья. Доступно по адресу: https: //www.youtube.com/watch? V = 5oslM6Pe9AU & t = 1844s [последнее обращение 22.06.2018]
43. ↑ Дайан Ли. Презентации конференции Дайан Ли и партнеры по физиотерапии.Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=mHY6CSSosNE&t=10s[ последний доступ 22.06.2018]
44. ↑ Cheifetz O, Lucy SD, Overend TJ, Crowe J. Влияние поддержки живота на функциональные результаты у пациентов, перенесших серьезную абдоминальную операцию: рандомизированное контролируемое исследование. Физиотерапия Канада. 2010. 62 (3): 242–53.
45. ↑ Claridge M. Внутрипузырное давление и сопротивление оттоку во время мочеиспускания. Acta Neurologica Scandinavica. 2009. 42 (S20): 95–104.

Двуногий мышечный лоскут Pectoralis major – rectus abdominis в лечении постстернотомного медиастинита

https: // doi.org / 10.1016 / j.jtcvs.2008.01.044Получить права и контент

Цели

Хотя частота инфицированных стернотомических ран после медианной стернотомии при сердечно-сосудистой хирургии относительно низка (от 0,5% до 5%), она связана со значительной заболеваемостью и длительный период лечения. Сегодня мышечные лоскуты, такие как большая грудная или прямая мышца живота, широко используются в качестве основы методов реконструкции. Каждый метод имеет свои собственные неизбежные ограничения и неудачи. Чтобы преодолеть недостатки лоскута грудной мышцы и прямой мышцы живота, мы разработали и выполнили двуногий лоскут большой грудной мышцы и прямой мышцы живота для покрытия дефектов грудины.

Методы

Двуногий лоскут большой грудной мышцы и прямой мышцы живота подняли как единое целое, сохранив торакоэпигастральную фасцию вместе с прямой мышцей и ее передней фасцией. Метод был использован у 27 пациентов с послеоперационным медиастинитом в течение 5 лет.

Результаты

Двуногий лоскут мог заполнить дефект с достаточным объемом не только в верхних двух третях, но и в нижней трети грудины. Рецидивирующая неконтролируемая инфекция развивалась в 11% случаев, а фасциальное ослабление верхней части живота наблюдалось у 1 пациента.Осложнений или летальных исходов, связанных с хирургическим вмешательством, не было.

Выводы

Мы пришли к выводу, что двуногий лоскут большой грудной мышцы и прямой мышцы живота является практичным и эффективным методом реконструкции дефекта передней грудной стенки, вызванного постстернотомным медиастинитом. Он не только обеспечивает объем, достаточный для заполнения всего средостения, но также обеспечивает разрешение инфицированной раны с благоприятными результатами, сопоставимыми с результатами других методов.

Аббревиатуры и аббревиатуры

АКШ

коронарное шунтирование

MRSA

метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Copyright © 2008 Американская ассоциация торакальной хирургии.Опубликовано Mosby, Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Легочный ателектаз после реконструкции с использованием свободного переноса ткани прямой мышцы живота | Рак головы и шеи | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Фон Ателектаз — одно из наиболее частых послеоперационных осложнений хирургии головы и шеи. Факторы риска включают ранее существовавшее заболевание легких, выполненную процедуру и продолжительность анестезии.Регионарные лоскуты, используемые для восстановления дефектов головы и шеи, предрасполагают к рентгенологическому ателектазу. Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота обычно переносится как свободный тканевый перенос. Забор лоскута вызывает боль в брюшной стенке и послеоперационное шинирование, что может способствовать усилению развития ателектазов. Насколько нам известно, этот вопрос ранее не исследовался.

Конструкция Ретроспективный обзор.

Результаты Пятьдесят три пациента прошли реконструкцию свободного миокутанного лоскута прямой мышцы живота после обширных абляционных процедур по поводу рака головы и шеи.Размер лоскута составлял от 5 × 7 до 25 × 27 см. Большинство закрылков были 8 × 15 см. Перенесенная площадь кожи варьировала от 35 до 600 см ² (в среднем 120 см ² ). Этих пациентов сравнивали с группой из 53 пациентов, подходящих по возрасту, полу, продолжительности процедуры и стадии заболевания. Послеоперационный ателектаз рентгенологически выявлен у 37 (70%) пациентов, перенесших реконструкцию свободным мышечно-кожным лоскутом прямой мышцы живота, по сравнению с 41 (77%) пациентами контрольной группы. Серьезный ателектаз не встречался ни у одного пациента ни в одной из групп.Пациенты с кожными лопатками большего размера (> 120 см ² ) имели более высокий балл ателектаза, чем пациенты с кожными лопатками меньшего размера (≤120 см, ² ) ( P = 0,02).

Выводы Частота рентгенологического послеоперационного ателектаза у пациентов, перенесших перенос свободной мышечной ткани прямой мышцы живота, высока. Степень ателектаза невелика, а клиническая корреляция и значимость минимальны.

ОДНО из наиболее частых послеоперационных осложнений онкологической хирургии головы и шеи — ателектаз легких. ¹ Интраоперационная искусственная вентиляция легких в сочетании с угнетением дыхания из-за наркотиков способствует скоплению легочного секрета. ^{1 , 2} Насколько нам известно, частота ателектазов легких у пациентов, перенесших операции на голове и шее, не была хорошо охарактеризована. Рентгенологический ателектаз выявлен у 20–80% пациентов, при этом большой ателектаз регистрируется у 1–10% пациентов. ^{1 -3} Реконструкция онкологических абляционных дефектов головы и шеи часто влечет за собой перенос регионарных кожно-мышечных лоскутов.Если эти лоскуты опираются на грудную стенку, то наложение шин для уменьшения боли после разреза может быть фактором, способствующим ателектазу. Факторами риска также считаются курение, продолжительность анестезии, возраст и типы хирургических вмешательств. ^{4 , 5} Seikaly et al. ¹ сообщили, что кожно-мышечный лоскут большой грудной мышцы может увеличить частоту послеоперационного ателектаза легких. Напротив, Schuller et al., ^{, 2,} опровергли это и не обнаружили увеличения случаев клинически значимого ателектаза у своих пациентов, перенесших реконструкцию кожно-мышечного лоскута большой грудной мышцы.Wax and Hurst ³ сравнили пациентов с кожно-мышечными лоскутами широчайшей мышцы спины с контрольной группой и обнаружили высокую частоту рентгенологического ателектаза, но никаких различий между группами. Пациенты с большими кожными лопатками имели значительно больший рентгенологический ателектаз, чем пациенты с кожными лопатками меньшего размера. Клиническая значимость не установлена.

С появлением свободного переноса ткани большая грудная мышца и кожно-мышечные лоскуты широчайшей мышцы спины на ножке были заменены другими композитными тканями.Свободный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота часто переносится на голову и шею в качестве переноса свободной ткани. В нашей практике это наиболее распространенная кожно-мышечная ткань, используемая при реконструкции головы и шеи.

При мобилизации и взятии лоскута прямой мышцы живота выполняется большой разрез брюшной полости от зифоидного отростка до лобка. Большие кожные лопатки берут с подлежащей прямой мышцы живота. В меньшей степени собирают переднее влагалище прямой мышцы живота.Закрытие происходит в основном за счет того, что фасция часто бывает тугой, а кожный разрез тоже тугим.

Мы предположили, что плотное закрытие живота и связанная с ним боль в животе могут привести к значительному шинированию и, возможно, к более высокой частоте ателектазов легких. Поэтому мы обследовали наших пациентов на предмет развития ателектазов в послеоперационном периоде.

В период с 1 января 1999 г. по 30 декабря 2000 г. 53 пациентам была выполнена реконструкция кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота после обширной абляционной процедуры по поводу злокачественной опухоли головы и шеи.Пациенты были обследованы ретроспективно. Онкологическая хирургическая резекция обычно выполнялась отдельной абляционной бригадой. Реконструкция обычно начиналась после того, как был известен размер дефекта. Это позволило использовать двухкомандный подход. Двадцать шесть процедур были выполнены в Университете медицинских наук штата Орегон, Портленд, причем все реконструкции выполнял один и тот же хирург (M.K.W.). Двадцать семь процедур были выполнены в Вашингтонском университете в Сиэтле, причем все реконструкции выполнял один и тот же хирург (Н.F.). Затем эти пациенты были сопоставлены с группой пациентов, перенесших аналогичные онкологические и реконструктивные процедуры головы и шеи. Пациенты в 2 группах были тщательно подобраны по возрасту, полу, месту расположения лоскута, стадии заболевания и продолжительности анестезии. Контрольную группу составили пациенты, которым выполнялась абляция и некоторые формы реконструкции, обычно с использованием свободного костно-костного лоскута лучевой кости предплечья или малоберцовой кости. Пациенты с кожно-мышечными лоскутами большой грудной или широчайшей мышцы спины были исключены из контрольной группы.Ни одному пациенту ни в одной из групп не потребовалось изменение положения. Регистрировали общее время анестезии, максимальную послеоперационную температуру в первые 24 часа, размер и расположение кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота. У всех пациентов с кожно-мышечными лоскутами прямой мышцы живота было первичное фасциальное, а также кожное закрытие. Предоперационные (задние или передние и боковые) и послеоперационные (портативные) рентгенограммы первого дня грудной клетки были просмотрены рентгенологом, который не имел информации о хирургической процедуре пациента.На послеоперационной рентгенограмме пациентов была присвоена оценка ателектаза на основании степени ателектаза по ранее описанной системе:

.

Отсутствие категории ателектаза указывало на общий балл ателектаза 0; минор, от 1 до 5; и большой — больше 5. Статистический анализ всех баллов ателектазов при сравнении лоскута с контрольными группами проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Сравнение показателей ателектаза между пациентами с большим и малым лоскутом в контрольной группе проводилось с помощью теста Манна-Уитни.Сравнение размера лоскута (маленький, большой и контрольный) и категории ателектаза (неминимальный и большой) проводилось с помощью теста χ ² . Значимость была на уровне P = 0,05.

Из 53 пациентов в этой группе исследования, которым выполнялась реконструкция кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота, все лоскуты были перенесены как свободная ткань. Максимальная температура в первые послеоперационные сутки была одинаковой в обеих группах. Среднее время анестезии было больше в контрольной группе, но незначительно ( P =.9). Все пациенты курили. Тридцать четыре пациента перенесли трахеотомию или ларингостомию. У всех пациентов, перенесших лоскутную реконструкцию, болезнь была III или IV стадии. Предыдущее лечение было одинаковым между группами. Площадь лоскута варьировала от 35 до 600 см ² (среднее значение, 120 см ² ) (рисунок 1). Размер лоскута составлял от 5 × 7 до 25 × 27 см (в среднем 8 × 15 см). Это было отражением размера дефектов, которые необходимо было восстановить. Частота послеоперационного ателектаза в контрольной группе составила 41 (77%) из 53 пациентов.Соответствующие цифры для группы лоскута составили 37 (70%) из 53 пациентов. У пациентов, перенесших лоскутную реконструкцию, серьезных ателектазов не наблюдалось. Не было различий в баллах и категориях ателектазов между пациентами с кожно-мышечными лоскутами прямой мышцы живота и пациентами контрольной группы (рисунок 2 и рисунок 3, соответственно). Произвольно лоскуты с кожными лопастями более 120 см ² считались большими и анализировались отдельно. Пациенты с большим лоскутом демонстрировали ателектаз в 79% случаев по сравнению с пациентами с меньшим лоскутом, у которых ателектаз демонстрировался в 55% случаев.При сравнении показателей ателектаза у пациентов с более крупными лоскутными тканями оценка ателектазов была значительно выше, чем у пациентов с меньшими лоскутами ( P = 0,02). Категория ателектаза также была значительно выше у пациентов с большими лоскутами ( P = 0,03) (рис. 4).

У пациентов с кожно-мышечными лоскутами прямой мышцы живота не было корреляции между стороной, на которой был взят лоскут, и стороной, на которой развился ателектаз. Наличие рентгенологического предоперационного легочного заболевания не могло быть коррелировано или сравнено с оценками послеоперационного ателектаза из-за небольшой степени наблюдаемого ателектаза.Различия в рентгенографических методах (передних или задних и боковых) по сравнению с переносной пленкой затрудняют прямое сравнение.

Кожно-мышечный лоскут большой грудной мышцы — это рабочая лошадка при реконструкции дефектов головы и шеи после абляции при раке головы и шеи. ^{1 -3} Увеличение использования свободного переноса ткани позволило более точно заменить дефекты композитной ткани аналогичной композитной тканью.В случаях, когда требуются большие кожные лопатки и масса ткани, предпочтительным вариантом реконструкции являются кожно-мышечные лоскуты. В нашем учреждении мы все чаще обращаемся к кожно-мышечному лоскуту прямой мышцы живота в случаях, когда требуется большая площадь поверхности кожи и большой объем ткани.

Seikaly et al. ¹ проанализировали пациентов, перенесших реконструкцию кожно-мышечного лоскута большой грудной мышцы, и они продемонстрировали 70% рентгенологическую частоту легочного ателектаза у пациентов, которым реконструкция лоскута не проводилась.Серьезный послеоперационный ателектаз легких выявлен у 5% этих пациентов. Когда Seikaly и его коллеги изучали пациентов, которым была проведена реконструкция кожно-мышечного лоскута большой грудной мышцы, они продемонстрировали, что у 75% этих пациентов наблюдались признаки большого ателектаза. Шестьдесят процентов пациентов с кожными лопатками размером более 40 см. ² имели обширный ателектаз. Seikaly et al. Не смогли сопоставить клинические данные с рентгенологическими наблюдениями, и они объяснили свою высокую частоту ателектазов плотным закрытием донорского дефекта, которое вызвало сужение грудной стенки и шинирование.

Schuller et al. ² сравнили 66 пациентов, которым не проводилась реконструкция лоскута, с группой из 86 пациентов, перенесших реконструкцию большого грудного мышечно-кожного лоскута. Они коррелировали ателектаз с той же клинической оценкой ателектаза. Следует отметить, что Шуллер и др. Разделили своих пациентов на пациентов с уже существующей болезнью легких (PEPD) и без нее. Они также попытались связать размер лоскутов с ателектазом. Большинство пациентов в их серии имели лоскуты с площадью поверхности более 40 см ² (в среднем 71 см ² ).Эти закрылки были значительно больше, чем те, что использовались Seikaly et al. ¹ У пациентов без лоскута и без PEPD ателектаз развивался в 43,8% случаев по сравнению с 58,8% заболеваемостью у пациентов с PEPD. Большой ателектаз развился у 6,3% этих пациентов. У пациентов с кожно-мышечными лоскутами большой грудной мышцы ателектаз развивался в 36,6% случаев, когда не было PEPD, и в 51,1% случаев, когда было PEPD. Из этих пациентов у 6,7% развился обширный ателектаз. Schuller et al., ^{, 2,} не смогли продемонстрировать повышенную частоту легочного ателектаза при реконструкции кожно-мышечного лоскута большой грудной мышцы; однако они обнаружили, что пациенты с PEPD имеют более высокий уровень легочного ателектаза.Они также не смогли найти корреляцию между более крупными лоскутами и легочным ателектазом.

Wax and Hurst ³ обследовали 18 пациентов, перенесших реконструкцию кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины. У четырнадцати пациентов лоскуты на ножке, а у 4 — свободный перенос тканей. Средний размер створки составлял 128 см ² , при этом более половины створок составляли 150 или 225 см ² . У восьмидесяти трех процентов пациентов в их серии были обнаружены некоторые признаки ателектаза, тогда как у 17% развился серьезный ателектаз.Пациенты с большими лоскутами (> 120 см. ² ) имели значительно более высокую вероятность развития ателектаза, чем контрольная группа или группа малых лопастей. В своем исследовании Вакс и Херст продемонстрировали, что пациенты с лоскутом и без него одинаково хорошо себя чувствуют. Не было корреляции между тяжестью радиологического ателектаза и клинической заболеваемостью.

Ранее описанные исследования ^{1 -3} побудили нас внимательно изучить пациентов, перенесших перенос свободной мышечной ткани прямой мышцы живота.Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота обеспечивает значительный объем мягких тканей и кожную область. По сравнению с кожно-мышечным лоскутом большой грудной мышцы, закрытие происходит легко при дряблой коже живота. Способность закрывать большие дефекты аналогична способности широчайшей мышцы спины, хотя, по нашему мнению, слабость брюшной стенки обеспечивает более легкое закрытие, чем задняя кожа лоскута широчайшей мышцы спины. ³ Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота включает закрытие переднего влагалища прямой мышцы живота.Поскольку в нашей методике используется минимальный сбор переднего интродьюсера, мы смогли закрыть дефекты у всех наших пациентов без синтетической сетки. Это часто требует значительного напряжения. Средний размер кожной лопатки в нашей серии составил 120 см ² . Лепестки составляли от 35 до 600 см ² , а более половины закрылков были 120 см ² . Это сопоставимо со средним размером лоскута в серии Schuller et al ² 71 см ² , серии Seikaly et al ¹ менее 40 см ² и Wax and Hurst ³ latissimus dorsi серии 128 см ² .Общая частота послеоперационных ателектазов, выявленных рентгенологически, составила 37 (70%) из 53 пациентов. Ни у одного пациента из нашей серии не развился серьезный ателектаз. Только 5 пациентов имели ателектаз 3, который все еще находился в диапазоне незначительных ателектазов. Когда мы сравнивали пациентов с большими лоскутами (> 120 см ² кожных лопаток), было отмечено значительное увеличение общей оценки ателектаза (79% против 55%). Однако оценки варьировались от 1 до 3, что считается незначительным. Клиническое значение этого открытия сомнительно.Клинически наши пациенты с лоскутом и пациенты контрольной группы показали себя одинаково хорошо. Не было разницы по послеоперационной пневмонии, другим легочным заболеваниям или температуре. Не было корреляции между стороной, с которой был взят лоскут, и стороной, на которой развился ателектаз.

Продолжительность анестезии в нашей группе пациентов была аналогична времени, описанному Wax and Hurst ³ в их обзоре кожно-мышечных лоскутов широчайшей мышцы спины. В обоих случаях среднее время анестезии было значительно больше, чем в исследованиях Seikaly et al. ¹ и Schuller et al., ² , в которых задействованы большие грудные мышечно-кожные лоскуты.Это может помочь объяснить, почему ателектаз в большей степени имел место у пациентов, перенесших реконструкцию кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота или широчайшей мышцы спины, по сравнению с реконструкцией лоскута большой грудной мышцы.

Тяжесть предоперационного состояния пациента является важным фактором при определении степени радиологического ателектаза легких. ^{2 , 4 , 5} Клиническая значимость этого радиологического ателектаза неизвестна.Существовавшее ранее заболевание легких и хронический алкоголизм были факторами, которые способствовали серьезной заболеваемости (пневмония и длительная вентиляция легких) в популяции наших пациентов. Незначительная степень легочного ателектаза, развившаяся у наших пациентов после операции, затрудняет сравнение и попытку анализа вклада PEPD в заболеваемость. Важен был бы более обширный проспективный анализ с сопоставимой рентгенографической техникой. Мы ожидаем, что PEPD внесла более значительный вклад в развитие послеоперационных легочных осложнений, как продемонстрировали Schuller et al. ²

В заключение, кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота обеспечивает крупные кожные и миогенные компоненты для восстановления дефектов головы и шеи. У этих пациентов после операции очевидна высокая частота рентгенологического ателектаза. Рентгенологическая серьезность коррелирует с размером используемой кожной лопатки. Результат не связан с рентгенологическим внешним видом. Легочные осложнения в этой группе аналогичны таковым у пациентов, перенесших другие реконструктивные вмешательства.

Принята к публикации 16 августа 2001 г.

Это исследование было представлено на ежегодном собрании Американского общества головы и шеи, Палм-Дезерт, Калифорния, 16 мая 2001 г.

Автор, ответственный за переписку: Марк К. Вакс, доктор медицины, Отделение отоларингологии / хирургии головы и шеи, Орегонский университет медицинских наук, 3181 SW Sam Jackson Park Rd, почтовый код PV-01, Портленд, штат Орегон, 97201 (электронная почта: waxm @ ohsu .edu).

1.Сейкалы HKuzon Jr WMGullane П.Ф.Герман SJ Легочный ателектаз после реконструкции лоскутом большой грудной мышцы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 116: 575-577.Google Scholar2.Schuller Деданиэль RLKing MHouser S Анализ частоты легочного ателектаза у пациентов, перенесших реконструкцию кожно-мышечного лоскута большой грудной мышцы. Голова Шея. 1994; 16: 25-29. Google Scholar3.Wax. MKHurst J Легочный ателектаз после реконструкции кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины. Ларингоскоп. 1996; 106: 268-272.Google Scholar4.Rigg JRA Легочный ателектаз после анестезии: патофизиология и лечение. Can Anaesth Soc J. 1981; 28: 305-313.Google Scholar5.Rao MKReilley Т.Е.Шуллер DEYoung DC Анализ факторов риска послеоперационных легочных осложнений в хирургии головы и шеи. Ларингоскоп. , 1992; 102: 45-57.Google Scholar.

Предыстория, История процедуры, Проблема

Автор

Марк К. Вакс, доктор медицины Профессор и директор программы отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Орегонский университет здоровья и науки; Начальник отдела хирургии, отделение отоларингологии, Медицинский центр по делам ветеранов

Марк К. Вакс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии пластической и реконструктивной хирургии лица, Американского общества головы и шеи, Канадской академии лицевых органов. Пластическая и реконструктивная хирургия, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская бронхоэзофагологическая ассоциация, Американский колледж хирургов, Американское ринологическое общество, Американское общество лазерной медицины и хирургии, Североамериканское общество основания черепа, Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Соавтор (ы)

Хавьер Д Гонсалес-Кастро, доктор медицины Клинический инструктор, научный сотрудник по микрососудистой хирургии, отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Орегонский университет здоровья и науки

Хавьер Д Гонсалес-Кастро, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Дэвид Степник, доктор медицины Доцент кафедры отоларингологии, хирургии головы и шеи и пластической хирургии, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв, Медицинский центр MetroHealth

Дэвид Степник, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская медицинская ассоциация, Общество университетских отоларингологов — хирургов головы и шеи, Американский колледж хирургов

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластики и реконструктивной хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получил доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получил акции от RxRevu; Получена доля владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

Дополнительные участники

Теренс (Терри) Тед Цуэ, доктор медицины Заместитель председателя по административным вопросам, профессор, директор программы резидентуры, отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинская школа Университета Каснаса

Теренс (Терри) Тед Цуэ, доктор медицинских наук член следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Ассоциация исследований в области отоларингологии, Американское общество головы и шеи, Медицинская и хирургическая ассоциация Джонса Хопкинса, Американская академия лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Медицинская ассоциация штата Миссури, Phi Beta Kappa, Общество университетских отоларингологов — хирургов головы и шеи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Diastasis Recti — Expecting and Empowered

1. Правильное укрепление кора

2. Укрепление других областей, которое, по вашему мнению, НЕ повлияет на абдоминальное разделение.

3. Диафрагмальное дыхание

4. Правильное изливание

5. Снижение суточного внутрибрюшного давления

6. Поза

7. Избегание «купола» живота с помощью активности (см. Рисунок справа)

9. вращательные движения (особенно нагруженные)

10. Наше руководство по ожидаемым и уполномоченным послеродовым периодам представляет собой дорожную карту для исцеления вашего ДР.Многие женщины вылечили 2-3 пробелы, выполняя правильные упражнения в правильной последовательности. В нем есть модификации DR для упражнений, которые вы должны пропускать, пока не вылечитесь. Все написано мной!
    

Правильное укрепление кора

ПРЕИМУЩЕСТВА УПРАЖНЕНИЯ

Женщины, которые выполняли регулярную программу упражнений до беременности, НЕ испытывали СР так часто, как те, кто этого не делал. Таким образом, возможно, указывается корреляция между наличием сильного ядра и предотвращением DR.

При повторной арматуре сердечника нужно работать над ним изнутри. Это похоже на постройку дома: хороший фундамент необходим для создания крепкого дома. Помните, что «основная сила» состоит из силы живота, спины, диафрагмы и тазового дна. НЕ только брюшной пресс.

МОЖЕТЕ ЛИ ВЫ ТРЕНИРОВАТЬСЯ, ЕСЛИ У ВАС УЖЕ ЕСТЬ DR?

Отсутствие физических упражнений — худшее из возможных способов минимизировать ДР во время беременности и в послеродовой период. Упражнения важны, но правильные упражнения означают принятие дополнительных мер предосторожности, чтобы защитить себя от усугубления разрыва и / или изменения схемы тренировок, которая изначально вызвала проблему.

Внизу этого поста вы можете ввести свой адрес электронной почты, чтобы получить бесплатные упражнения, которые вы должны выполнять, если у вас возникла проблема с DR. Если у вас уже есть какие-либо руководства, продолжайте их выполнять и добавьте эти дополнительные упражнения. Руководство — ЛУЧШИЙ способ помочь вам решить эту проблему, поэтому стоит вложить деньги, если у вас его нет.

ПОПЕРЕЧНЫЙ АБДОМИНАЛ

Волокна поперечного живота соединяются с белой линией живота. Это глубокая мышца, которая лежит за прямой мышцей живота (слой живота, на который влияет ДР).Поперечная мышца живота — очень сильная мышца, потому что у нее есть поперечные волокна, которые проходят по диагонали, как китайская ловушка для пальцев.

Чтобы найти эту мышцу, поместите пальцы на внутреннюю часть таза, затем проденьте один дюйм и один дюйм вниз от заостренных частей бедренной кости. Чтобы активировать эту мышцу, представьте, что две стороны тазобедренных костей сближаются, как будто вы создаете напряжение, например, в нежном объятии.

Эту мышцу бывает трудно разбудить, поэтому, если у вас возникают проблемы с ее активизацией, наберитесь терпения.Это просто требует практики.

Тазовый пол

Тазовое дно должно быть первой мышцей, которая включается, когда вы делаете движение, а вскоре и поперечные мышцы живота. Эти две структуры очень взаимосвязаны. Считайте их лучшими друзьями. Если один работает хорошо, он действительно помогает другому. Однако, если один в плохой форме, он может повредить другой. Исследование Трейси Спитстегал показало, что 66% женщин с ДР имели дисфункцию тазового дна в возрасте 50 лет.Таким образом, женщины с ДР могут не устранять дисфункцию тазового дна на раннем этапе, что вызывает проблемы в более позднем возрасте после того, как тазовое дно так долго подвергалось чрезмерному давлению. Чем лучше вы сможете контролировать давление, тем лучше вы сможете поддерживать свои отверстия.

Как выполнять Кегеля

Тазовое дно имеет ромбовидную форму, поэтому, поворачивая тазовое дно, вы должны делать это сзади наперед и из стороны в сторону. Лучше всего думать о том, что ваше тазовое дно похоже на «коготь» в одной из тех игр с чучелами животных.Втягивание во все 4 стороны тазового дна, как будто коготь поднимается во влагалище. Другой эффективный сигнал — это кивок клитора вниз, когда вы подтягиваете прямую кишку к задней части лобковой кости.

Укрепление других областей

Когда мы думаем об исцелении DR, есть много областей, на которые нам нужно обратить внимание помимо вашего ядра. Следующие ниже области обычно могут оказывать чрезмерное давление на брюшную стенку, если они слабые или плотные. Эти области часто поражаются беременностью и автоматически не функционируют нормально после родов.Ниже приведены некоторые упражнения для оценки этих областей. Здесь может быть полезна индивидуальная оценка физиотерапевтом, потому что часто ДР нарушает не только одну область; Обычно это разрыв вашей кинетической цепи.

LATISSIMUS DORSI

Растяжка: положите локти на стул или стол. Сложите руки вместе, если вы молитесь пальцами вверх. Опустите грудь к полу, как будто к ней прикреплен якорь.

Усиление: закрепите ленту сопротивления в верхней части дверного проема. Начните в вертикальном положении, держа концы эспандера в каждой руке, держа руки прямыми. Потяните вниз за эспандерную ленту, сгибая руки в локтях до уровня плеч. Держите спину прямо, сохраняйте равновесие и думайте о том, чтобы сжать лопатки вместе, когда вы отводите руки назад. Медленно вернитесь в исходное положение. Сделайте два подхода по 20 повторений.

ПОДКОЛЫ

Растяжка: пена Раскатайте подколенные сухожилия.Поместите поролоновый валик за колено и двигайтесь вверх по направлению к бедрам. Обнаружив области напряжения, удерживайте это место или медленно изолируйте его взад и вперед.

Усиление: если у вас дома есть стул, который катится, вы можете сесть на его край и упереться пятками в землю, подтягиваясь через комнату на пятках.

Прочность Вариант 2: Используйте стабилизирующий мяч. Лягте на землю на спину и упирайтесь пятками в мяч, поднимите ягодицу и потяните мяч к себе, сгибая колени (убедитесь, что нет купола).

БОКОВОЕ БЕДРО

Растяжка: Используя мяч для лакросса, скрестите ногу на противоположном колене. Поместите мяч для лакросса в мясистую часть ягодиц и катайте по больным местам бедра. (Для мамы это может быть болезненным, так что вы можете сбросить попу с мяча, проталкивая руки.)

Укрепляйте: начните с лежания на боку. Согните нижнюю ногу, но держите ее на полу. Ваша верхняя нога прямая. Медленно поднимите верхнюю ногу к потолку. Ваша верхняя нога поднимется только на 6 дюймов от нейтрального положения.Не поднимайте высоко! Опустите его обратно в исходное положение. Держите бедро, колено и лодыжку на одной линии. Не позволяйте бедрам откатываться назад или вперед во время упражнения. Вы должны почувствовать глубокий ожог в бедре. Повторите по 30 повторений на каждую ногу.

FEET

Stretch: Yoga Toes отлично подходят для этого. Также поместите пальцы между пальцами ног и потяните ступню вверх и вниз.

Strength: Оберните эластичную ленту вокруг передней части стопы. Направьте палец ноги вверх, а затем подтяните большой палец ноги к средней линии, направляя стопу вниз.

Диафрагмальное дыхание

Дыхание оказывает лечебное воздействие на послеродовой период. Во время беременности ребенок разбивает наши диафрагмы, и наша поршневая система не является жидкой. Нам нужно снова расширить нашу диафрагму. Глубокое дыхание также помогает нам сохранять спокойствие, что является важным навыком материнства из-за связи с блуждающим нервом.

Правильное диафрагмальное дыхание

• Думайте о нижних ребрах как о ручке ведра с песком. Ребра прикрепляются спереди и сзади.Диафрагма находится ниже нижних ребер, и наше дыхание создает движение в ребрах. Ребра должны расширяться в стороны, вперед и назад.

• Попробуйте положить руки на нижние ребра, чтобы помочь вам распознать притяжение в эту область.

• Когда ваша диафрагма расширяется вместе с дыханием, это как зонтик.

• Вы не хотите делать упор на дыхание животом. Вы хотите приятного дыхания без чрезмерного давления в животе.

Посмотрите видео на YouTube ниже, чтобы узнать, как правильно дышать.

Правильное какает

Ваша установка на унитаз — это первый шаг. В идеале вы должны сидеть на корточках. Во многих других культурах нет таких высоких туалетов, как у нас. Колени должны быть выше таза. Для этого можно использовать приземистый горшок или опрокинуть на бок мусорное ведро.

Выполните двойные Е. Выдохните во время эвакуации. Вы можете выдохнуть или издать хрюкающий звук, чтобы расслабить прямую кишку.

Отдохнуть в туалете. Мы так часто заняты, но туалет должен быть местом для отдыха, а не для игр на телефоне. Сядьте и сосредоточьтесь на какающих.

Массаж крестца вниз может помочь расслабить нервы. Начните с верхней части бедер и массируйте пальцами круговыми движениями вниз, чтобы все двигалось.

Снижение суточного внутрибрюшного давления

Есть ежедневные действия, которые мы выполняем, которые увеличивают давление в брюшной полости, о чем мы даже не подозреваем.Если мы не знаем, как контролировать это давление в брюшной полости, оно оказывает чрезмерное давление на нашу брюшную стенку. Точно так же, как если бы у вас был струп, который вы продолжаете ковырять, струп никогда не заживет. Если вы поймете, как перестать оказывать давление на брюшную стенку, это даст ей время на заживление.

Вот несколько ежедневных вещей, которые могут повысить внутрибрюшное давление. Вставать с постели, поднимать малышей, поднимать автокресла и другие тяжелые предметы, например продукты. Если у вас есть ДР, важно осознавать это и менять то, как вы двигаетесь, и / или использовать свою систему пизитонирования во время движения, чтобы помочь снизить давление, которое проходит через нашу брюшную область.Это так же просто, как выдох, когда вы выполняете «сложную или усиливающую» часть движения. Вы также можете попробовать движение по-другому. Старайтесь уменьшить купол или задержку дыхания для выполнения заданий. Не возвращайтесь к упражнениям слишком быстро после родов, к которым ваше тело не готово.

Осанка

ОЦЕНКА ПОСЛЕ

Во время беременности и в послеродовом периоде, если у нас не будет достаточной силы, мы просто «попадем» в неправильную позу. Сутулость — одна из худших вещей, которые вы можете сделать для DR.Но вы также не хотите постоянно держать мышцы (пресс или ягодицы) напряженными для достижения правильной осанки. Главное — чтобы передняя часть ребер находилась на одной линии с тазом. Чтобы проверить это, поместите пальцы в знак ковабунга (три средних пальца втянуты, мизинец и большой палец наружу) и поместите большой палец на нижние ребра, а мизинец — на переднюю часть таза. Пальцы должны находиться в одной плоскости. Если их нет. становитесь высокими, как будто кто-то протягивает вам волосы через макушку (хвостик).Это создает пространство, а затем подтягивает ребра назад или вперед, чтобы выровняться с тазом.

Сидение : Сидя очень легко принять сутулую позу. Сгорбленная поза увеличивает нагрузку на ДР. Сидя в машине, вы можете попытаться удлинить одну сторону, прижав ягодицу к стулу и толкая ребра наружу, пока вы думаете об удлинении бока. Сядьте, полностью уперев ягодицу в опору для спины, поставив ступни на пол.

Меньше сидения: Попробуйте некоторые из следующих вариантов:

• Получение постоянного стола на работе

• Еда стоя

• Лягте на пол во время просмотра телевизора и потянитесь

• Прогулка вместо вождение

Висит

При лечении DR упор делается не только на брюшной пресс.Подвешивание может способствовать подвижности ребер, растягиванию торакодорсальной поясничной фасции и помогает вытягивать позвоночник. Держась обеими руками, выпрямите колени из-под себя и держите локти прямо. Я все время занимаюсь этим в парке с девочками. Я пытаюсь удлинить одну сторону, как будто тянусь вниз одной ногой, делая диафрагмальные вдохи. Можно аккуратно покрутить штангу туловищем. Я бы не стал делать это чрезмерно, но небольшие повороты могут помочь.

Как избежать купола

Купол — это палатка, которая выглядит, как выглядит ваша брюшная стенка, когда внутрибрюшное давление слишком велико.Давление в животе должно быть как у Златовласки и трех медведей: давление не должно быть «слишком большим», не «слишком маленьким», а правильным. Доминг наблюдается как в упражнениях, так и в повседневной жизни. Если вы видите купол, прекратите занятие. Вы часто видите это, тренируясь во время беременности и в послеродовом периоде, или выполняя действия, которые пока «слишком тяжелы» для вас. Вот почему важна правильная деятельность. Упражнения, в которых вы склонны видеть это и, следовательно, должны избегать, если вы не можете контролировать давление или имеете DR, — это планка, скручивания, скручивания по-русски, хлопки со скакалкой, поднятие чрезмерно тяжелого веса.

Избегание вращательных движений

Когда у вас есть DR, от одной стороны брюшной полости до другой остается большое пространство. Когда вы пытаетесь выполнять упражнения, связанные со скрещиванием тела, это обычно безуспешно, потому что вам не хватает способности переносить силы из стороны в сторону из-за того, что ваш брюшной пресс расщеплен. Избегайте вращений с нагрузкой, пока ваша брюшная стенка не останется неповрежденной. Это может означать принятие дополнительных мер. Если вы двигаете ногами, вы можете двигаться, так что вам не придется вращаться на вершине устойчивой конструкции.Например, убирать посуду.

Упражнения, которых следует избегать: русские скручивания, удары мячом из стороны в сторону, отбивные с отягощением.

ДРУГИЕ МЫСЛИ

ИЗБЕЖАНИЕ DR ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Из-за чрезмерного растяжения, вызванного растущим плодом, и дряблости мягких тканей, вызванной гормональными изменениями, белая линия может расщепиться. Одно исследование показало, что частота ДР составляет 66% в третьем триместре (Boissonnault, 1988). Это большой процент.

Планка, приседания, скручивания или что-нибудь, что оказывает чрезмерное давление на ваши расширяющиеся мышцы живота, НЕ следует выполнять после 20 недель беременности. Женщины с ДР испытывают трудности с переносом веса из стороны в сторону из-за трещины в брюшной стенке. Во время упражнений это также затрудняет выполнение диагональных движений, таких как наклонные движения. Виды спорта, требующие частого вращения, такие как теннис, футбол и каякинг, также могут ухудшить DR или свести к минимуму заживление. У нас есть все необходимые изменения, внесенные в Руководство по ожидаемой и расширенной беременности, и мы даже можем выслать вам модификации DR, если вы начинаете беременность с DR.

ПОИСК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Если вы обнаружите, что ваша ЛР не заживает, есть отличные терапевты для женщин, которые помогут вам исправить этот пробел! Мобилизация мягких тканей может быть важной частью восстановления вашего ядра, потому что PT может помочь ограничить движение ткани, чтобы она работала наилучшим образом. Вы можете сделать это с помощью локатора PT по женскому здоровью по адресу http://www.womenshealthapta.org/pt-locator/. Нажмите на беременность / послеродовой период, чтобы узнать о специальности, позвоните и спросите, работает ли термостат на пациентах с ДР!

ДРУГИЕ ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

Это обычное явление для женщин в дородовой и послеродовой период, но также поражает женщин, у которых никогда не было детей.Это может быть и у мужчин.

НАПОМИНАНИЕ

Как люди, мы часто ищем быстрое решение, и, к сожалению, его просто нет, когда дело доходит до DR. Сохранение последовательности в программировании — одно из лучших действий, которые вы можете сделать до исцеления.

Нужна дополнительная помощь?

Найдите тазового врача

Запланировать онлайн-сеанс оздоровления

Источники:

Boissonnault JS, Blaschak MJ. Заболеваемость диастазией прямых мышц живота в детородном возрасте. Phys Ther 1988; 68 (7): 1082-1086.

Благородный E. Основные упражнения в детородном году . 4-е изд. Бостон: Хоутон-Миффлин; 1996.

Hannaford R, Tozer J. Исследование частоты, степени и возможных предрасполагающих факторов диастазической прямой мышцы живота в ближайшем послеродовом периоде. J Natl Obstet Gynecol Special Group Австралийской физиотерапевтической ассоциации 1985; 4: 29-32.

Полден М., Мантл Дж. Физиотерапия в акушерстве и гинекологии. Оксфорд: Баттруорт Хайнеманн; 1990.

The Pectoralis Major, Latissimus Dorsi и Rectus Abdominis Flaps

На основании этих и других исследований, когда возможно

, немедленная обработка глубоких ран грудины

инфекций и одноэтапная реконструкция с мышцами

fl aps рекомендуется и ассоциируется со снижением заболеваемости и смертности.

22,23

Задержка окончательной обработки раны и закрытия и

использование длительной смены повязок и катетера

ирригация связаны с худшими результатами.Еще один фактор

, заслуживающий внимания, и который, как было показано, оказывает значительное негативное влияние на исходы

, — это предшествующее облучение грудной стенки

. Внешняя лучевая терапия

, затрагивающая грудную стенку, обычно используется в качестве дополнительного лечения

при раке груди и легких, а также может быть связана с развитием радиационно-индуцированных

злокачественных новообразований или хронических ран грудной стенки, требующих обширных

резекция.По возможности необлученную мышцу

следует использовать для восстановления дефектов грудной стенки.

Арнольд сообщил о 100 случаях, когда облученные раны были реконструированы с использованием мышечных пластинок

с общим уровнем катионов в соответствии с

25%. Примечательно, что когда для реконструкции было использовано

облученных мышц (n¼57), было полное разрушение

мышц, равное 14%; однако, когда использовалась облученная мышца, отличная от

, ни одна из этих мышц не дала результата (n = 43).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Losken A, Thourani VH, Carlson GW, et al. Алгоритм реконструкции

для пластической хирургии после обширной резекции стенки грудной клетки

. Br J Plast Surg 2004; 57: 295–302

2. Чанг Р.Р., Мехрара Б.Дж., Ху QY, Диса Дж.Дж., Кордейро П.Г.

Реконструкция сложных онкологических дефектов грудной стенки: опыт 10-

года. Ann Plast Surg 2004; 52: 471–479; обсуждение

479

3. Эклунд AM, Lyytika

inen O, Klemets P, et al.Медиастинит

после более чем 10 000 кардиохирургических вмешательств. Ann

Thorac Surg 2006; 82: 1784–1789

4. Grossi EA, Culliford AT, Krieger KH, et al. Обзор 77

основных инфекционных осложнений срединной стернотомии: обзор

7 949 последовательных оперативных вмешательств. Ann

Thorac Surg 1985; 40: 214–223

5. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Дж. Максвелл

Мемориальная бумага Чемберлена. Осложнения при ранении грудины

после изолированного аортокоронарного шунтирования: ранняя и поздняя

Смертность, заболеваемость и стоимость лечения.Ann Thorac Surg

1990; 49: 179–186; обсуждение 186–187

6. Арнольд П.Г., Пайролеро ПК. Реконструкция грудной клетки: счет

500 последовательных пациентов. Пласт Реконстр Сург

1996; 98: 804–810

7. Хэллок Г.Г. Удлиненный островок большой грудной мышцы

ap для полной облитерации срединной стернотомии

раны. Ann Plast Surg 2007; 59: 655–658

8. Дэвисон С.П., Клеменс М.В., Армстронг Д., Ньютон ЭД,

Шварц В.Стернотомические раны: прямая мышцы живота с изменением формы

грудная реконструкция. Plast Reconstr Surg 2007; 120:

929–934

9. Оливари Н. Широчайшая мышца спины, опыт проведения 51

операций. Acta Chir Belg 1980; 79: 111–114

10. Olivari N. [Latissimus ap (мышечно-кожная мышца).

Опыт после 35 операций по исправлению пороков грудной клетки.

Chirurg 1980; 51: 166–174

11. Арнольд П.Г., Пайролеро ПК. Внутригрудные мышцы: опыт 10-

лет в лечении опасных для жизни

инфекций.Пласт Реконстр Сург 1989; 84: 92–98; обсуждение 99

12. Арнольд П.Г., Пайролеро ПК. Надгрудные выступы внутригрудных мышц. Отчет об их использовании

при ведении 100 последовательных

пациентов. Ann Surg 1990; 211: 656–660; обсуждение 660–662

13. Pairolero PC, Arnold PG. Дефекты грудной стенки: хирургическое

, лечение 205 последовательных пациентов. Mayo Clin Proc

1986; 61: 557–563

14. Rowsell AR, Davies DM, Eisenberg N, Taylor GI.

Анатомия подлопаточно-торакодорсальной артериальной системы:

Исследование 100 вскрытий трупа.Br J Plast Surg 1984; 37:

574–576

15. Rowsell AR, Eisenberg N, Davies DM, Taylor GI. Анатомия грудной артерии

в пределах широчайшей мышцы спины

. Br J Plast Surg 1986; 39: 206–209

16. Брукс Д., Бантик РФ. Частичный сбор мышц: наши первые 100

случаев попытки сохранить форму и функцию донорского участка

. Микрохирургия 2008; 28: 606–611

17. Бантик Р.Ф., Хортон К.М., Брукс Д., Ли С.К. Свободная

частичная верхняя мышца широчайшей мышцы: сохранение формы и функции донорского участка

.Пласт Реконстр Сург 2008;

121: 1659–1663

18. Арнольд П.Г., Pairolero PC, Waldorf JC. Передняя зубчатая мышца

: внутригрудное и внегрудное использование. Пласт

Реконстр Сург 1984; 73: 240–248

19. Арнольд П.Г., Пайролеро ПК. Хирургическое лечение стенки грудной клетки с лучевой терапией

. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 605–612

20. Рамасастри С.С., Коэн М. Закрытие мягких тканей и пластика

Хирургические аспекты больших открытых миеломенингоцеле.Neurosurg

Clin N Am 1995; 6: 279–291

21. Рамасастри С.С., Шлехтер Б., Коэн М. Реконструкция

задних дефектов туловища. Clin Plast Surg 1995; 22: 167–185

22. Cabbabe EB, Cabbabe SW. Непосредственная или отсроченная одна-

стадия грудины

«мускулатура и грудная мышца» рекон-

Структура инфекций глубоких ран грудины. Plast Reconstr

Surg 2009; 123: 1490–1494

23. Брандт К., Альварес Дж. М.. Лечение первой линии глубокой инфекции грудины

с помощью пластической хирургии: превосходные результаты

по сравнению с традиционной кардиохирургической ортодоксией.Пласт

Reconstr Surg 2002; 109: 2231–2237

24. Нил Х.В., Крейлейн Дж. Г., Шрайбер Дж. Т., Грегори РО.

Полная стернэктомия при хроническом остеомиелите с рекон-

структурой с использованием кожно-мышечного островка прямой мышцы живота ap.

Ann Plast Surg 1981; 6: 305–14

25. Нахаи Ф., Рэнд Р.П., Хестер Т.Р., Боствик Дж. 3-й, Юркевич

МДж. Первичная обработка инфицированной стернотомической раны

мышечными выступами: обзор 211 последовательных случаев.Plast

Reconstr Surg 1989; 84: 434–41

26. Jurkiewicz MJ, Bostwick J 3rd, Hester TR, Bishop JB, Craver

J. Инфицированная срединная стернотомная рана. Успешное лечение

мышечными лоскутами. Ann Surg 1980; 191: 738–44

27. Ашерман Дж. А., Патель С. М., Малхотра С. М., Смит С. Р..

Обработка ран грудины с двусторонней грудной клеткой

больших мышечно-кожных опухолей у 114 последовательно пролеченных

пациентов: усовершенствования техники

и анализ результатов.Plast Reconstr Surg 2004; 114:

676–83

54 СЕМИНАРА ПО ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ / ТОМ 25, НОМЕР 1 2011

ICD-10-CM / PCS MS-DRG v37.0 Руководство по определениям

9014Z, чрескожное удаление 9014Z ^{Открытый доступ}

0HB2323

Замена перфоратора грудной клетки Лоскут, открытый доступK 1423 Резекция правой груди, открытый доступ Открытый доступ 9142 9142 9142 914X9142 Лоскут перфоратора артерии, открытый доступ4 KXG0Z9 Перкутанный перкуторный лоскут ствола4923 сZ49232 левой груди, открытый доступ 9142V Z 9142 и2 0KTH0ZZ с 0KTJ0ZZ400710049147 9 Reseachach 9 Reseachach & nbsp14Z 023 9014 левой мышцы, открытая J с левой мышцы, внутренняя и внутренняя лимфатическая мышца3 & nbspraz 9024hoz с правой резекцией Открытый доступ0 Злокачественное новообразование молочной железы 91420 Злокачественная новообразование ареола, левая женская грудь4 и ареола левой мужской груди 9142 3 Злокачественное новообразование левой мужской груди Злокачественное новообразование левой груди 914 914 Злокачественное новообразование левой верхней груди женской груди 9 142122 9142 Злокачественное новообразование нижней части груди C внутренний квадрант левой женской груди2223292 Злокачественное новообразование подмышечного хвоста левой женской груди33 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 9144 подмышечного хвоста левая мужская грудь2 914 неуточненная 914 карцинома молочной железы 421

9140V014Z Изменение двусторонней груди синтетическим заменителем, открытый доступ
0HBT0ZZ	Иссечение правой груди, открытый доступ
0HBT3ZZ	Иссечение правой груди 0HBT3ZZ	Иссечение правой груди, чрескожное удаление
0HBU3ZZ	Иссечение левой груди, чрескожный доступ
0HBV0ZZ	Иссечение двусторонней груди, открытый доступ
Замена правой груди с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины, открытый доступ
0HRT076	Замена правой груди с использованием кожно-мышечного лоскута поперечной прямой мышцы живота, открытый доступ
0HRT077	Замена правой груди с использованием протезного лоскута для перфоратора глубокой нижней эпигастральной артерии Правый доступ 14	926 914R 914 914 914 914 914 R 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914R 914 с использованием лоскута поверхностной нижней эпигастральной артерии, открытый доступ
0HRT079	Замена правой груди с использованием лоскута перфоратора ягодичной артерии, открытый доступ
0HRT07Z	Замена 914 914 914 правой груди с заменой 914 914 0HRT0JZ	Замена правой груди синтетическим заменителем, открытый доступ
0HRT0KZ	Замена правой груди неавтологичным заменителем ткани, открытый доступ
0HR23T31424 Заменитель hetic, чрескожный доступ
0HRU075	Замена левой груди с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины, открытый доступ
0HRU076	Замена левой груди с использованием поперечно-ректального доступа 914 914 914 914 914 914 914	Замена левой груди с использованием лоскута перфоратора глубокой нижней эпигастральной артерии, открытый доступ
0HRU078	Замена левой груди с использованием поверхностного лоскута нижней эпигастральной артерии, открытый доступ
0HRU14079
0HRU07Z	Замена левой груди аутологичным тканевым заменителем, открытый доступ
0HRU0JZ	Замена левой груди синтетическим заменителем, открытый доступ
Замена левой груди неавтологичным заменителем ткани, открытый доступ
0HRU3JZ	Замена левой груди синтетическим заменителем, чрескожный доступ
0HRV075	Замена латеральной бедренной кости с использованием открытого двустороннего доступа
0HRV076	Замена двусторонней груди с использованием кожно-мышечного лоскута поперечной прямой мышцы живота, открытый доступ
0HRV077	Замена двусторонней груди с использованием глубокого нижнего доступа к эпигастральной артерии Грудь с использованием лоскута поверхностной нижней эпигастральной артерии, открытый доступ
0HRV079	Замена двусторонней груди с использованием лоскута перфоратора ягодичной артерии, открытый доступ
0HRV0JZ	Замена двусторонней грудины ast с синтетическим заменителем, открытый доступ
0HRV3JZ	Замена двусторонней груди синтетическим заменителем, чрескожный доступ
0HTT0ZZ	Резекция правой груди, открытый доступ 14
0HTV0ZZ	Резекция двусторонней груди, открытый доступ
0KXF0Z5	Перенос правой мышцы туловища, широчайшей мышцы спины, мышечно-кожного лоскута, открытый доступ
0KXF0Z8	Перенос мускула правого туловища, поверхностный лоскут нижней эпигастральной артерии, открытый доступ
0KXF0Z9	Перенос мускула правого туловища 2114 914 914 Perluteal 914 F4Z5	Перенос правой мышцы туловища, широчайшая мышца спины, кожно-мышечный лоскут, чрескожный эндоскопический доступ
0KXF4Z7	Перенос правой мышцы туловища, глубокая нижняя эпигастральная артерия Перфораторный лоскут, перфораторный лоскут правой туловища, чрескожный эндоскопический доступ 23 914 914 826 914XF 23 914 914 826 914X Поверхностный лоскут нижней эпигастральной артерии, чрескожный эндоскопический доступ
0KXF4Z9	Перенос правой мышцы туловища, лоскута перфоратора ягодичной артерии, чрескожный эндоскопический доступ
0KXG14Z5 Перенос мышца ствола левой мышцы
0KXG0Z7	Перенос мышцы левого туловища, лоскут перфоратора глубокой нижней эпигастральной артерии, открытый доступ
0KXG0Z8	Перенос мышцы левого туловища, поверхностный лоскут нижней эпигастральной артерии, открытый доступ 01423 914 914	Перенос мышцы левого туловища, лоскута перфоратора ягодичной артерии, открытый доступ
0KXG4Z5	Перенос мышцы левого туловища, широчайшей мышцы спины, кожно-мышечного лоскута, глубокий кожный лоскут туловища, чрескожный эндоскопический доступ	2 0142 9142 9142 9142 9142 9142 9142 9142 9142 9142 Лоскут перфоратора артерии, чрескожный эндоскопический доступ
0KXG4Z8	Перенос мышцы левого туловища, поверхностный лоскут нижней эпигастральной артерии, чрескожный эндоскопический доступ
0KXG4Z9
0KXG4Z9	Перкутанная мышца левой ствола
0KXK0Z6	Перенос правой мышцы живота, кожно-мышечный лоскут поперечной прямой мышцы живота, открытый доступ
0KXK4Z6	Перенос мышцы правого живота, поперечная прямая мышца живота, кожно-мышечный лоскут 914, подкожный доступ 91 426
0KXL0Z6	Перенос левой мышцы живота, поперечная прямая мышца живота, кожно-мышечный лоскут, открытый доступ
0KXL4Z6	Перенос левой мышцы живота, поперечная прямая мышца живота, поперечная резекция прямой кишки14 14 914 914 914 Миокожно-кожный лоскут 914 914 914 914 914 Кожно-кожный 914 914 914 914 914 914 Миокожно-кожный 914 914 Подмышечная лимфатическая, открытый доступ
& nbsp с 0HTT0ZZ	Резекция правой груди, открытый доступ
07T60ZZ	Резекция левой подмышечной впадины подмышечной впадины 014
07T50ZZ	Резекция правой подмышечной лимфатической системы, открытый доступ
& nbsp с 07T60ZZ	Резекция левой подмышечной лимфатической системы 234 9142 069 и 9014HT с
Резекция двусторонней груди, открытый доступ
07T50ZZ	Резекция правого подмышечного лимфатического узла, открытый доступ
& nbsp с 0HTT0ZZ
с открытым доступом
9142 с открытым доступом
Резекция правой мышцы грудной клетки, открытый доступ
07T60ZZ	Резекция левой подмышечной лимфатической системы, открытый доступ
& nbsp с открытием 14 0HTU23 и левой 9142 9142
Резекция левой мышцы грудной клетки, открытый доступ
07T50ZZ	Резекция правого подмышечного лимфатического узла, открытый доступ
& nbsphat	& nbsphat	& nbsphat	& nbsphat 460914 0726
& nbsp с 0HTV0ZZ	Резекция двухсторонней груди, открытый доступ
& nbsp с 0KTH0ZZ	Резекция правой мышцы грудной клетки, открытый доступ
07T50ZZ	Резекция правой подмышечной лимфатической системы, открытый доступ
& nbsp с 07T70ZZ	Резекция грудной клетки лимфатической, открытый доступ
Открытый доступ
& nbsp с 0HTT0ZZ	Резекция правой груди, открытый доступ
& nbsp с 0KTH0ZZ	Резекция правой грудной клетки Лимфатический, открытый доступ h
& nbsp с 07T70ZZ	Резекция лимфатической системы грудной клетки, открытый доступ
& nbsp с 07T90ZZ	0HTUA с открытым доступом левой внутренней молочной железы 914		9014 9014	9014	nbsp. Резекция левой груди, открытый доступ
& nbsp с 0KTJ0ZZ	Резекция левой мышцы грудной клетки, открытый доступ
07T50ZZ	Резекция правой подмышечной впадины с левым подмышечным доступом 9142 9692 9692 9692 969 23, открытый доступ	Резекция левой подмышечной лимфатической системы, открытый доступ
& nbsp с 07T70ZZ	Резекция лимфатической грудной клетки, открытый доступ
& nbsp 14Z
& nbsp 14Z с открытым доступом	Lymphat 926 926
& nbsp 90 693 с 07T90ZZ	Резекция левой внутренней лимфатической системы молочной железы, открытый доступ
& nbsp с 0HTV0ZZ	Резекция двусторонней груди, открытый доступ
& nbsp с 0KTJ0ZZ	Резекция левой мышцы грудной клетки, открытый доступ
C50011	Злокачественное новообразование соска и ареолы 914 914 914 9147 молочной железы
C50019	Злокачественное новообразование соска и ареолы, неуточненная женская грудь
C50021	Злокачественное новообразование соска и ареолы правой мужской груди
C50029	Злокачественное новообразование соска и ареолы, неуточненная мужская грудь
C50111	Злокачественное новообразование центральной части правой женской груди
C50112 Злокачественное новообразование левой центральной части женской груди
C50119	Злокачественное новообразование центральной части женской груди неуточненной формы
C50121	Злокачественное новообразование центральной части правой мужской груди
C50122
C50129	Злокачественное новообразование центральной части неуточненной мужской груди
C50211	Злокачественное новообразование верхнего внутреннего квадранта правой женской груди
C50212
C50219	Злокачественное новообразование верхнего внутреннего квадранта женской груди неуточненной формы
C50221	Злокачественное новообразование верхнего и внутреннего квадранта правой мужской груди
C50222
C50222	злокачественное внутреннее новообразование левой груди мужская грудь
C50229	Злокачественное новообразование верхнего внутреннего квадранта мужской груди неуточненной формы
C50311	Злокачественное новообразование нижнего внутреннего квадранта правой женской груди
C50319	Злокачественное новообразование нижнего и внутреннего квадранта женской груди неуточненной формы
C50321	Злокачественное новообразование нижнего внутреннего квадранта правой мужской груди 9142
9142	914 новообразование нижнего внутреннего квадранта левого мужчины грудь
C50329	Злокачественное новообразование нижнего и внутреннего квадранта мужской груди неуточненной формы
C50411	Злокачественное новообразование верхнего и внешнего квадранта правой женской груди
	C Квадрант левой женской груди
C50419	Злокачественное новообразование верхне-наружного квадранта женской груди неуточненной формы
C50421	Злокачественное новообразование верхне-наружного квадранта правой мужской груди				950 Злокачественное новообразование верхне-наружного квадранта левой мужской груди
C50429	Злокачественное новообразование верхне-наружного квадранта мужской груди неуточненной формы
C50511	Злокачественное новообразование нижнего-внешнего квадранта правой женской груди
Злокачественное новообразование нижне-наружного отдела Квадрант левой женской груди
C50519	Злокачественное новообразование нижнего-наружного квадранта женской груди неуточненной формы
C50521	Злокачественное новообразование нижнего-внешнего квадранта правой мужской груди			950 Злокачественное новообразование нижнего-наружного квадранта левой мужской груди
C50529	Злокачественное новообразование нижне-наружного квадранта мужской груди неуточненной формы
C50611	Злокачественное новообразование подмышечного хвоста правой женской груди
C50619	Злокачественное новообразование подмышечного хвоста неуточненной женской груди
C50621	Злокачественное новообразование C50621	Злокачественное новообразование C50621
Злокачественное новообразование подмышечной впадины
C50629	Злокачественное новообразование подмышечного хвоста неуточненной мужской груди
C50811	Злокачественное новообразование на перекрывающихся участках правой женской груди
Злокачественное новообразование на левой женской груди грудь
C50819	Злокачественное новообразование перекрывающихся участков неуточненной женской груди
C50821	Злокачественное новообразование перекрывающихся участков правой мужской груди
Злокачественное новообразование	левой молочной железы C50814 C50814
C50829	Злокачественное новообразование перекрывающихся участков неуточненной мужской груди
C50911	Злокачественное новообразование неуточненного участка правой женской груди
C5014924 Злокачественное новообразование	левой неуточненной женской груди e груди
C50919	Злокачественное новообразование неуточненного участка женской груди
C50921	Злокачественное новообразование неуточненного участка правой мужской груди
Злокачественное новообразование левой груди		левой груди	C50
C50929	Злокачественное новообразование неуточненного участка неуточненной мужской груди
C792	Вторичное злокачественное новообразование кожи
C798142114 914 914 914 914 914 злокачественное новообразование груди situ неуточненной груди
D0501	Лобулярная карцинома in situ правой груди
D0502	Дольковая карцинома in situ левой груди
D0510	D0511	Внутрипротоковая карцинома правой груди in situ
D0512	Внутрипротоковая карцинома левой груди in situ
D0580	Другой уточненный тип141426 груди 914 914 914 неуточненный Другой уточненный тип карциномы in situ правой молочной железы
D0582	Другой уточненный тип карциномы in situ левой груди
D0590	Неуточненный тип карциномы in situ неуточненной груди
1
1	Неуточненный тип карциномы in situ правой груди
D0592	Неуточненный тип карциномы in situ левой груди
D4860	Новообразование неопределенного поведения неуточненной груди
	правой груди
D4862	Новообразование неуверенного поведения левой груди

.