Эффективная доза аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний зависит от веса пациента
Известно, что дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), рекомендованные для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в разных странах различаются. Однако в любом регионе наблюдается тенденция назначать одну и ту же дозу для всех пациентов. Так, в странах Европы профилактическая доза АСК чаще всего составляет 75 или 100 мг в сут., а в США – 162,5 или 325 мг в сут. Несмотря на все большее внимание к персонализированной медицине и к учету сложных геномных и молекулярных факторов при выборе терапии, такие простые параметры, как рост, вес, возраст и пол пациента, часто не учитываются. Между тем, 12 июля в журнале Lancet был опубликован метаанализ десяти рандомизированных контролируемых исследований, включавший в общей сложности сто двадцать тысяч пациентов. Средний вес пациентов в различных исследованиях составлял от 60 до 81 кг. Было показано, что в общей популяции прием 75-100 мг АСК в сут.
Прием 75-100 мг АСК в сут. также сопровождался уменьшенным риском развития колоректального рака у пациентов с весом 80 кг не изменялся (ОР 1,08, 95% ДИ 0,83-1,39).
Пациенты с весом >70 кг, нуждаются в назначении более высоких доз АСК, что, как правило, должно привести к увеличению риска кровотечений. Между тем, в описанном мета-анализе около половины женщин и 80% мужчин весили >70 кг, а значит, нуждались в другом режиме дозирования препарата. В то же время, распространенная в США практика назначения 325 мг АСК в сутки вызывает сомнения, учитывая повышение риска кровотечений и доказанную эффективность более низких доз.
В целом, ряд комментаторов считает выводы исследования разумными и согласующимися с текущими представлениями об эффектах АСК. Одна и та же доза препарата не должна иметь одинаковый эффект у пациентов различного роста, веса, возраста и исходного сердечно-сосудистого риска, но ни одно предшествующее клиническое исследование не включало достаточное число пациентов, чтобы прояснить этот вопрос. Было отмечено, что эффект препарата у мужчин и женщин не отличался, но наблюдалась сильная корреляция пола с весом, из-за чего в предыдущих исследованиях профилактика ССЗ у мужчин могла быть менее эффективна, чем у женщин.
Метаанализ также указывает на ряд предстоящих крупных рандомизированных исследований, направленных на выяснение роли АСК в первичной профилактике ССЗ. В исследовании ARRIVE прием 100 мг аспирина будет сравниваться с плацебо у 12 000 лиц с умеренным риском ССЗ. В исследовании ASPREE та же доза будет изучаться у 19 000 пожилых пациентов (65 лет и старше). В исследовании ASCEND 100 мг аспирина в сут. будет сравниваться с плацебо у 15 000 больных сахарных диабетом без ССЗ. Использование АСК во вторичной профилактике ССЗ уже изучается в исследовании ADAPTABLE. В нем сравнивается 81 мг и 325 мг аспирина во вторичной профилактике ССЗ у 15 000 пациентов. Если данные исследований будут соответствовать друг другу, описанные результаты будут признаны достоверными.
Подготовлено по материалам:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31133-4/fulltext
Аспирин наполовину снизил смертность при COVID-19
Прием аспирина может уменьшить риск смерти при COVID-19, выяснили американские ученые. Разжижая кровь, он предотвращает образование тромбов, тем самым снижая риск инсульта и других поражений органов. Если эти результаты удастся подтвердить, аспирин может стать дешевым и массовым профилактическим средством при коронавирусе.
Регулярный прием аспирина способен снизить риски осложнений и смерти при COVID-19, полагают врачи из Мэрилендского университета и других исследовательских центров США — разжижая кровь, он снижает риск образования тромбов. Однако эти результаты еще предстоит подтвердить в других исследованиях. Работа была опубликована в журнале Anesthesia and Analgesia.
Исследователи наблюдали за 412 пациентами, госпитализированными с COVID-19. Около четверти из них принимали аспирин в низких дозах (около 80 мг) в течение недели до госпитализации.
Оказалось, у таких пациентов риск оказаться в отделении интенсивной терапии был снижен на 43%, необходимость искусственной вентиляции легких появлялась на 44% реже, а также они на 47% реже умирали в больнице.
У принимавших аспирин пациентов не наблюдалось значительного роста осложнений, например, сильных кровотечений.
Результат сохранился и при учете прочих факторов, таких как возраст, пол, индекс массы тела, раса, наличие гипертонии и диабета. Также учитывались болезни сердца, почек, печени и использование бета-блокаторов для контроля артериального давления.
COVID-19 повышает риск образования тромбов в сердце, легких, кровеносных сосудах и других органах. Тромбы могут стать причиной инсультов, сердечных приступов и полиорганной недостаточности, в итоге приводя к смерти.
Врачи часто рекомендуют пациентам, перенесшим сердечный приступ или инсульт из-за отрыва тромба, ежедневно принимать низкие дозы аспирина, чтобы предотвратить образование тромбов в будущем. Ежедневное применение аспирина может, однако, повысить риск кровотечения или язвенной болезни желудка.
«Мы считаем, что эффект разжижения крови от аспирина дает преимущества для пациентов с COVID-19, предотвращая образование микротромбов,
— говорит соавтор исследования доктор Майкл Маззеффи. — Пациенты с COVID-19, возможно, заинтересуются возможностью ежедневного приема аспирина, но им стоит сначала проконсультироваться с врачом».
Пациентам с повышенным риском кровотечения, например, из-за хронических заболеваний почек или из-за регулярного употребления определенных лекарств, например, стероидов или антикоагулянтов, лучше не рисковать — для них прием аспирина может оказаться опасен.
Делать слишком оптимистичные выводы пока не стоит, предупреждают исследователи. Возможно, те, кто принимал аспирин, в целом были более внимательны к своему здоровью, чаще посещали врачей и в меньшей степени пострадали от инфекции. Или же результаты оказались случайным совпадением. Чтобы выяснить это, предстоит воспроизвести их и на других когортах пациентов.
«Это вывод, который должен быть подтвержден рандомизированным клиническим исследованием, — говорит ведущий автор исследования доктор Джонатан Чоу. — Если наш результат подтвердится, это сделает аспирин первым широко доступным, безрецептурным лекарством для снижения смертности среди пациентов с COVID-19».
На то, что коронавирусная инфекция вызывает повышенное тромбообразование, врачи обратили внимание еще весной. Инсульты — закономерное последствие тромбообразования, отмечают они. Поначалу это связывалось с пожилым возрастом пациентов, но позже выяснилось, что от инсультов на фоне COVID-19 страдают и люди 30-40 лет.
Сами по себе инсульты различаются по степени тяжести. Некоторые из них при своевременном вмешательстве дают возможность полностью восстановиться. Однако при закупорке крупных сосудов могут пострадать обширные участки мозга, отвечающие за жизненно важные функции — и именно это происходит при инсультах на фоне COVID-19, — предупреждают специалисты.
Врачи просят пациентов незамедлительно звонить в «скорую» при симптомах инсульта — нарушении речи, опущении мышц лица, внезапно нарушившейся координации.
Точно сказать, насколько коронавирус повышает риск развития инсульта, нельзя. Однако врачи отмечают, что число умерших дома людей во время пандемии возросло вчетверо, и часть из них погибла в том числе от инсультов. Подсчитать точную их долю проблематично — вскрытия проводятся далеко не всегда.
Аспирин для сердца: от чего помогает, профилактика
Аспирин, или ацетилсалициловая кислота – это лекарственное вещество, относящееся к группе так называемых нестероидных противовоспалительных средств.
В нее входят такие, знакомые многим препараты, как ибупрофен (Нурофен, Фаспик, Адвил), нимесулид (Нимесил, Найз), мелоксикам (Мовалис, Артрозан) и некоторые другие, но только аспирин обладает уникальным действием на тромбоциты.
Аспирин не разжижает кровь.
На самом деле то, что аспирин разжижает кровь — миф. То, насколько «жидкая» у человека кровь, зависит от содержания в ней гемоглобина и эритроцитов (у человека с анемией кровь более «водянистая»), а также от количества потребляемой жидкости. Аспирин уменьшает способность крови свертываться, то есть образовывать тромбы, и не влияет на ее «густоту».
Как же работает аспирин?Он блокирует в организме действие фермента циклооксигеназы, уменьшая таким образом синтез особых веществ – простагландинов.
Простагландины участвуют в процессах воспаления, в регуляции тонуса сосудов, мышечных сокращений, защищают стенку желудка и кишечника от химических повреждений и способствуют образованию тромбов при повреждениях стенок сосудов.
Тромбоциты – это кусочки клеток, постоянно плавающие по кровотоку. В некоторых ситуациях они умеют «активироваться» и склеиваться вместе, образуя тромб. Как правило, это происходит при повреждении сосуда – травме или порезе, и помогает организму избежать больших кровопотерь.
Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются лидирующей причиной смерти мире и в России, и в первую очередь мы говорим об ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда, а также об ишемическом инсульте.
Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются лидирующей причиной смерти мире.
Большинство инфарктов миокарда и инсультов возникают тогда, когда приток крови к участку сердца или мозга перекрывается тромбом.
А начинается все постепенно, с развитием атеросклеротической болезни сосудов. Так называется процесс, при котором происходит постепенное накопление холестерина, продуктов клеточного распада и кальция во внутреннем слое сосудистой стенки –формируется атеросклеротическая бляшка. Атеросклероз обычно поражает артерии крупного и среднего диаметра, и сами бляшки часто вырастают до таких размеров, что начинают существенно препятствовать кровотоку.
Но настоящие проблемы начинаются тогда, когда бляшка становится хрупкой и разрывается. Организм реагирует на разорвавшуюся бляшку так же, как и на разрыв сосуда, спасая себя от крупной кровопотери – старается «залатать» повреждение, закрыв это место тромбом, и первыми на место повреждения приходят именно тромбоциты. Разорвавшаяся бляшка «вводит тромбоциты в заблуждение» и становится местом формирования тромба, частично или полностью перекрывающего кровоток.
Если тромб блокирует сосуд, кровоснабжающий сердце, развивается инфаркт миокарда, если снабжающий кровью мозг – ишемический инсульт.
В последние десятилетия аспирин прочно вошел в нашу жизнь, как препарат, помогающий сохранить здоровье сердца, стал практически «витамином для миокарда». Любой может пойти в аптеку и купить аспирин без рецепта.
Ежедневный прием низких доз аспирина (обычно это 50-100 мг в день) считался эффективным способом снижения риска развития инфаркта миокарда, ишемического (то есть связанного со снижением мозгового кровотока) инсульта и иных проблем, связанных с нарушением сосудистого кровотока.
Однако, в 2017-2019 годах было проведено несколько крупных медицинских исследований, изменивших точку зрения врачей на этот препарат.
Полученные данные касались пациентов, не имевших ишемической болезни сердца и сосудов, инфарктов и инсультов в прошлом, а принимавших препарат для их предотвращения в будущем.
Первое не выявило пользы аспирина у пациентов при низком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Второе неожиданно показало увеличение общей смертности у пожилых людей без кардиологических заболеваний, принимавших аспирин в качестве профилактики.
Третье обнаружило высокий риск кровотечений, превышающий пользу от приема аспирина, у большинства пациентов с умеренным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, и позволило выявить группу людей, для которых профилактический прием аспирина полезен.
И наконец, чтобы выяснить, как много людей принимает аспирин в профилактических целях, в Соединенных Штатах был проведен опрос более чем 14000 мужчин и женщин старше 40 лет. Оказалось, что примерно четверть здоровых людей принимает аспирин с целью профилактики, и четверть из этих людей приняли решение о лечении аспирином самостоятельно, без консультации с врачом. При этом половина опрошенных в возрасте 70 лет и старше, и не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, принимала аспирин ежедневно.
Четверть здоровых людей принимает аспирин с целью профилактики.
К сожалению, прием любого лекарства, независимо от его изученности и широты использования, одновременно сопряжен и с пользой для здоровья, и с опасностью развития осложнений.
Аспирин, уменьшая образование тромбов в организме, имеет серьезные побочные эффекты, являющиеся «оборотной стороной медали» — желудочно-кишечные кровотечения, а также тяжелые внутримозговые, внутриглазные и внутрисуставные кровоизлияния.
Для рекомендаций по его профилактическому приему должны быть очень веские основания!
Итак, когда же кардиолог должен порекомендовать пациенту ежедневный прием небольших доз аспирина?
- Во-первых, это необходимо тем пациентам, которые уже пережили один или несколько инсультов или инфарктов миокарда. Риск развития повторной ситуации у таких людей почти в 8 раз выше по сравнению с теми, кто никогда не болел. Такая профилактика называется вторичной (мы стараемся предотвратить вторую и следующие сердечно-сосудистые катастрофы)
- Профилактический прием необходим также тем, у кого не было инфаркта, но кому ранее был установлен стент в коронарную артерию, или тем, кто перенес операцию аорто-коронарного шунтирования. Также врач назначит аспирин тому, у кого диагностирована стенокардия – боли в грудной клетке при физических (реже – эмоциональных) нагрузках, связанные с атеросклеротическими сужениями в коронарных сосудах
- Нечасто аспирин назначается пациентам с мерцательной аритмией, болезнями сердечных клапанов или искусственными клапанами – как правило, при невозможности назначить более эффективные препараты
- Аспирин используют при лечении атеросклеротических изменений в артериях ног – при этих проблемах пациенты испытывают сильные боли в икроножных мышцах при ходьбе, это называется «перемежающая хромота»
- И наконец, самая сложная ситуация – назначение аспирина пациенту, не иимеющему пока никаких сердечно-сосудистых заболеваний, с целью предотвращения их появления. Так называемая «первичная профилактика» болезни
Пожалуйста, помните, что для людей старше 70 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, прием профилактического аспирина вообще не рекомендуется, пользы от него не будет, а риск тяжелых кровотечений очень велик.
Людям старше 70 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, прием профилактического аспирина вообще не рекомендуется.
В настоящее время аспирин-профилактика рекомендуется людям 50-69 лет с низким риском кровотечений и риском развития инфаркта или инсульта, превышающим 10% в течение следующих 10 лет жизни. К факторам риска относятся мужской пол, наличие диабета, частые подъемы артериального давления, курение и высокие цифры холестерина в анализах крови.
Как же понять, что польза перевешивает вред?Доктор с вашей помощью соберет и проанализирует множество факторов, после чего примет решение. Сами же вы можете попробовать оценить свои риски с помощью онлайн-калькулятора, разработанного американскими кардиологами.
Помните, что артериальная гипертония сама по себе не является показанием к назначению аспирина, если у пациента нет диагноза ишемической болезни сердца или головного мозга! Напротив, плохо контролируемое, высокое артериальное давление часто является противопоказанием к назначению аспирина, так как на при резких его повышениях увеличивается риск внутримозгового кровотечения, а аспирин способен значительно усилить его.
Кроме того, аспирин может снижать эффективность некоторых препаратов для лечения артериальной гипертонии, таких, как эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, а также бета-блокаторов.
Если профилактический прием аспирина окажется неоправданно опасным для Вас, доктор предложит другие варианты профилактики – например, изменение образа жизни или прием статинов.
Сейчас в продаже имеются преимущественно низкодозовые таблетки аспирина с кишечно-растворимым покрытием. Внешняя оболочка «растворяется» только в тонкой кишке, защищая желудок от раздражения. Такие таблетки необходимо глотать целиком, не разжевывая.
Встречаются также комбинированные препараты, содержащие добавку – гидроксид магния. Считается, что магний в этом сочетании уменьшает вредное воздействие ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка и кишечника.
И не используйте аспирин, если от таблеток сильно пахнет уксусом – это лекарство, скорее всего, испортилось!
Чтобы аспирин эффективно защищал ваши сосуды, его назначают на ежедневный длительный, обычно пожизненный прием. Скорее всего, после начала лечения вы не почувствуете никаких изменений в своем организме – но это не значит, что аспирин не работает!
Как же правильно принимать препараты аспирина?- Во-первых, желательно запивать его водой, причем по возможности — целым стаканом.
- Для того, чтобы снизить раздражение желудочно-кишечного тракта, принимайте аспирин сразу после еды.
- Если вы забыли принять аспирин вовремя, примите таблетку в любое время в тот же день. Если вы вспомнили о пропуске лишь на следующий день, то просто примите свою обычную дозу вовремя.
При приеме аспирина гораздо чаще возникают небольшие, но неприятные кровотечения – носовые, или из небольших порезов или из десен при чистке зубов.
Чтобы снизить раздражение желудочно-кишечного тракта, принимайте аспирин сразу после еды.
В такой ситуации уместны следующие советы:
- Используйте зубную щетку с мягкой щетиной.
- Старайтесь не сморкаться слишком сильно, не травмировать слизистую оболочку носа при гигиенических процедурах.
- Брейтесь электрической бритвой, а не бритвенным станком.
- Не гуляйте босиком.
- По возможности избегайте ушибов и синяков.
- Будьте осторожны при работе с острыми предметами – например, ножницами. При возможности используйте перчатки.
- Избегайте запоров. Если у вас есть эта проблема, попросите доктора подобрать вам мягкое слабительное средство.
- Старайтесь не использовать тампоны, клизмы и лекарственные свечи.
- Если вы порезались, наложите давящую повязку на место повреждения, или прижимайте это место пальцем в течение как минимум пяти минут.
Если у вас имеются один или несколько следующих симптомов, сразу же обратитесь к доктору:
- любое кровотечение, которое не удалось остановить в течение 5 минут;
- сильная головная боль, не проходящая от приема обезболивающих лекарств;
- боль в животе;
- стул черного цвета, кровь в стуле или в моче;
- необычно продолжительное или обильное менструальное кровотечение;
- частое появление на теле синяков или маленьких красных кровоизлияний (петехий) без предшествующих травм.
Если вы принимаете аспирин:
- Алкоголь изредка и в небольших дозах не принесет вреда. Но будьте осторожны! Частый прием алкоголя, к примеру, ежедневное употребление пары бокалов вина, значительно увеличивает риск повреждения слизистой оболочки желудка и кишечника, что может привести к кровотечениям.
- При необходимости одновременного приема аспирина и препаратов от изжоги (Фосфалюгель, Алмагель, Маалокс, Гастал, Гелусил и другие), соблюдайте 2-х часовой интервал между их приемом.
- Если во время лечения аспирином вам необходимы обезболивающие препараты, отдавайте предпочтение парацетамолу.
- Помните, что одновременный прием аспирина и ибупрофена (Нурофен, Адвил, МИГ, Фаспик) нежелателен – эта комбинация оказывает сильное повреждающее воздействие на желудок и кишечник.
- Также увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений одновременный прием аспирина и лекарственных добавок, содержащих Гинкго Билоба, Омега-3 жирные кислоты, масло примулы вечерней, капсаицин, чернику.
Будьте осторожны и проконсультируйтесь со своим доктором по поводу приема аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний!
10 эффективных препаратов для разжижения крови
Риск тромбоза можно снизить с помощью разжижающих кровь препаратов
Фото: pixabay.com
Препараты для разжижения крови препятствуют образованию тромбов, и в некоторых случаях от них зависит жизнь.
Так называемые «разжижители крови» нужны для предотвращения образования тромбов. Их принимают после лечения тромбоза, а в некоторых случаях для профилактики свертываемости крови, что особо актуально для курильщиков и женщин, которые пользуются противозачаточными таблетками. С помощью разжижающих кровь препаратов, риск тромбоза можно существенно снизить.
10 эффективных препаратов, которые помогут предотвратить образование сгустков в крови:
-
Аспирин: рекомендуется для предотвращения слипания тромбоцитов и образования сгустков. Хотя появляется много новых препаратов, аспирин остается самым популярным профилактическим средством.
-
Варфарин (кумадин): одно из самых известных лекарств для разжижения крови. Это антикоагулянт, который также используется для предотвращения сердечных заболеваний.
-
Прадакса: новое лекарство, которое используется в основном у людей с фибрилляцией артерий. Предназначено для предотвращения образования тромбов и инсультов.
-
Elequis: его цель — снижение риска образования тромбов и инсультов. Это препарат считается конкурентом кумадина, который вызывает побочные эффекты.
-
Ксарелто: новый препарат, особенно эффективен при замене тазобедренных или коленных суставов. Также используется в случаях тромбоэмболии легочной артерии.
-
Плавикс: предотвращает свертывание тромбоцитов. Особенно подходит для людей с сердечными заболеваниями. Используется для профилактики образования тромбов у перенесших сердечный приступ или инсульт.
-
Прасугрель: используется для предотвращения образования тромбов. Как и аспирин, является антиагрегантом.
-
Брилинта: назначается после сердечного приступа и может использоваться вместе с аспирином. Эффективно показал себя в снижении рисков повторных инфарктов.
-
Цилостазол: используется для улучшения притока крови к ногам и может помочь уменьшить симптомы перемежающейся хромоты. Является антитромбоцитарным препаратом, используется для предотвращения слипания тромбоцитов.
-
Аггренокс: это комбинация двух лекарств: аспирина и дипиридамола. Тем, у кого выявлены сгустки крови, это лекарство помогает снизить риск инсульта, хорошо помогает после мини-инсультов.
Выбор лекарств сегодня в продаже солидный, но помните, что принимать самостоятельное решение очень рискованно, необходима консультация с медиками.
Ранее «Кубанские новости» рассказали, когда пить таблетки от давления.
Аспирин и сердечно-сосудистые заболевания. Информация для пациентов.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) относится к группе неспецифических противовоспалительных препаратов (НПВП, или неспецифических противовоспалительных средств, НПВС), широко использовался как обезболивающий и противовоспалительный препарат. Относительно недавно стал использоваться в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Препараты, наиболее часто назначаемые в кардиологической практике: аспирин кардио, тромбо асс, кардиомагнил
ВАЖНО: в последнее время все больше данных о пользе малых доз аспирина в профилактике некоторых видов рака. В данной статье мы затронем данную проблему вскользь, но обещаем написать об этом отдельную статью.
Как аспирин предотвращает сердечно-сосудистые катастрофы?
При поражении сосудов атеросклерозом тромбоциты могут оседать на атеросклеротических бляшках, запуская систему тромбообразования.
Даже в малых дозах аспирин предотвращает склеивание тромбоцитов, что не позволяет сформироваться тромбу и перекрыть кровоток по артерии — т.е. аспирин защищает пациентов от развития таких грозных заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт.
Об эффективности аспирина в профилактике сердечнососудистых заболеваний
На сегодняшний день получены убедительные доказательства того, что аспирин в малых дозах эффективно снижает риски сердечнососудистых событий. Так, в многочисленных исследованиях и мета-анализах показано, что в первичной профилактике аспирин:
- снижает риск инфаркта миокарда на 22%
- снижает риск смерти от всех причин на 6%
- снижает риск инсульта на 5%
Во вторичной профилактике (т. е., когда у человека уже есть заболевания сердца) аспирин снижает риск повторных инфарктов и инсультов в еще большей степени.
- снижает риск повторного инфаркта миокарда до 30%
- сокращает риск инсультов или транзиторных ишемических атак на 22%
- снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов с нестабильной стенокардией достигают 46%
О дозировка аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Антитромбоцитарная эффективность аспирина имеет определенную дозозависимость. Начинается эта эффективность с дозы в 75 мг, в меньших дозах эффект значительно ниже. В некоторых исследованиях изучалась эффективность дозы 1300 мг. Но с увеличением дозы увеличивается риск и побочных эффектов и потому, когда мы говорим о профилактике инфарктов миокарда и/или инсультов с помощью аспирина, то подразумеваем некоторую градацию:
- низкие дозы: от 75 до 150 мг
- средние дозы от 150 до 325 мг
- высокие дозы от 325 и более мг
В кардиологической практике чаще всего используются низкие и средние дозы аспирина.
Показания к профилактическому назначению аспирина
Во многих крупных исследованиях доказана необходимость назначения аспирина в следующих случаях:
- Перенесенный инфаркт миокарда
- Перенесенный инсульт
- Облитерирующие заболевания периферических артерий
- Диагностированная стенокардия
- Перенесенная операция аорто-коронарного шунтирования
- Пациенты, не имеющие перечисленных заболеваний, но с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф вследствие сопутствующих заболеваний — например, пациенты с сахарным диабетом.
- Аспирин может иметь преимущество у людей с умеренным и высоким риском развития инфаркта или ишемического инсульта
- Пациенты имеющие 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний более 6%
Аспирин в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Прежде всего вспомним, что первичная профилактика — это мероприятия, предпринимаемые до того, как появилось заболевание. Т.е., фактически, мы назначаем лекарственное средство здоровому человеку. Поэтому внимание уделяется не только эффективности препарата, но и его безопасности.
К сожалению, при всех своих замечательных профилактических свойствах аспирин может вызывать серьезные желудочно-кишечные осложнения, включая фатальные (смертельно опасные) кровотечения. Совсем недавно решение о необходимости назначить аспирин основывалось только на возрасте, в настоящее время данный подход
пересмотрен
, и для назначения аспирина нужны куда более веские основания.
Мне уже 45 лет. Нужно ли мне принимать кардиоаспирин в профилактических целях?
Нет, только возраст не является показанием к назначению (применению) малых доз аспирина. В этом случае риск от приема аспирина (например, риск желудочно-кишечных кровотечений) превышает потенциальную пользу. Здесь следует помнить об уже упомянутых данных о том, что аспирин может снижать риск заболеваемости колоректальным раком. Т.е. врач, рекомендуя или не рекомендуя профилактический прием этого препарата, будет учитывать и Ваши персональные риски развития данного заболевания.
Т.о., перед тем, как рекомендовать Вам аспирин для постоянного приема, врач должен рассчитать Ваш риск сердечно-сосудистых заболеваний и событий, и только в том случае, если этот риск настолько высок, что превышает риск потенциальных осложнений аспирина, предложить Вам этот препарат на длительный прием.
Побочные эффекты и другие риски приема аспирина
Аспирин в профилактических целях принимается длительное время (проще говоря — всю жизнь). Наиболее частые осложнения и побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Около 4% пациентов принимающих аспирин, отмечают проблемы с ЖКТ; следует заметить, что распространенность развития язв, в том числе и кровоточащих, встречается реже.
В целом ряде исследований показано, что аспирин повышает риск желудочно-кишечных кровотечений на 22-55%. Именно это грозное осложнение заставило врачебное сообщество пересмотреть показания к аспирину в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Аспирин и его влияние на желудок
Сложно найти человека, не слышавшего о негативном влиянии аспирина на желудок, но редкий пациент знаком с тем, как это негативное влияние реализуется. Это порождает одно устойчивое и, вероятно, вредное заблуждение. Итак, давайте разбираться.
Для начала совсем немного химии. Кислотность (а правильное название этого термина — водородный показатель) — мера, которой оценивают силу кислот и щелочей.
Собственно нахождение аспирина (ацетилсалициловой кислоты) в желудке приводит к минимальным проблемам. Дело в том, что в желудке кислая среда. На картинке выше мы выделили диапазон кислой среды желудка и наложили на него диапазон “кислотной силы” аспирина.
Как видите, желудок выдерживает собственную, куда более сильную кислотность без каких-либо проблем и потому, “слабая” (относительно желудка) кислотность аспирина, не имеет решающего значения.
Так как же аспирин вредит желудку
В негативном влиянии аспирина на желудок необходимо рассматривать две опции:
- Молекулы аспирина проникают в стенку желудка и наносят ему незначительное повреждение
- Аспирин, всасываясь в кровь (здесь следует отметить, что НЕВАЖНО откуда всасывается аспирин — из желудка или кишечника), нарушает выработку веществ, называемых простагландинами, а простагландины участвуют в создании защитной пленки желудка, которая оберегает его от негативного влияния желудочного сока. Т.е. аспирин поражает не желудок, а нарушает защитные свойства слизистой желудка, что, в свою очередь, приводит к повреждению стенки желудка кислой средой желудочного сока. Важно понимать, что весь механизм такого повреждения инициируется не из-за нахождения аспирина в желудке.
Таким образом, использование т.н. кишечнорастворимых форм аспирина не несут сколько-нибудь существенной пользы, что подтверждено исследованиями, в которых показано следующее:
- Кишечнорастворимые формы аспирина не влияют на частоту желудочно-кишечных кровотечений
- Использование кишечнорастворимых форм аспирина положительно влияют только на “гастроскопическую картину” желудка.
- В одном из исследований показано, что кишечнорастворимые формы аспирина не обеспечивают достаточного всасывания аспирина из кишечника, что приводит к снижению его эффективности
Из сказанного можно сделать вывод, что
выгоды кишечнорастворимых форм аспирина преувеличены, а недостатки практически не принимаются во внимание.
Риск осложнений аспирина ассоциируется со следующими факторами:
- возраст старше 60 лет
- более высокие дозы аспирина
- длительность приема аспирина
- ранее выявленные осложнения, связанные с приемом аспирина или других НПВС
- ранее выявленная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
- прием аспирина и стероидных гормонов (например, преднизолона)
- прием аспирина и варфарина
- прием аспирина и других НПВС
- совместный прием аспирина и других антитромбоцитарных препаратов (например, плавикс или клопидогрел)
- прием аспирина и ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС, это группа антидерессантов)
Принимать аспирин следует после приема пищи. Если у пациента были ранее диагностированные заболевания ЖКТ, есть необходимость в постоянном и длительном приеме других НПВС, то обязательно следует обсудить с врачом:
- Назначение более низких доз аспирина (но не ниже 75 мг)
- Необходимость применения препаратов подавляющих секрецию желудком соляной кислоты
- Диагностику, направленную на выявление хеликобактерной инфекции
И вот здесь может быть сформирована очень узкая популяция пациентов, у которых кишечнорастворимая форма может быть использована в качестве основной формы аспирина.
Кровотечение: прием аспирина ассоциируется с удлинением времени кровотечений. При мелких порезах или травмах это обычно не доставляет существенных проблем. Однако возможны кровотечения из ЖКТ или кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт), поэтому при профилактическом приеме аспирина необходимо взвесить соотношение риска и пользы.
Эффект аспирина длится 7-10 дней, поэтому всегда предупреждайте врача о том, что Вы принимаете аспирин. Если врач сочтет необходимым перед оперативным вмешательством отменить аспирин, то это следует сделать за 10 дней до предполагаемой операции.
Взаимодействие аспирина и других НПВС
Другие НПВС (например, ибупрофен), как и говорилось ранее, могут усугублять негативные явления при приеме аспирина, поэтому, если Вы вынуждены длительное время принимать препараты этой группы, поставьте в известность своего врача.
Следует знать, что в некоторых исследованиях показано, что ибупрофен может снижать профилактическое влияние аспирина, поэтому, принимать аспирин лучше как минимум за два часа до приема ибупрофена.
Эффективные дозы аспирина для профилактики сердечнососудистых заболеваний
В большинстве исследований показана эффективность аспирина в дозах от 75 до 325 мг в сутки.
Во время сердечного приступа или развивающегося ишемического инсульта рекомендуется принять от 162 до 325 мг аспирина (например, половину стандартной таблетки в 500 мг или 2 таблетки кардиологических форм аспирина), а если аспирин доступен только в кишечнорастворимой форме, то его следует перед приемом измельчить или разжевать.
ВАЖНО: учитывая диапазон рекомендованных доз, следует быть внимательным, т.е. в аптеках нередко встречается аспирин в дозе 50 мг.
Мифы об аспирине, или у меня густая кровь
Очень часто приходится сталкиваться с пациентами, которые считают, что у них густая кровь, и просят назначить им аспирин. Чаще всего, такое мнение формируют медработники (у меня брали кровь из вены, и сказали что она густая), нередко пациент сам приходит к такому выводу, увидев, как быстро прекращается кровотечение из мелких порезов.
Дело в том, что оценить вязкость крови на глаз, без специальных исследований просто невозможно, и оба вышеприведенных утверждения — не более, чем заблуждение.
Более того, аспирин, строго говоря, не влияет на вязкость (густоту) крови, т.е. он не делает ее жиже, он влияет на тромбоциты, а они запускают процесс тромбообразования только в случае нарушения целостности эндотелия сосудов. В случае с атеросклерозом процесс тромбообразования запускается из-за разрыва бляшки, который «воспринимается» тромбоцитом как повреждение целостности сосуда.
Аспирин, COVID-19 и заговор. Скрывают ли от нас правду?
Что это за фрукт, и с чем его едят?
Начнем с того, что аспирин – это не фрукт и не овощ, но потомок растительного препарата – экстракта коры ивы. Нет-нет, не торопитесь срубать иву, ведь сам по себе этот экстракт очень токсичный. Ученым потребовалось время для того, чтобы выделить основное вещество (т.н. салицин), изучить его свойства, обезвредить токсичность. И лишь 70 лет спустя была синтезирована относительно безопасная ацетилсалициловая кислота. Это и есть наш родненький аспирин.
Ацетилсалициловая кислота — именно так звучит международное название аспирина — это препарат группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), его основные эффекты:
— противовоспалительный
— анальгезирующий
— жаропонижающий
— антиагрегантный
Аспирин является старейшим и наиболее широко используемым препаратом. Он хорошо изучен, входит в список важнейших лекарственных лекарств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также в перечень жизненно необходимых лекарственных средств Российской Федерации.
Еще в 1950 г. аспирин даже был включен в книгу рекордов Гиннеса как самое продаваемое обезболивающее.
Действительно, аспирин помогает при высокой температуре, головной и зубной боли, тромбозах, в качестве профилактики инфарктов и даже при коронавирусе! Настолько уникальный и удивительный препарат!
Но подождите! Что-то здесь не так. Давайте разберемся.
Миф 1: Аспирин помогает при коронавирусе
Во Всемирной паутине распространяется утверждение (даже снято видео на данную тему) примерно такого плана (выдержки):
— «Коронавирус — это не вирус, а бактерия, усиленная электромагнитным излучением 5G…» .— «… Они вскрыли тело, руки, ноги и другие части тела и поняли, что в венах были расширенная и свернутая кровь, все вены и артерии заполнены тромбами, препятствующими нормальному течению крови, переносящую кислород ко всем органам, главным образом в мозг, сердце и легкие, и пациент в конечном итоге умирает».
— «Мы знаем, что все правительства мира обязаны исполнять рекомендации ВОЗ, но Италия нарушила норму. .. Теперь ВОЗ… будут предъявляться иски по всему миру — за сокрытие стольких смертей и крах экономик многих стран мира… И всем станет понятно, почему издан приказ немедленно хоронить тела без вскрытия… и пометить их как сильно загрязняющие…».
Разберем по пунктам, что же здесь не так.
Во-первых, SARS-CoV-2 – коронавирус, т.е. вирус, а не бактерия. Это доказано сотнями исследований по всему миру и не подвергается сомнению. Естественно, что вышки 5G здесь тоже ни при чем.
Во-вторых, ВОЗ – это рекомендательный орган, т.е. то, что предписывает ВОЗ – это рекомендации, а не обязательное к выполнению. Каждая страна сама решает, следовать им или нет.
Соответственно, даже, если ВОЗ рекомендует не делать вскрытие трупов, то решение все равно остается за самим государством. Однако надо помнить, что это большой риск и что описаны случаи заражения от умершего больного. Поэтому важно оценивать соотношение польза-риск в этом вопросе, а не искать во всем теории заговора.
Кстати, запрет на вскрытие дало само Министерство здравоохранения Италии. Правда, потом оно разрешило вскрытия при крайней необходимости и максимальном соблюдении условий безопасности. Спрашивается, причем здесь тогда ВОЗ?
В-четвертых, и это главный вопрос: нужен ли аспирин против коронавируса?
Мы уже писали, что при коронавирусе может развиться ДВС-синдром. Однако аспирин, будучи антиагрегантом, не устранит корень этой проблемы. Он лишь снимет одно из последствий ДВС – предотвратит склеивание тромбоцитов, однако причина тромбозов лежит гораздо глубже.
При коронавирусной инфекции происходит каскад реакций, начиная от повреждения стенки сосудов и заканчивая нарушениями в работе факторов свертывания крови. С этими сбоями аспирин не справится.
Миф 2: Я читал о каком-то опасном заболевании у детей, оно связано с COVID-19. И детям с коронавирусом нужно обязательно принимать аспирин
Это опасное заблуждение. Дело в том, что детям аспирин запрещен, но мало, кто об этом знает. Опасность препарата для детей – это риск развития синдрома Рея (острая печеночная энцефалопатия, белая печеночная болезнь). Прием аспирина увеличивает вероятность возникновения этой болезни в 35 раз!
В этой связи есть интересная гипотеза, почему Распутин пользовался таким огромным влиянием на семью последнего русского царя. Он запретил давать юному цесаревичу Алексею аспирин, которым его усиленно лечили придворные врачи и который при гемофилии смертельно опасен. Мальчику стало легче, и венценосные супруги уверовали в силу и могущество отца Григория.
Однако нельзя не рассказать о таинственной болезни, которая действительно бывает у детей и при ней действительно нужен аспирин — одно из редких исключений для назначения аспирина детям. Речь идет о болезни Кавасаки. Это системный васкулит (т.е. поражаются сосуды по всему организму), который встречается преимущественно у детей младшего возраста. Заболевание достаточно редкое, но на фоне эпидемии коронавируса резко возросло количество Кавасаки-подобных синдромов среди детей.
Интересно отметить, что у части детей с таким синдромом были положительные тесты на коронавирус. Даже у тех, у кого был отрицательный тест на РНК SARS-CoV-2, все же находили в крови антитела к нему. Исследователи предполагают, что новый вирус может быть триггером болезни Кавасаки.
Из этого вытекает, что при подозрении на коронавирус у детей нужно помнить о вероятности развития болезни Кавасаки. Но это совсем не значит, что сразу следует давать аспирин! Эта информация преимущественно для врачей, но не для самостоятельного приема аспирина и других лекарств. Помните, что самолечение может быть опаснее, чем сама болезнь!
Миф 3: Аспирин можно достать без рецепта, у него много хороших свойств, и нет ничего плохого в том, чтобы принимать его для профилактики
Геморрагическая сыпь, жкт-кровотечения, язвы желудка, аспириновая астма, патологии плода, синдром Рея — вот лишь несколько примеров осложнений/побочных эффектов от приема аспирина. Да, этот препарат имеется в свободном доступе в РФ и во многих других странах, однако, кроме преимуществ, нужно знать и о другой стороне медали. Именно поэтому категорически не рекомендуется использовать его без назначения врача. Впрочем, как и другие лекарственные средства.
Берегите свое здоровье, ведь оно в ваших руках.
Ежедневный прием аспирина для профилактики инсультов и инфарктов. Позиция FDA
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) пришло к выводу, что ежедневный прием аспирина может снизить риск сердечного приступа или инсульта лишь у узкого круга пациентов, и значительно сузило круг показаний к нему.По данным FDA, низкие дозы аспирина способны лишь предотвращать повтор сердечных приступов, инсультов и других сердечно-сосудистых проблем (так называемая «вторичная профилактика»), однако совершенно бесполезны в качестве профилактики первого такого приступа (первичная профилактика).
Механизм действия аспирина заключается в изменении свойств свертывающей системы крови, уменьшении вероятности образования тромбов, которые могли бы закупорить один из сосудов и спровоцировать локальную ишемию. Тромбы, препятствующие кровотоку в коронарных артериях, являются причиной сердечных приступов, а тромбы в церебральных сосудах — причиной инсульта.К сведению: как показало обсервационное исследование, результаты которого были опубликованы онлайн в журнале The Lancet, прием аспирина с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов в возрасте 75 лет и старше ассоциируется с более высоким риском инвалидизирующих или фатальных кровотечений, чем можно было бы ожидать исходя из имевшейся ранее информации. Подробнее.
FDA решило опубликовать свои выводы после «тщательного изучения научных данных из крупных исследований».
Доктор Robert Temple, заместитель директора FDA по клиническим исследованиям, говорит:
«При изучении данных клинических исследований с 1990-х и до наших дней – мы убедились, что люди, которые уже перенесли «сосудистую катастрофу», могут предотвратить ее повторение с помощью ежедневного приема аспирина в низких дозах. Однако, выгода ежедневного приема аспирина без анамнеза «сосудистых катастроф» не установлена, в то время как риски – присутствуют». Что касается людей, не имевших еще инсульта/инфаркта, однако имеющих наследственную предрасположенность, или высокий риск «сосудистых катастроф» (например, в связи с гипертонией) — то на данный момент отсутствуют доказательства того, что аспирин полезен в этой категории людей. Тем не менее, в данное время проводятся крупные исследования, посвященные первичной профилактике инфарктов/инсультов аспирином, FDA будет продолжать следить за ними, и при необходимости, обновлять свои рекомендации. Если пациент планирует ежедневно принимать аспирин, то ему следует сперва посоветоваться с врачом, который поможет ему взвесить пользу и риск от такой терапии. Врач подберет оптимальную дозу и частоту приема, правильную для конкретного человека, исходя из принципа минимизации побочных эффектов.Дополнительно по теме: В журнале Heart были опубликованы онлайн результаты анализа, выполненного на основе материалов «Исследования здоровья женщин» (Women’s Health Study, WHS), которые показали, что прием малых доз аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или колоректального рака, начиная со среднего возраста, не является хорошей идеей для большинства здоровых женщин, поскольку риск больших желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) перевешивает у них профилактическую ценность препарата. Подробнее.Кроме того, поскольку аспирин подавляет свертывающие функции крови, при его приеме необходима коррекция других, принимаемых пациентом, антикоагулянтов: варфарина, дабигатрана, ривароксабана и апиксабана — предупреждает FDA.
Дозировка обезболивающих препаратов также требует коррекции при постоянном приеме аспирина.
Напомним также, что недавно были опубликованы два исследования по низким дозам аспирина: одно из них показало, что применение низких доз аспирина увеличивает выживаемость пациентов с раком толстого кишечника (1), а второе пришло к выводу, что длительный прием низких доз аспирина приводит к увеличению риска возрастной дегенерации желтого пятна сетчатки глаза (2).Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний | Кардиология | JAMA
Аспирин иногда используется для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.
По разным причинам миллионы людей принимают аспирин в низких дозах каждый день. Для людей, перенесших сердечный приступ, инсульт, установку стента коронарной артерии или операцию по аортокоронарному шунтированию, есть веские доказательства того, что аспирин помогает предотвратить другое подобное событие. Это применение называется вторичной профилактикой : уменьшение вероятности обострения уже диагностированного заболевания.
Аспирин также иногда используется для первичной профилактики : в первую очередь для предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей. Однако недавние исследования и руководства показывают, что немногие люди получают пользу от аспирина таким способом.
Каковы риски ежедневного приема аспирина?
Основной риск — кровотечение, особенно из желудка или кишечника.Такое кровотечение редко заканчивается смертельным исходом, но может привести к серьезному заболеванию и госпитализации. В общем, людям, принимающим антикоагулянты или у которых в анамнезе были сильные кровотечения, не следует принимать аспирин. Даже маленькие дозы детского аспирина могут увеличить риск кровотечения.
Какая новая информация доступна?
Новые рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний были опубликованы в 2019 году Американским колледжем кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией.Эти рекомендации были одобрены несколькими крупными медицинскими обществами. Новые рекомендации по применению аспирина были основаны на 3 недавних крупных исследованиях. Эти исследования показали отсутствие пользы и даже некоторого вреда в результате ежедневного использования низких доз аспирина в некоторых группах людей, которые ранее считали, что такая терапия приносит пользу. Эта новая информация относится к пациентам, у которых не было сердечно-сосудистых заболеваний.
Что рекомендуют новые руководящие принципы?
Во-первых, в новых рекомендациях четко указано, кому не следует принимать низкие дозы аспирина для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты старше 70 лет, моложе 40 лет или с высоким риском кровотечения из-за другого заболевания или лекарства не должны принимать аспирин. К заболеваниям, повышающим риск кровотечения, относятся предшествующее желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь, проблемы со свертываемостью крови и заболевание почек. Лекарства, повышающие риск кровотечения, включают нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды и другие разжижители крови.
Какие пациенты могут получить пользу? Некоторые взрослые в возрасте от 40 до 70 лет с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и низким риском кровотечения могут рассмотреть возможность приема низких доз аспирина.Факторы, которые подвергают кого-либо риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, включают курение, семейный анамнез сердечного приступа и неконтролируемое артериальное давление, холестерин или диабет.
Если у вас был сердечный приступ, инсульт, коронарный стент или операция по аортокоронарному шунтированию, вам следует продолжать принимать аспирин. Новые исследования и руководства не влияют на важность этого лечения для вас.
Если у вас не было одного из перечисленных выше состояний или процедур, и вы старше 70 лет, моложе 40 лет или у вас повышенный риск кровотечения из-за состояния здоровья или приема лекарств, вам не следует принимать аспирин для первичной профилактики. сердечных заболеваний.
Если вам от 40 до 70 лет, у вас низкий риск кровотечения и у вас высокий риск сердечных заболеваний, вам может помочь аспирин. Это та область, где имеют значение личные предпочтения. Поговорите со своим врачом, чтобы решить, имеет ли вам смысл принимать низкие дозы аспирина. Большинству здоровых взрослых аспирин не нужен.
Наконец, помимо аспирина, продолжайте предпринимать другие важные шаги для улучшения здоровья сердца и обеспечения более долгой и здоровой жизни.К таким шагам относятся здоровое питание, физические упражнения, отказ от курения и контроль высокого уровня холестерина, высокого кровяного давления и диабета.
Идентификационный номер коробчатого сеченияРаскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.
Источник: Арнетт Д.К., Блюменталь Р.С., Альберт М.А. и др. Руководство ACC / AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2019 г .: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. Тираж. 2019; 140: e596-e646.
Роль аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Clin Med Res. 2014 Dec; 12 (3-4): 147–154.
, MD, * , PhD, † and, MD ‡Сунита В. Иттаман
* Отделение внутренней медицины, Клиника Маршфилд, Маршфилд, Висконсин, США
Джеффри Дж. ВанВормер
† Центр эпидемиологических исследований, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин, США
Шериф Х.
Резкалла‡ Отделение кардиологии, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
* Отделение внутренней медицины, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
† Исследовательский центр эпидемиологии, Исследовательский фонд клиники Маршфилд, Маршфилд, WI USA
‡ Отделение кардиологии, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
Автор для корреспонденции: Шериф Резкалла, MD, FACP; Отделение кардиологии; Клиника Маршфилда; Дубовая 1000 Н; Marshfield, WI 54449; Тел: (715) 387-5845; Факс: (715) 389-5757; Электронная почта: [email protected]Поступило 28 августа 2013 г .; Пересмотрено 29 ноября 2013 г .; Принято 6 декабря 2013 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.Abstract
Терапия аспирином широко признана в качестве средства вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, и в текущих руководствах также определена роль аспирина в первичной профилактике. В этом обзоре мы описываем основополагающие испытания использования аспирина в контексте текущих руководств, обсуждаем факторы, которые могут влиять на эффективность терапии аспирином для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и кратко исследуем модели использования.Совокупность доказательств подтверждает роль аспирина как во вторичной, так и в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий в отдельных группах населения, но практика может быть неоптимальной. В качестве простой и недорогой меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний следует тщательно рассмотреть вопрос об использовании аспирина у всех взрослых пациентов из группы риска, и необходимы дальнейшие меры, включая обучение пациентов, для обеспечения его правильного использования.
Ключевые слова: Нестероидные противовоспалительные средства, Аспирин / история болезни / терапевтическое применение, Сердечно-сосудистые заболевания / лекарственная терапия, Ишемическая болезнь сердца
Аспирин является наиболее широко используемым лекарственным средством в медицине. В 2007 году Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) сообщило, что почти 20% взрослых в Соединенных Штатах сообщили, что принимают аспирин ежедневно или через день, причем это число увеличивается почти до 50% у лиц в возрасте 65 лет и старше. 1 Аспирин также является одним из старейших используемых лекарств, его история восходит к периоду Гиппократа и Галена, когда кора ивового дерева была известна своими болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. Записи показывают, что он широко использовался древними месопотамскими, греческими и китайскими цивилизациями.В 1758 году в ходе первого зарегистрированного клинического испытания в истории преподобный Эдвард Стоун из Лондонского королевского общества продемонстрировал эффективность измельченной сушеной коры английской ивы для лечения симптомов малярии. Однако аспирин в том виде, в каком мы его знаем сегодня, не был введен в публичное использование до 1904 года после серии попыток экстракции и очистки салициловой кислоты из коры ивы и последующей модификации ацетилсалициловой кислоты для уменьшения неприятных побочных эффектов. 2 В дополнение к своим противовоспалительным свойствам, аспирин также увеличивал время кровотечения, а более поздние исследования продемонстрировали полезность аспирина в качестве антитромботического средства. 3
Только в 1971 году был открыт точный фармакологический механизм действия аспирина, заключающийся в необратимом ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) и связанном с ним подавлении продукции простагландинов. Более поздние исследования показали, что антитромботические эффекты аспирина были результатом ацетилирования ЦОГ в тромбоцитах. 3 Режимы приема низких доз аспирина (≥ 30 мг / день) могут эффективно подавлять агрегацию тромбоцитов, не влияя на важные функции эндотелиальных клеток. 4 Напротив, подавление функции воспалительных клеток требует более высоких и частых дозировок. 2 Основным недостатком постоянного приема аспирина является риск большого желудочно-кишечного, реже внутричерепного кровотечения, которое может возникнуть при любой дозе. Другие побочные эффекты, такие как гипертония, желудочно-кишечная или почечная токсичность, обычно зависят от дозы.
Использование низких доз аспирина в качестве антитромботической меры становится все более распространенным явлением.Однако недавние данные свидетельствуют о несоответствии между клиническими руководящими принципами по применению терапии аспирином для профилактики первичных и вторичных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и фактическими схемами его использования пациентами. 5 , 6 Здесь мы рассматриваем и описываем литературу в поддержку использования аспирина для первичной и вторичной профилактики ССЗ, а также о роли клинических руководств в практике пациентов и врачей.
Аспирин во вторичной профилактике
Пациенты, страдающие одним или несколькими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда (ИМ) или ишемический инсульт, имеют очень высокий риск другого сердечно-сосудистого события.В то время как спасательные процедуры, такие как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направлены на стабилизацию острых событий, терапия аспирином может фактически служить для предотвращения последующих сердечно-сосудистых событий. Роль аспирина в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и повторных событий после острого инфаркта миокарда была впервые продемонстрирована во втором исследовании Международного исследования выживаемости при инфаркте (ISIS-2). 7 В это исследование было включено 17 187 пациентов из 417 больниц в течение 24 часов после начала подозрения на острый ИМ и рандомизировано для получения: (i) 1-часовой внутривенной инфузии 1.5 МЕ стрептокиназы; (ii) один месяц 160 мг / день аспирина с энтеросолюбильным покрытием; (iii) оба лечения; или (iv) ни то, ни другое. Использование аспирина привело к значительному снижению нефатальных повторных инфарктов, инсультов, 5-недельной сосудистой смертности и смертности от всех причин. 7 Хотя другие, более мелкие исследования показали аналогичные преимущества для пациентов с предыдущим ИМ в анамнезе, исследование ISIS-2 было первым, которое предоставило доказательства прямого влияния аспирина на острый ИМ, продемонстрировав, что один месяц низкой доза аспирина, начатая сразу после инфаркта миокарда у 1000 пациентов, может предотвратить 25 смертей и 10–15 нефатальных инфарктов и инсультов. Дополнительные преимущества в отношении смертности наблюдались при более длительной терапии аспирином. 7
После исследования ISIS-2 многие другие группы продемонстрировали аналогичные результаты, когда аспирин использовался для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. В 2002 году Antithrombotic Trialists ‘Collaboration проанализировали 16 испытаний длительного использования аспирина в дозах от 50 до 1500 мг / день для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, включая более 17 000 субъектов и 3306 серьезных сосудистых событий. 8 В этих испытаниях использование аспирина привело к значительному сокращению серьезных сосудистых событий, включая инсульт и коронарные события, как у мужчин, так и у женщин, а режимы низких доз (75-100 мг / день) оказались столь же эффективными, как и более высокие дозы. . 8 Использование аспирина в качестве вторичной меры профилактики серьезных сердечно-сосудистых заболеваний хорошо принято и рекомендовано несколькими крупными организациями. 9 — 13
Аспирин в первичной профилактике
Вторичная профилактика после серьезного сердечно-сосудистого события обусловлена высоким риском повторного события.Однако первые сердечно-сосудистые заболевания могут привести к летальному исходу или к инвалидности, поэтому первичная профилактика также является важным фактором. 14 Представление о том, что аспирин можно использовать для первичной профилактики ССЗ, существовало до того, как он стал широко использоваться для вторичной профилактики. Более полувека назад доктор Лоуренс Крейвен представил концепцию терапии аспирином для первичной профилактики инфаркта миокарда и часто рекомендовал своим пациентам терапию аспирином. 3 Доктор Крейвен работал терапевтом в Мемориальной больнице Глендейла в Калифорнии и был очарован этиологией инфаркта миокарда.Отмечая повышенный риск кровотечения у пациентов, получавших аспирин для снятия боли после тонзиллэктомии, Крейвен предположил, что антитромботические свойства аспирина будут полезны для предотвращения ИМ. Крейвен провел неофициальные клинические испытания аспирина для профилактики ИМ с положительными результатами и в конечном итоге рекомендовал аспирин для первичной профилактики ССЗ у мужчин в возрасте 45–65 лет. Интересно отметить, что рекомендации Крейвена удивительно похожи на настоящие рекомендации по использованию аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.Со времени первых описаний Крейвена в нескольких крупных испытаниях изучалось использование аспирина для первичной профилактики, как описано в. Однако роль аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний остается спорной, особенно в Европе, в основном из-за возможности возникновения сильного кровотечения как побочного эффекта. 15
Таблица 1
Сводка исследований по оценке аспирина для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий.
Пробная | BDT 16 | PHS 17 | TPT 18 | HOT 19 | PPP WHS | PPP 21 | POPADAD 22 | JPAD 23 | AAA 24 | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Страна | Соединенное Королевство | Соединенные Штаты Америки | Италия | США | Шотландия | Япония | Соединенное Королевство | |||||||||
Год | 1988 | 1989 | 1998 | 1998 | 2001 | 2008 | 2008 | 2008 | ||||||||
Дизайн исследования | Рандомизированное, open label | Рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Факториальный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Факториальный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Рандомизированный, открытый, факторный 2 × 2 | Рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое | Рандомизированное, открытое | Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое | |||||||
Количество пациентов | 5,139 | 22,071 | 5,085 | 18,790,4956 | 4 1,276 | 2,539 | 3,350 | |||||||||
Количество женщин | 0 | 0 | 0 | 8,883 | 2,583 | 39,876 | 713 | мг / день | 325 мг через день | 75 мг / день | 9025 7 75 мг / день100 мг / день | 100 мг через день | 100 мг / день | 81 или 100 мг / день | 100 мг / день | |
Продолжительность терапии | 5. 8 лет | 5 лет | 6,8 года | 3,8 года | 3,6 года | 10,1 года | 6,7 года | 4,4 года | 8,2 года | |||||||
Риск в группе аспирина | ||||||||||||||||
Любое событие CV | NS | NR | NR | RR = 0,85 (95% CI 0,73–0,99) | 9025. 77 (95% ДИ 0,62–0,95)ОР = 0,91 (95% ДИ 0,80–1,03) | ОР = 0,98 (95% ДИ 0,76–1,26) | ОР = 0,80 (95% ДИ 0,58–1,10) | HR = 1,03 (95% CI 0,87–1,27) | ||||||||
MI | NS | RR = 0,56 (95% CI 0,45–0,70) | 20% снижение (95% CI 1–35) | RR = 0,64 (95% ДИ 0,49–0,85) | ОР = 0,69 (95% ДИ 0,38–1,23) | ОР = 1,02 (95% ДИ 0,84–1,25) | NS | ОР = 0,81 (95% ДИ 0,49–1,33) | NS | |||||||
Ход поршня | NS | RR = 1. 22 (95% ДИ 0,93–1,60) | 3% снижение (95% ДИ –45–35) | ОР = 0,88 (955 ДИ 0,78–1,24) | ОР = 0,67 (95% ДИ 0,36–1,27) | RR = 0,83 (95% ДИ 0,69–0,99) | NS | HR = 0,84 (95% CI 0,53–1,32) | NS | |||||||
CV-специфическая смертность | снижение на 6% | RR = 0,96 (95 % CI 0,60–1,54) | NR | RR = 0,95 (95% CI 0,75–1,20) | RR = 0,56 (95% CI 0,31–0,99) | RR = 0,95 (95% CI 0,74–1. 22) | HR = 1,23 (95% ДИ 0,79–1,93) | HR = 0,10 (95% ДИ 0,01–0,79) | NR | |||||||
Смертность от всех причин | NS | RR = 0,95 (95% ДИ 0,79–1,15) | Увеличение на 6% (95% ДИ −28–12) | ОР = 0,93 (95% ДИ 0,79–1,09) | ОР = 0,81 (95% ДИ 0,58–1,13) | ОР = 0,95 (95% ДИ 0,85–1,06) | HR = 0,93 (95% ДИ 0,71–1,24) | HR = 0,90 (95% ДИ 0,57–1,14) | HR = 0,95 (95% ДИ 0,77–1,16) |
За последние 30 лет в девяти крупных исследованиях изучалась польза аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе исследование британских врачей, 16 Исследование здоровья врачей, 17 Исследование профилактики тромбозов, 18 Оптимальное лечение гипертонии, 19 Проекты первичной профилактики, 20 Исследование здоровья женщин, 21 Профилактика прогрессирования Исследование артериальных заболеваний и диабета, 22 Японская первичная профилактика атеросклероза, 23 и аспирин для лечения бессимптомного атеросклероза 24 исследований (). Результаты испытаний были опубликованы между 1988 и 2010 годами и включали как здоровых субъектов, так и субъектов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний на основании признаков основного атеросклеротического заболевания или наличия сахарного диабета. Дозы аспирина варьировались от 50 до 650 мг в день, при этом во всех испытаниях после 1998 г. прописывалось 100 мг или меньше. Результаты испытаний были в некоторой степени неоднозначными, но большинство доказательств предполагало, что аспирин может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, 19 , 20 , включая MI 17 — 19 и инсульт. 21 При оценке смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин не наблюдалось статистически значимого влияния на смертность от всех причин, но исследования проекта первичной профилактики и исследования первичной профилактики атеросклероза в Японии отметили значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний вторично по отношению к регулярное употребление аспирина по 100 мг / сут. 20 , 23
Было проведено несколько метаанализов для оценки общих результатов исследований, описанных выше.В трех недавних метаанализах изучалось влияние аспирина на риск любого серьезного сердечно-сосудистого события, инфаркта миокарда, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у более чем 100000 субъектов, включенных в девять основных исследований, описанных выше. Bartolucci et al, 25 Berger et al, 26 и Seshasai et al 27 обнаружили значительное снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий, включая нефатальный инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистую смерть, с применением аспирина.Отношение шансов (ОШ) варьировалось от 0,85 (95% ДИ 0,79–0,92) до 0,90 (95% ДИ 0,85–0,96). Seshasai et al. 27 также продемонстрировали общее снижение смертности от всех причин (OR = 0,84, 95% ДИ 0,88–1,00), но этого не наблюдалось в двух других метаанализах. 25 , 26 Несмотря на очевидные преимущества терапии аспирином для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, некоторые метаанализы предполагают, что преимущества могут быть перевешены риском большого кровотечения. 26 , 27 , 28
Несколько групп исследовали возможные решения для сохранения преимуществ терапии аспирином при одновременном снижении риска кровотечения.В метаанализе 2009 года Сотрудничество специалистов по борьбе с тромбообразованием изучило шесть испытаний первичной профилактики, в которых участвовало более 95 000 субъектов. 28 Интересно и, к сожалению, основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний были аналогичны факторам риска обширных кровотечений. 28 Чтобы снизить риск желудочно-кишечного кровотечения, несколько групп продемонстрировали полезность совместного введения ингибитора протонной помпы, 29 — 31 , который позже был рекомендован одновременно с аспирином у пациентов с высоким уровнем заболеваемости. риск язвенного кровотечения. 32 , 33 Другие предположили, что аспирин можно заменить другим антитромботическим средством для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний при одновременном устранении риска кровотечения. Однако в двух проспективных клинических испытаниях Chan et al 34 и Lai et al 35 продемонстрировали, что комбинация аспирина и эзомепразола превосходит клопидогрель в предотвращении рецидивирующих язвенных кровотечений. Несмотря на свою неполноценность в качестве средства профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, клопидогрель можно рассматривать у подходящих пациентов с легкой непереносимостью аспирина.
Недавнее исследование Брайтона и др. 36 не показало снижения частоты рецидивов тромбоэмболических осложнений при приеме аспирина в дозе 100 мг / день, но было явное снижение частоты других серьезных сердечно-сосудистых событий на 34% ( P = 0,01) по сравнению с группой плацебо. Кроме того, не наблюдалось никаких различий в кровотечениях или других серьезных побочных эффектах. 36 Несмотря на относительно небольшое снижение смертности, продемонстрированное в испытаниях аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдается явное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых событий и нескольких организаций, включая Американскую кардиологическую ассоциацию (AHA), Американский колледж. врачей-терапевтов, U.S. Preventative Task Force (USPSTF) и Европейское общество кардиологов (ESC) пришли к выводу, что аспирин полезен и безопасен для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при правильном применении. 15 Учитывая противоречивые данные, врачи должны осознавать свою роль в оценке потенциальной пользы и последующего риска кровотечения у отдельных пациентов, прежде чем давать рекомендации.
Аспирин и гендерные различия
Существуют хорошо известные различия в эпидемиологии сосудистых событий у мужчин и женщин. Мужчины более подвержены инсульту и инфаркту миокарда, однако женщины чаще умирают от этих событий, чем мужчины. 12 Аналогичным образом, результаты метаанализа предполагают, что существуют также гендерные различия во влиянии аспирина на сердечно-сосудистые заболевания, в результате чего риск инфаркта миокарда снижается у мужчин, а риск инсульта — у женщин. 28 , 37 Текущие рекомендации по использованию аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний учитывают эти различия. Использование аспирина у мужчин в первую очередь предназначено для профилактики ишемической болезни сердца, в то время как у женщин профилактика инсульта является основной целью. 12 Причина различий в эффекте терапии аспирином в зависимости от пола в настоящее время неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что эти различия могут иметь некоторую биологическую основу. Например, исходная реактивность тромбоцитов выше у женщин, чем у мужчин, с более высокой остаточной реактивностью после лечения аспирином у женщин. 38 Таким образом, врачи также должны учитывать гендерные риски, преимущества и рекомендации по терапии аспирином, прежде чем давать рекомендации пациентам.
Аспирин и диабет
Большая часть продолжающихся споров относительно полезности аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний связана с его использованием у пациентов с диабетом. У людей с диабетом в 2–4 раза повышается риск серьезных сердечно-сосудистых событий в результате повышенного образования коронарных тромбов, повышенной реактивности тромбоцитов и ухудшения эндотелиальной дисфункции. 39 Немногие из ранних исследований аспирина были посвящены именно пациентам с диабетом.В исследование раннего лечения диабетической ретинопатии были включены пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа и некоторой степенью ретинопатии. 40 Сердечно-сосудистые исходы сравнивались у пациентов, получавших 650 мг аспирина ежедневно, и плацебо в качестве вторичного результата исследования. Значительное снижение летального и нефатального ИМ наблюдалось в группе аспирина. 41 Основываясь на этих выводах и результатах вышеупомянутых испытаний, в 2007 году AHA и Американская диабетическая ассоциация выпустили совместные рекомендации, рекомендующие аспирин в качестве стратегии первичной профилактики у пациентов с диабетом с повышенным сердечно-сосудистым риском, в том числе старше возраст 40 или другие факторы риска, такие как семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, гипертония, курение, дислипидемия или альбуминурия. 42 Однако более поздние исследования, которые были сосредоточены исключительно на пациентах с диабетом, включая Предотвращение прогрессирования артериальных заболеваний и диабета 22 и Японскую первичную профилактику атеросклероза с помощью аспирина при диабете 23 , предоставили исследования. ограниченные доказательства пользы для здоровья сердца от использования аспирина у пациентов с диабетом и без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. В метаанализе 2010 г., проведенном Zhang et al. 43 , основное внимание уделялось преимуществам и рискам терапии аспирином у пациентов с диабетом в семи исследованиях с участием 11618 пациентов с диабетом, и не было обнаружено значительного снижения серьезных сердечно-сосудистых событий или общей смертности. .Однако наблюдались специфические для пола эффекты на ИМ и инсульт, что согласуется с предыдущими исследованиями. Авторы метаанализа предполагают, что более нейтральная роль аспирина в этой популяции может быть результатом побочных эффектов, таких как желудочно-кишечное кровотечение и устойчивость к аспирину. 43 В свете этих результатов Американская диабетическая ассоциация рекомендует назначать аспирин в низких дозах в первую очередь мужчинам старше 50 и женщинам старше 60 лет, страдающим диабетом и, по крайней мере, умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний или имевшим ранее МИ или инсульт. 39 Учитывая эти руководящие принципы и результаты, описанные выше, врачам важно помнить, что, несмотря на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом, простое наличие диабета не дает пациенту права на терапию аспирином. Прежде чем давать рекомендации пациентам, врачи должны провести надлежащую оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и кровотечений.
Текущие испытания аспирина
Несмотря на широкое использование аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рекомендации по такому лечению многими известными медицинскими организациями, региональные разногласия по поводу использования аспирина остаются. 15 Например, Канадское сердечно-сосудистое общество (CVS) утверждает, что количество предотвращенных первичных серьезных сердечно-сосудистых событий компенсируется риском кровотечения. 10 Дополнительную озабоченность CVS вызывает возраст испытаний первичной профилактики, которые проводились до широкого использования других профилактических методов лечения, таких как статины. 10 , 17 Таким образом, в настоящее время продолжаются дополнительные исследования, включая исследование аспирина в снижении частоты событий у пожилых людей (ASPREE), 44 Исследование комбинации аспирина и симвастатина для профилактики сердечно-сосудистых событий при диабете (ACCEPT- D), 45 и Исследование сердечно-сосудистых событий при диабете (ASCEND). 46 Исследование ASPREE проводится совместно в США и Австралии для сравнения использования низких доз аспирина с контролем плацебо у пациентов в возрасте 65 лет и старше в течение 5 лет. 44 Исследование ACCEPT-D — это открытое итальянское исследование первичной профилактики, в котором сравнивается использование 100 мг аспирина и его отсутствие у пациентов старше 50 лет с диабетом и на симвастатине. 45 Исследование ASCEND проводится в Соединенном Королевстве для сравнения использования 100 мг аспирина / омега-3 жирных кислот с контролем плацебо у мужчин и женщин старше 40 лет с сахарным диабетом 1 или 2 типа и без предшествующих сердечно-сосудистых событий. . 46 Совсем недавно началось исследование аспирина для снижения риска начальных сосудистых событий, цель которого — изучить эффективность низких доз аспирина для предотвращения нескольких сосудистых событий, включая фатальный и нефатальный ИМ, инсульт и внезапную сердечную смерть. у мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет без известной застойной болезни сердца, но с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний. 47 Врачи должны помнить об этих продолжающихся исследованиях и быть готовыми при необходимости адаптировать практику до ожидаемых результатов, особенно у пациентов, получающих или которым может помочь комбинированная терапия аспирином и статинами.
Текущие рекомендации по применению аспирина
Практически все основные кардиологические организации дали рекомендации относительно использования аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе AHA / Американская ассоциация инсульта, 9 , 14 , 48 American College of Chest Врачи (ACCP), 13 USPSTF, 12 CVS, 10 и ESC. 11 Организационные руководящие принципы относительно согласуются в отношении вторичной профилактики с пожизненной терапией низкими дозами аспирина, рекомендованной после сердечно-сосудистого события. 9 — 13 Однако, как указывалось ранее, рекомендации по первичной профилактике ССЗ более разнообразны (). За исключением CVS, аспирин обычно рекомендуется для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на основании профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний конкретного пациента. При определении риска сердечно-сосудистых заболеваний возникают трудности, поскольку было разработано множество систем оценки и других показателей, но их доступность и простота использования варьируются в зависимости от ситуации. 15 , 49 Например, рекомендации AHA основаны на Framingham Risk Score, 50 , в то время как ESC использует модель систематической оценки коронарного риска для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. 51 USPSTF недавно провела систематический обзор инструментов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и обнаружила, что характеристики пациентов, такие как коморбидный сахарный диабет, также влияют на валидность систем оценки. 49 Напротив, ACCP не делает никаких оговорок относительно риска сердечно-сосудистых заболеваний, заявляя только, что терапия аспирином в низких дозах рекомендуется для лиц в возрасте ≥ 50 лет без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, признавая при этом, что те, кто не хочет принимать лекарства в течение длительного времени. период времени только для небольшой пользы вряд ли использовать аспирин в профилактических целях. 13
Таблица 2
Рекомендации по терапии низкими дозами аспирина.
Организация | Первичная профилактика | Вторичная профилактика |
---|---|---|
Американская кардиологическая ассоциация / Американская ассоциация инсульта 9 , 14 , 48 | ov. высокий, так как преимущества перевешивают риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий превышает 6–10%). | Выжившим после сердечного приступа и инсульта рекомендуется регулярно принимать низкие дозы аспирина для вторичной профилактики. |
Американский колледж грудных врачей 13 | Рекомендуется для всех пациентов старше 50 лет. | Рекомендовать применение низких доз аспирина или клопидогреля всем пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. |
Целевая группа профилактических служб США 12 | Рекомендуется для мужчин в возрасте 45-79 лет, когда потенциальная польза от уменьшения инфаркта миокарда превышает потенциальный вред от увеличения кровотечения.Рекомендуется женщинам в возрасте от 55 до 79 лет, когда потенциальная польза от уменьшения числа ишемических инсультов превышает потенциальный вред от учащенного кровотечения. | То же, что и первичная профилактика. |
Канадское сердечно-сосудистое общество 10 | Не рекомендуется использовать мужчинам и женщинам без признаков явного сосудистого заболевания. | Рекомендовать бессрочную терапию низкими дозами аспирина для всех пациентов после серьезного сердечно-сосудистого события. |
Европейское кардиологическое общество 11 | Рекомендуется, когда 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний заметно повышен и артериальное давление находится под контролем. | Рекомендовать пожизненную терапию низкими дозами аспирина всем пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, включая пациентов с диабетом, если нет противопоказаний. |
Несмотря на определенные несоответствия, все рекомендации ясно показывают, что аспирин не подходит для пациентов с непереносимостью аспирина и лиц с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения или геморрагического инсульта, что обычно очевидно из предшествующего анамнеза таких состояний. Однако эти противопоказания к аспирину относительно редки, и преимущества снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний обычно перевешивают риск кровотечений для большинства пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.Обратите внимание, что дозы аспирина от 75 мг до 162 мг в день обычно лучше переносятся и так же эффективны, как и более высокие дозы, для защиты сердечно-сосудистой системы. 14
Обширный обзор литературы выявил сильную пользу использования низких доз аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя рекомендации несколько противоречивы, существует несколько ресурсов, помогающих врачам принимать решения вместе со своими пациентами. Например, в рекомендациях USPSTF есть таблица, которая может помочь врачам оценить риск по сравнению с пользой, связанной с использованием аспирина в первичной профилактике. 12 Следует отметить, что недавнее исследование, показывающее доказательства снижения смертности от рака толстой кишки у пациентов, связанное с терапией низкими дозами аспирина, вероятно, приведет к дополнительным преимуществам смертности от всех причин и окажет положительное влияние на отношение пациентов и медицинских работников. относительно использования аспирина. 52
Примеры использования аспирина и пациентов: правильно ли мы его используем?
Аспирин коммерчески доступен уже более века и почти столько же используется в антитромботических целях.Несмотря на клинические рекомендации, регулирующие использование аспирина для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, данные свидетельствуют о том, что использование аспирина остается неоптимальным. В метаанализе двух исследований, посвященных использованию терапии низкими дозами аспирина для вторичной профилактики, было обнаружено, что соблюдение режима лечения составляет примерно 65% (95% ДИ 53–77). 5 Таким образом, усилия по повышению приверженности к терапии аспирином для вторичной профилактики могут оказаться полезными. Схемы использования аспирина для первичной профилактики ССЗ могут быть еще более проблематичными.Недавнее исследование VanWormer et al. 6 предполагает, что среди взрослого населения штата Висконсин без сердечно-сосудистых заболеваний или диабета аспирин одновременно недостаточно используется людьми с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и чрезмерно используется людьми с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (согласно рекомендациям USPSTF). В частности, среди лиц, которым клинически показана терапия аспирином, только 31% сообщили о регулярном применении аспирина, тогда как среди тех, кто клинически не показан для лечения аспирином, 18% сообщили о регулярном применении аспирина. Эти результаты предполагают, что медработники должны играть более значительную роль в обучении пациентов, возможно, за счет того, что они сами будут лучше осведомлены о доказательной базе.Разработка программ под руководством клиницистов для обеспечения того, чтобы пациенты проходили регулярный скрининг на использование аспирина, может быть не только полезной для практики пациентов, 6 , но также может быть относительно легко реализовать в эпоху широко используемых электронных медицинских карт (EMRs). ). Подсказка в EMR может напомнить врачам, что для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуются низкие дозы аспирина, 12 , 14 , 48 , но следует учитывать индивидуальные факторы риска, а также риски и преимущества, связанные с применением аспирина. рассматривается в индивидуальном порядке.В каждом случае обучению пациентов относительно потенциальных преимуществ и вреда терапии аспирином следует уделять одинаковое внимание.
Заключение
Польза терапии низкими дозами аспирина для вторичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий очевидна, но использование аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний остается проблематичным из-за неоднозначных результатов в отношении снижения смертности. 10 На основании имеющихся данных USPSTF и AHA выдвинули рекомендации по использованию аспириновой терапии в первичной профилактике с четко обозначенными группами населения, которые, как ожидается, получат пользу от его применения. 12 , 14 , 48 Несмотря на наличие научно обоснованных рекомендаций по терапии аспирином в группах первичной и вторичной профилактики (), терапия аспирином используется недостаточно 5 , 6 и чрезмерно 6 по еще не выясненным причинам. Это может быть связано с убеждениями пациента 53 или предпочтениями врача. Следовательно, необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы оптимизировать использование аспирина в группах, которые с наибольшей вероятностью выиграют.В настоящее время продолжается несколько испытаний, которые могут пролить дополнительный свет на сохраняющиеся опасения относительно точной эффективности терапии аспирином. Тем временем врачам первичной медико-санитарной помощи рекомендуется классифицировать своих пациентов на основе индивидуальных факторов риска и оценивать риски и преимущества, связанные с применением аспирина, в каждом конкретном случае. 6 Возможность предотвратить серьезные сердечно-сосудистые события и связанные с ними последствия с помощью одной недорогой таблетки делает целесообразным применение низких доз аспирина.
Благодарности
Авторы выражают благодарность Рэйчел В. Станковски, доктору философии Исследовательского фонда Клиники Маршфилда, за помощь в подготовке рукописи.
Ссылки
2. Fuster V, Sweeny JM. Аспирин: исторический и современный терапевтический обзор. Тираж 2011; 123: 768–778. [PubMed] [Google Scholar] 4. Диппель Д.В., Ван Кутен Ф., Либик Ф.В., ван Виллет Х.Х., Мехичевич А., Ли С.С., Коудстал П.Дж. Какая самая низкая доза аспирина для максимального подавления продукции тромбоксана in vivo после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта? Цереброваск Дис 2004. 17: 296–302.[PubMed] [Google Scholar] 5. Надери SH, Bestwick JP, Wald DS. Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ 376 162 пациентов. Am J Med 2012; 125: 882–887.e1. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ванвормер Дж. Дж., Гринли Р. Т., Макбрайд П. Е., Пеппард П. Е., Малецки К. С., Че Дж., Нието Ф. Дж.. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: правильные ли люди его используют? J Fam Pract 2012; 61: 525533. [PubMed] [Google Scholar] 7. Совместная группа ISIS-2 (Второе международное исследование выживаемости при инфаркте). Рандомизированное исследование стрептокиназы, перорального приема аспирина, обоих препаратов или ни одного из 17 187 случаев подозрения на острый инфаркт миокарда: ISIS-2.Ланцет 1988; 2: 349–360. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сотрудничество исследователей антитромботических препаратов. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском. BMJ 2002. 324: 71–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Bell AD, Roussin A, Cartier R, Chan WS, Douketis JD, Gupta A, Kraw ME, Lindsay TF, Love MP, Pannu N, Rabasa-Lhoret R, Shuaib A, Teal P, Théroux P, Turpie AG, Welsh RC, Tanguay JF. Использование антитромбоцитарной терапии в амбулаторных условиях: Краткое изложение рекомендаций Канадского сердечно-сосудистого общества.Может Дж Кардиол 2011; 27: 208221. [PubMed] [Google Scholar] 11. Грэхем I, Атар Д., Борч-Джонсон К., Бойсен Дж., Бурелл Дж., Цифкова Р., Даллонжвиль Дж., Де Бакер Дж., Эбрахим С., Джелсвик Б., Херрманн-Линген С., Мотыги А, Хамфрис С., Кнаптон М, Перк Дж, Приори С.Г., Пиорала К., Райнер З., Руилоп Л., Санс-Менендес С., Оп Реймер В.С., Вайсберг П., Вуд Д., Ярнелл Дж., Заморано Дж. Л.; Комитет ESC по практическим рекомендациям. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: резюме. Атеросклероз 2007; 194: 1–45.[PubMed] [Google Scholar] 12. Целевая группа превентивных служб США. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед 2009; 150: 396–404. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вандвик П.О., Линкофф А.М., Core JM, Гаттерман Д.Д., Зонненберг Ф.А., Алонсо-Коэльо П., Акл Э.А., Лансберг М.Г., Гайатт Г.Х., Спенсер Ф.А.; Американский колледж грудных врачей. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь 2012; 141: e637S – e668S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Пирсон Т.А., Блэр С.Н., Дэниэлс С.Р., Экель Р.Х., Фэйр Дж.М., Фортманн С.П., Франклин Б.А., Голдштейн Л. Стоун Нью-Джерси, Тауберт К. Рекомендации AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта: обновление 2002 г .: руководство консенсусной группы по всестороннему снижению риска для взрослых пациентов без коронарных или других атеросклеротических сосудистых заболеваний.Научный консультативный и координационный комитет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2002; 106: 388–391. [PubMed] [Google Scholar] 15. Немеровский CW, Салинитри Ф.Д., Морбицер К.А., Мозер ЛР. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Фармакотерапия 2012; 32: 1020–1035. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пето Р., Грей Р., Коллинз Р., Уитли К., Хеннекенс К., Джамрозик К., Варлоу К., Хафнер Б., Томпсон И., Нортон С., Гиллиланд Дж., Долл Р. Рандомизированное испытание ежедневного профилактического приема аспирина с участием британских врачей-мужчин.Br Med J (Clin Res Ed) 1988. 296: 313–316. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Руководящий комитет Исследовательской группы по изучению здоровья врачей. Заключительный отчет об аспириновом компоненте текущего исследования здоровья врачей. N Engl J Med 1989; 32: 129135. [PubMed] [Google Scholar] 18. Основы исследований общей практики Совета по медицинским исследованиям. Исследование профилактики тромбоза: рандомизированное исследование низкоинтенсивной пероральной антикоагуляции с варфарином и низкими дозами аспирина в первичной профилактике ишемической болезни сердца у мужчин с повышенным риском.Ланцет 1998. 351: 233–241. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ханссон Л., Занкетти А., Каррутерс С. Г., Далеф Б., Эльмфельдт Д., Юлиус С., Менар Дж., Ран К. Х., Ведель Х., Вестерлинг С. Эффекты интенсивного снижения артериального давления и низких доз аспирина у пациентов с гипертонией: основные результаты рандомизированного исследования оптимального лечения гипертонии (HOT). HOT Study Group. Ланцет 1998; 351: 1755–1762. [PubMed] [Google Scholar] 20. de Gaetano G; Совместная группа проекта первичной профилактики. Низкие дозы аспирина и витамина Е у людей с сердечно-сосудистым риском: рандомизированное исследование в общей практике.Ланцет 2001; 357: 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ридкер П.М., Кук Н.Р., Ли И.М., Гордон Д., Газиано Дж. М., Мэнсон Дж. Э., Хеннекенс СН, Бьюринг Дж. Э. Рандомизированное исследование низких доз аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. N Engl J Med 2005; 352: 1293–1304. [PubMed] [Google Scholar] 22. Белч Дж., Маккуиш А., Кэмпбелл И., Коббе С., Тейлор Р., Прескотт Р., Ли Р., Бэнкрофт Дж., МакЭван С., Шефер Дж., Макфарлейн П., Моррис А., Юнг Р., Келли С., Коннахер А., Педен Н., Джеймисон А. , Мэтьюз Д., Лиз Дж., Макнайт Дж., О’Брайен И., Семпл С., Петри Дж., Гордон Д., Прингл С., МакУолтер Р.; Исследовательская группа по предотвращению прогрессирования артериальных заболеваний и диабета; Регистрационная группа диабета; Королевский колледж врачей Эдибурга.Исследование по предотвращению прогрессирования артериальных заболеваний и диабета (POPADAD): факторное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование аспирина и антиоксидантов у пациентов с диабетом и бессимптомным заболеванием периферических артерий. BMJ 2008; 337: а1840. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Огава Х., Макаяма М., Моримото Т., Уэмура С., Канаути М., Дои Н., Джинноути Х., Сугияма С., Сайто Ю. Японские исследователи исследования по первичной профилактике атеросклероза с помощью аспирина для лечения диабета (JPAD). Низкие дозы аспирина для первичной профилактики атеросклеротических явлений у пациентов с диабетом 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2008; 300: 2134–2141. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фаукс Ф. Г., Прайс Дж. Ф., Стюарт М. С., Мясник I, Ленг Г. К., Пелл А. С., Сандеркок П. А., Фокс К. А., Лоу Г. Д., Мюррей Г. Д.; Аспирин для исследователей бессимптомного атеросклероза. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий в общей популяции, проверенной на низкий лодыжечно-плечевой индекс: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2010; 303: 841–848. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бартолуччи А.А., Тендера М., Ховард Г. Метаанализ нескольких исследований первичной профилактики сердечно-сосудистых событий с помощью аспирина.Am J Cardiol 2011; 107: 1796–1801. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бергер Дж. С., Лала А., Кранц М. Дж., Бейкер Г. С., Хиатт В. Р.. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов без клинических сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ рандомизированных исследований. Я сердце J 2011. 162: 115–124. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сешасай С.Р., Виджесурджья С., Сивакумаран Р., Нетеркотт С., Эргоу С., Саттар Н., Рэй К.К. Влияние аспирина на сосудистые и несосудистые исходы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med 2012; 172: 209–216.[PubMed] [Google Scholar] 28. Antithrombotic Trialists ’Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный метаанализ данных отдельных участников рандомизированных исследований. Ланцет 2009; 373: 1849–1860. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Чан Ф.К., Чанг С.К., Суен Б.И., Ли Ю.Т., Люн В.К., Люн В.К., Ву Дж.С., Лау Дж.Й., Хуэй Й, Лай М.С., Чан Х.Л., Сунг Дж.Дж.Предотвращение повторного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, принимающих аспирин или напроксен в низких дозах. N Engl J Med 2001; 344: 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 30. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А. Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанная с поддерживающей кислотоподавляющей терапией у пациентов с кровотечением из язвенной болезни. Эпидемиология 1999; 10: 228–232. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лай К.С., Лам С.К., Чу К.М., Вонг BC, Хуэй В.М., Ху WH, Лау Г.К., Вонг В.М., Юэнь М.Ф., Чан А.О., Лай К.Л., Вонг Дж.Лазопразол для профилактики рецидивов язвенных осложнений при длительном приеме аспирина в низких дозах. N Engl J Med 2002; 346: 2033–2038. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ланза, Флорида, Чан Ф.К., Куигли Е.М.; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Рекомендации по профилактике язвенных осложнений, связанных с приемом НПВП. Am J Gastroenterol 2009. 104: 728–738. [PubMed] [Google Scholar] 33. Баркун А.Н., Барду М., Койперс Э.Дж., Сунг Дж., Хант Р.Х., Мартель М., Синклер П.; Группа Международной консенсусной конференции по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не варикозно. Энн Интерн Мед 2010. 152: 101–113. [PubMed] [Google Scholar] 34. Chan FK, CHing JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN, Hui AJ, Wu JC, Leung WK, Lee VW, Lee KK, Lee YT, Lau JY, To KF, Chan HL, Chung SC, Sung JJ . Клопидогрель по сравнению с аспирином и эзомепразолом для предотвращения повторного кровотечения из язвы. N Engl J Med 2005; 352: 238–244. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лай К.С., Чу К.М., Хуэй В.М., Вонг BC, Хунг В.К., Лу СК, Ху WH, Чан А.О., Квок К.Ф., Фунг Т.Т., Вонг Дж., Лам С.К.Сравнение эзомепразола с аспирином и клопидогрелом для профилактики повторных осложнений язвенной болезни желудочно-кишечного тракта. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2006; 4: 860865. [PubMed] [Google Scholar] 36. Брайтон Т.А., Эйкельбум Дж. У., Манн К., Мистер Р., Галлус А., Окелфорд П., Гиббс Н., Гаага В., Ксавье Д., Диаз Р., Кирби А., Саймс Дж.; ASPIRE Investigators. Низкие дозы аспирина для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2012; 367: 1979–1987. [PubMed] [Google Scholar] 37. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL.Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у женщин и мужчин: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с учетом пола. JAMA 2006; 295: 306–313. [PubMed] [Google Scholar] 38. Quayym R, Becker DM, Yanek LR, Moy TF, Becker LC, Faraday N, Vaidya D. Подавление тромбоцитов аспирином 81 и 325 мг / день у мужчин по сравнению с женщинами без клинически очевидных сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Cardiol 2008. 101: 1359–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Пиньон М., Альбертс М.Дж., Колвелл Дж. А., Кушман М., Инзукчи С.Е., Мукерджи Д., Розенсон Р.С., Уильямс К.Д., Уилсон П.У., Киркман М.С.Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации, научное заявление Американской кардиологической ассоциации и экспертный консенсусный документ Фонда Американского колледжа кардиологов. Тираж 2010; 121: 2694–2701. [PubMed] [Google Scholar] 40. Раннее лечение диабетической ретинопатии Дизайн исследования и исходные характеристики пациентов. Отчет ETDRS № 7. Офтальмология 1991; 98: 741–756. [PubMed] [Google Scholar] 41.Влияние аспирина на смертность и заболеваемость у пациентов с сахарным диабетом. Отчет об исследовании ранней терапии диабетической ретинопатии 14. Исследователи ETDRS. JAMA 1992; 268: 1292–1300. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бузе Дж. Б., Гинзберг Х. Н., Бакрис Г. Л., Кларк Н. Г., Коста Ф, Экель Р., Фонсека В., Герштейн Х. К., Гранди С., Несто Р. В., Пиньоне М. П., Плутцк Дж., Порт Д., Редберг Р., Штицель К. Ф., Стоун Нью-Джерси; Американская Ассоциация Сердца; Американская диабетическая ассоциация. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американской диабетической ассоциации.Тираж 2007. 115: 114–126. [PubMed] [Google Scholar] 43. Чжан Ц., Сунь А, Чжан П, Ву Ц, Чжан С., Фу М, Ван К., Цзоу Й, Ге Дж. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом: метаанализ. Диабет Res Clin Pract 2010; 87: 211–218. [PubMed] [Google Scholar] 44. Нельсон М., Рид С., Бейлин Л., Доннан Г., Джонстон К., Крам Н., Стори Е., Тонкин А., МакНил Дж; Аспирин в уменьшении числа случаев у пожилых людей (ASPREE) Study Group. Обоснование исследования применения аспирина в низких дозах для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий и сосудистой деменции у пожилых людей: аспирин в снижении частоты событий у пожилых людей (ASPREE).Наркотики старения 2003. 20: 897–903. [PubMed] [Google Scholar] 45. Де Берардис Дж., Сакко М., Евангелиста В., Филиппи А., Джорда С. Б., Тоньони Дж., Валентини Ю., Николуччи Ал; Исследовательская группа ACCEPT-D. Испытание комбинации аспирина и симвастатина для профилактики сердечно-сосудистых событий при диабете (ACCEPT-D): дизайн рандомизированного исследования эффективности низких доз аспирина в профилактике сердечно-сосудистых событий у субъектов с сахарным диабетом, получавших статины. Испытания 2007; 8:21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46.Веб-сайт пробной версии ASCEND. Исследование сердечно-сосудистых событий при диабете (ASCEND). Британский фонд сердца и отдел службы клинических исследований Оксфордского университета; Доступно по адресу: http://www.ctsu.ac.uk/ascend По состоянию на 13 марта 2013 г. [Google Scholar] 48. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, Creager MA, Culebras A, Exkel RH, Hart RG, Hinchey JA, Howard VJ, Jauch EC, Levine SR, Meschia JF, Moore WS, Nixon JV , Пирсон Т.А.; Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации; Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями; Совет по эпидемиологии и профилактике; Совет по исследованию высокого кровяного давления; Совет по заболеваниям периферических сосудов и Междисциплинарный совет по исследованию качества лечения.Рекомендации по первичной профилактике инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт 2011; 42: 517–584. [PubMed] [Google Scholar] 49. Метени М., Макфитерс М.Л., Глассер А., Меркальдо Н., Уивер Р.Б., Джером Р.Н., Уолден Р., Маккой Дж. Н., Притчетт Дж., Цай К. Систематический обзор инструментов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обобщение доказательств № 85. Публикация AHRQ № 11-05155-EF-1. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2011 г.[Google Scholar] 50. Андерсон К.М., Оделл П.М., Уилсон П.В., Каннель В.Б. Профили риска сердечно-сосудистых заболеваний. Я сердце J 1991; 121: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 51. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetière P, Jousilahti P, Keil U, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup П., Вильгельмсен Л., Грэм И.М.; Проектная группа SCORE. Оценка десятилетнего риска смертельных сердечно-сосудистых заболеваний в Европе: проект SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.[PubMed] [Google Scholar] 52. Нишихара Р., Лочхед П., Кучиба А., Юнг С., Ямаути М., Ляо X, Имамура Ю., Цянь З. Р., Морикава Т., Ван М., Шпифельман Д., Чо Э, Джованнуччи Е., Фукс К.С., Чан А.Т., Огино С. Использование аспирина и риск колоректального рака в соответствии со статусом мутации BRAF. JAMA 2013; 309: 2563–2571. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Пиньон М, Андерсон Г.К., Биннс К., Тилсон Х.Х., Вайсман С.М. Использование аспирина среди взрослых в возрасте 40 лет и старше в США: результаты национального опроса. Am J Prev Med 2007. 32: 403–407.[PubMed] [Google Scholar]Роль аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Clin Med Res. 2014 Dec; 12 (3-4): 147–154.
, MD, * , PhD, † and, MD ‡Сунита В. Иттаман
* Отделение внутренней медицины, Клиника Маршфилд, Маршфилд, Висконсин, США
Джеффри Дж. ВанВормер
† Центр эпидемиологических исследований, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин, США
Шериф Х.Резкалла
‡ Отделение кардиологии, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
* Отделение внутренней медицины, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
† Исследовательский центр эпидемиологии, Исследовательский фонд клиники Маршфилд, Маршфилд, WI USA
‡ Отделение кардиологии, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
Автор для корреспонденции: Шериф Резкалла, MD, FACP; Отделение кардиологии; Клиника Маршфилда; Дубовая 1000 Н; Marshfield, WI 54449; Тел: (715) 387-5845; Факс: (715) 389-5757; Электронная почта: [email protected]Поступило 28 августа 2013 г .; Пересмотрено 29 ноября 2013 г .; Принято 6 декабря 2013 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.Abstract
Терапия аспирином широко признана в качестве средства вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, и в текущих руководствах также определена роль аспирина в первичной профилактике. В этом обзоре мы описываем основополагающие испытания использования аспирина в контексте текущих руководств, обсуждаем факторы, которые могут влиять на эффективность терапии аспирином для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и кратко исследуем модели использования.Совокупность доказательств подтверждает роль аспирина как во вторичной, так и в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий в отдельных группах населения, но практика может быть неоптимальной. В качестве простой и недорогой меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний следует тщательно рассмотреть вопрос об использовании аспирина у всех взрослых пациентов из группы риска, и необходимы дальнейшие меры, включая обучение пациентов, для обеспечения его правильного использования.
Ключевые слова: Нестероидные противовоспалительные средства, Аспирин / история болезни / терапевтическое применение, Сердечно-сосудистые заболевания / лекарственная терапия, Ишемическая болезнь сердца
Аспирин является наиболее широко используемым лекарственным средством в медицине.В 2007 году Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) сообщило, что почти 20% взрослых в Соединенных Штатах сообщили, что принимают аспирин ежедневно или через день, причем это число увеличивается почти до 50% у лиц в возрасте 65 лет и старше. 1 Аспирин также является одним из старейших используемых лекарств, его история восходит к периоду Гиппократа и Галена, когда кора ивового дерева была известна своими болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. Записи показывают, что он широко использовался древними месопотамскими, греческими и китайскими цивилизациями.В 1758 году в ходе первого зарегистрированного клинического испытания в истории преподобный Эдвард Стоун из Лондонского королевского общества продемонстрировал эффективность измельченной сушеной коры английской ивы для лечения симптомов малярии. Однако аспирин в том виде, в каком мы его знаем сегодня, не был введен в публичное использование до 1904 года после серии попыток экстракции и очистки салициловой кислоты из коры ивы и последующей модификации ацетилсалициловой кислоты для уменьшения неприятных побочных эффектов. 2 В дополнение к своим противовоспалительным свойствам, аспирин также увеличивал время кровотечения, а более поздние исследования продемонстрировали полезность аспирина в качестве антитромботического средства. 3
Только в 1971 году был открыт точный фармакологический механизм действия аспирина, заключающийся в необратимом ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) и связанном с ним подавлении продукции простагландинов. Более поздние исследования показали, что антитромботические эффекты аспирина были результатом ацетилирования ЦОГ в тромбоцитах. 3 Режимы приема низких доз аспирина (≥ 30 мг / день) могут эффективно подавлять агрегацию тромбоцитов, не влияя на важные функции эндотелиальных клеток. 4 Напротив, подавление функции воспалительных клеток требует более высоких и частых дозировок. 2 Основным недостатком постоянного приема аспирина является риск большого желудочно-кишечного, реже внутричерепного кровотечения, которое может возникнуть при любой дозе. Другие побочные эффекты, такие как гипертония, желудочно-кишечная или почечная токсичность, обычно зависят от дозы.
Использование низких доз аспирина в качестве антитромботической меры становится все более распространенным явлением.Однако недавние данные свидетельствуют о несоответствии между клиническими руководящими принципами по применению терапии аспирином для профилактики первичных и вторичных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и фактическими схемами его использования пациентами. 5 , 6 Здесь мы рассматриваем и описываем литературу в поддержку использования аспирина для первичной и вторичной профилактики ССЗ, а также о роли клинических руководств в практике пациентов и врачей.
Аспирин во вторичной профилактике
Пациенты, страдающие одним или несколькими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда (ИМ) или ишемический инсульт, имеют очень высокий риск другого сердечно-сосудистого события.В то время как спасательные процедуры, такие как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направлены на стабилизацию острых событий, терапия аспирином может фактически служить для предотвращения последующих сердечно-сосудистых событий. Роль аспирина в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и повторных событий после острого инфаркта миокарда была впервые продемонстрирована во втором исследовании Международного исследования выживаемости при инфаркте (ISIS-2). 7 В это исследование было включено 17 187 пациентов из 417 больниц в течение 24 часов после начала подозрения на острый ИМ и рандомизировано для получения: (i) 1-часовой внутривенной инфузии 1.5 МЕ стрептокиназы; (ii) один месяц 160 мг / день аспирина с энтеросолюбильным покрытием; (iii) оба лечения; или (iv) ни то, ни другое. Использование аспирина привело к значительному снижению нефатальных повторных инфарктов, инсультов, 5-недельной сосудистой смертности и смертности от всех причин. 7 Хотя другие, более мелкие исследования показали аналогичные преимущества для пациентов с предыдущим ИМ в анамнезе, исследование ISIS-2 было первым, которое предоставило доказательства прямого влияния аспирина на острый ИМ, продемонстрировав, что один месяц низкой доза аспирина, начатая сразу после инфаркта миокарда у 1000 пациентов, может предотвратить 25 смертей и 10–15 нефатальных инфарктов и инсультов.Дополнительные преимущества в отношении смертности наблюдались при более длительной терапии аспирином. 7
После исследования ISIS-2 многие другие группы продемонстрировали аналогичные результаты, когда аспирин использовался для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. В 2002 году Antithrombotic Trialists ‘Collaboration проанализировали 16 испытаний длительного использования аспирина в дозах от 50 до 1500 мг / день для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, включая более 17 000 субъектов и 3306 серьезных сосудистых событий. 8 В этих испытаниях использование аспирина привело к значительному сокращению серьезных сосудистых событий, включая инсульт и коронарные события, как у мужчин, так и у женщин, а режимы низких доз (75-100 мг / день) оказались столь же эффективными, как и более высокие дозы. . 8 Использование аспирина в качестве вторичной меры профилактики серьезных сердечно-сосудистых заболеваний хорошо принято и рекомендовано несколькими крупными организациями. 9 — 13
Аспирин в первичной профилактике
Вторичная профилактика после серьезного сердечно-сосудистого события обусловлена высоким риском повторного события.Однако первые сердечно-сосудистые заболевания могут привести к летальному исходу или к инвалидности, поэтому первичная профилактика также является важным фактором. 14 Представление о том, что аспирин можно использовать для первичной профилактики ССЗ, существовало до того, как он стал широко использоваться для вторичной профилактики. Более полувека назад доктор Лоуренс Крейвен представил концепцию терапии аспирином для первичной профилактики инфаркта миокарда и часто рекомендовал своим пациентам терапию аспирином. 3 Доктор Крейвен работал терапевтом в Мемориальной больнице Глендейла в Калифорнии и был очарован этиологией инфаркта миокарда.Отмечая повышенный риск кровотечения у пациентов, получавших аспирин для снятия боли после тонзиллэктомии, Крейвен предположил, что антитромботические свойства аспирина будут полезны для предотвращения ИМ. Крейвен провел неофициальные клинические испытания аспирина для профилактики ИМ с положительными результатами и в конечном итоге рекомендовал аспирин для первичной профилактики ССЗ у мужчин в возрасте 45–65 лет. Интересно отметить, что рекомендации Крейвена удивительно похожи на настоящие рекомендации по использованию аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.Со времени первых описаний Крейвена в нескольких крупных испытаниях изучалось использование аспирина для первичной профилактики, как описано в. Однако роль аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний остается спорной, особенно в Европе, в основном из-за возможности возникновения сильного кровотечения как побочного эффекта. 15
Таблица 1
Сводка исследований по оценке аспирина для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий.
Пробная | BDT 16 | PHS 17 | TPT 18 | HOT 19 | PPP WHS | PPP 21 | POPADAD 22 | JPAD 23 | AAA 24 | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Страна | Соединенное Королевство | Соединенные Штаты Америки | Италия | США | Шотландия | Япония | Соединенное Королевство | |||||||||
Год | 1988 | 1989 | 1998 | 1998 | 2001 | 2008 | 2008 | 2008 | ||||||||
Дизайн исследования | Рандомизированное, open label | Рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Факториальный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Факториальный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Рандомизированный, открытый, факторный 2 × 2 | Рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое | Рандомизированное, открытое | Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое | |||||||
Количество пациентов | 5,139 | 22,071 | 5,085 | 18,790,4956 | 4 1,276 | 2,539 | 3,350 | |||||||||
Количество женщин | 0 | 0 | 0 | 8,883 | 2,583 | 39,876 | 713 | мг / день | 325 мг через день | 75 мг / день | 9025 7 75 мг / день100 мг / день | 100 мг через день | 100 мг / день | 81 или 100 мг / день | 100 мг / день | |
Продолжительность терапии | 5.8 лет | 5 лет | 6,8 лет | 3,8 года | 3,6 года | 10,1 года | 6,7 лет | 4,4 года | 8,2 года | |||||||
Риск в группе аспирина | ||||||||||||||||
Любое событие CV | NS | NR | NR | RR = 0,85 (95% CI 0,73–0,99) | 9025.77 (95% ДИ 0,62–0,95)ОР = 0,91 (95% ДИ 0,80–1,03) | ОР = 0,98 (95% ДИ 0,76–1,26) | ОР = 0,80 (95% ДИ 0,58–1,10) | HR = 1,03 (95% CI 0,87–1,27) | ||||||||
MI | NS | RR = 0,56 (95% CI 0,45–0,70) | 20% снижение (95% CI 1–35) | RR = 0,64 (95% ДИ 0,49–0,85) | ОР = 0,69 (95% ДИ 0,38–1,23) | ОР = 1,02 (95% ДИ 0,84–1,25) | NS | ОР = 0,81 (95% ДИ 0,49–1,33) | NS | |||||||
Ход поршня | NS | RR = 1.22 (95% ДИ 0,93–1,60) | 3% снижение (95% ДИ –45–35) | ОР = 0,88 (955 ДИ 0,78–1,24) | ОР = 0,67 (95% ДИ 0,36–1,27) | RR = 0,83 (95% ДИ 0,69–0,99) | NS | HR = 0,84 (95% CI 0,53–1,32) | NS | |||||||
CV-специфическая смертность | снижение на 6% | RR = 0,96 (95 % CI 0,60–1,54) | NR | RR = 0,95 (95% CI 0,75–1,20) | RR = 0,56 (95% CI 0,31–0,99) | RR = 0,95 (95% CI 0,74–1.22) | HR = 1,23 (95% ДИ 0,79–1,93) | HR = 0,10 (95% ДИ 0,01–0,79) | NR | |||||||
Смертность от всех причин | NS | RR = 0,95 (95% ДИ 0,79–1,15) | Увеличение на 6% (95% ДИ −28–12) | ОР = 0,93 (95% ДИ 0,79–1,09) | ОР = 0,81 (95% ДИ 0,58–1,13) | ОР = 0,95 (95% ДИ 0,85–1,06) | HR = 0,93 (95% ДИ 0,71–1,24) | HR = 0,90 (95% ДИ 0,57–1,14) | HR = 0,95 (95% ДИ 0,77–1,16) |
За последние 30 лет в девяти крупных исследованиях изучалась польза аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе исследование британских врачей, 16 Исследование здоровья врачей, 17 Исследование профилактики тромбозов, 18 Оптимальное лечение гипертонии, 19 Проекты первичной профилактики, 20 Исследование здоровья женщин, 21 Профилактика прогрессирования Исследование артериальных заболеваний и диабета, 22 Японская первичная профилактика атеросклероза, 23 и аспирин для лечения бессимптомного атеросклероза 24 исследований ().Результаты испытаний были опубликованы между 1988 и 2010 годами и включали как здоровых субъектов, так и субъектов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний на основании признаков основного атеросклеротического заболевания или наличия сахарного диабета. Дозы аспирина варьировались от 50 до 650 мг в день, при этом во всех испытаниях после 1998 г. прописывалось 100 мг или меньше. Результаты испытаний были в некоторой степени неоднозначными, но большинство доказательств предполагало, что аспирин может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, 19 , 20 , включая MI 17 — 19 и инсульт. 21 При оценке смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин не наблюдалось статистически значимого влияния на смертность от всех причин, но исследования проекта первичной профилактики и исследования первичной профилактики атеросклероза в Японии отметили значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний вторично по отношению к регулярное употребление аспирина по 100 мг / сут. 20 , 23
Было проведено несколько метаанализов для оценки общих результатов исследований, описанных выше.В трех недавних метаанализах изучалось влияние аспирина на риск любого серьезного сердечно-сосудистого события, инфаркта миокарда, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у более чем 100000 субъектов, включенных в девять основных исследований, описанных выше. Bartolucci et al, 25 Berger et al, 26 и Seshasai et al 27 обнаружили значительное снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий, включая нефатальный инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистую смерть, с применением аспирина.Отношение шансов (ОШ) варьировалось от 0,85 (95% ДИ 0,79–0,92) до 0,90 (95% ДИ 0,85–0,96). Seshasai et al. 27 также продемонстрировали общее снижение смертности от всех причин (OR = 0,84, 95% ДИ 0,88–1,00), но этого не наблюдалось в двух других метаанализах. 25 , 26 Несмотря на очевидные преимущества терапии аспирином для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, некоторые метаанализы предполагают, что преимущества могут быть перевешены риском большого кровотечения. 26 , 27 , 28
Несколько групп исследовали возможные решения для сохранения преимуществ терапии аспирином при одновременном снижении риска кровотечения.В метаанализе 2009 года Сотрудничество специалистов по борьбе с тромбообразованием изучило шесть испытаний первичной профилактики, в которых участвовало более 95 000 субъектов. 28 Интересно и, к сожалению, основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний были аналогичны факторам риска обширных кровотечений. 28 Чтобы снизить риск желудочно-кишечного кровотечения, несколько групп продемонстрировали полезность совместного введения ингибитора протонной помпы, 29 — 31 , который позже был рекомендован одновременно с аспирином у пациентов с высоким уровнем заболеваемости. риск язвенного кровотечения. 32 , 33 Другие предположили, что аспирин можно заменить другим антитромботическим средством для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний при одновременном устранении риска кровотечения. Однако в двух проспективных клинических испытаниях Chan et al 34 и Lai et al 35 продемонстрировали, что комбинация аспирина и эзомепразола превосходит клопидогрель в предотвращении рецидивирующих язвенных кровотечений. Несмотря на свою неполноценность в качестве средства профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, клопидогрель можно рассматривать у подходящих пациентов с легкой непереносимостью аспирина.
Недавнее исследование Брайтона и др. 36 не показало снижения частоты рецидивов тромбоэмболических осложнений при приеме аспирина в дозе 100 мг / день, но было явное снижение частоты других серьезных сердечно-сосудистых событий на 34% ( P = 0,01) по сравнению с группой плацебо. Кроме того, не наблюдалось никаких различий в кровотечениях или других серьезных побочных эффектах. 36 Несмотря на относительно небольшое снижение смертности, продемонстрированное в испытаниях аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдается явное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых событий и нескольких организаций, включая Американскую кардиологическую ассоциацию (AHA), Американский колледж. врачей-терапевтов, U.S. Preventative Task Force (USPSTF) и Европейское общество кардиологов (ESC) пришли к выводу, что аспирин полезен и безопасен для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при правильном применении. 15 Учитывая противоречивые данные, врачи должны осознавать свою роль в оценке потенциальной пользы и последующего риска кровотечения у отдельных пациентов, прежде чем давать рекомендации.
Аспирин и гендерные различия
Существуют хорошо известные различия в эпидемиологии сосудистых событий у мужчин и женщин.Мужчины более подвержены инсульту и инфаркту миокарда, однако женщины чаще умирают от этих событий, чем мужчины. 12 Аналогичным образом, результаты метаанализа предполагают, что существуют также гендерные различия во влиянии аспирина на сердечно-сосудистые заболевания, в результате чего риск инфаркта миокарда снижается у мужчин, а риск инсульта — у женщин. 28 , 37 Текущие рекомендации по использованию аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний учитывают эти различия. Использование аспирина у мужчин в первую очередь предназначено для профилактики ишемической болезни сердца, в то время как у женщин профилактика инсульта является основной целью. 12 Причина различий в эффекте терапии аспирином в зависимости от пола в настоящее время неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что эти различия могут иметь некоторую биологическую основу. Например, исходная реактивность тромбоцитов выше у женщин, чем у мужчин, с более высокой остаточной реактивностью после лечения аспирином у женщин. 38 Таким образом, врачи также должны учитывать гендерные риски, преимущества и рекомендации по терапии аспирином, прежде чем давать рекомендации пациентам.
Аспирин и диабет
Большая часть продолжающихся споров относительно полезности аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний связана с его использованием у пациентов с диабетом. У людей с диабетом в 2–4 раза повышается риск серьезных сердечно-сосудистых событий в результате повышенного образования коронарных тромбов, повышенной реактивности тромбоцитов и ухудшения эндотелиальной дисфункции. 39 Немногие из ранних исследований аспирина были посвящены именно пациентам с диабетом.В исследование раннего лечения диабетической ретинопатии были включены пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа и некоторой степенью ретинопатии. 40 Сердечно-сосудистые исходы сравнивались у пациентов, получавших 650 мг аспирина ежедневно, и плацебо в качестве вторичного результата исследования. Значительное снижение летального и нефатального ИМ наблюдалось в группе аспирина. 41 Основываясь на этих выводах и результатах вышеупомянутых испытаний, в 2007 году AHA и Американская диабетическая ассоциация выпустили совместные рекомендации, рекомендующие аспирин в качестве стратегии первичной профилактики у пациентов с диабетом с повышенным сердечно-сосудистым риском, в том числе старше возраст 40 или другие факторы риска, такие как семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, гипертония, курение, дислипидемия или альбуминурия. 42 Однако более поздние исследования, которые были сосредоточены исключительно на пациентах с диабетом, включая Предотвращение прогрессирования артериальных заболеваний и диабета 22 и Японскую первичную профилактику атеросклероза с помощью аспирина при диабете 23 , предоставили исследования. ограниченные доказательства пользы для здоровья сердца от использования аспирина у пациентов с диабетом и без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. В метаанализе 2010 г., проведенном Zhang et al. 43 , основное внимание уделялось преимуществам и рискам терапии аспирином у пациентов с диабетом в семи исследованиях с участием 11618 пациентов с диабетом, и не было обнаружено значительного снижения серьезных сердечно-сосудистых событий или общей смертности. .Однако наблюдались специфические для пола эффекты на ИМ и инсульт, что согласуется с предыдущими исследованиями. Авторы метаанализа предполагают, что более нейтральная роль аспирина в этой популяции может быть результатом побочных эффектов, таких как желудочно-кишечное кровотечение и устойчивость к аспирину. 43 В свете этих результатов Американская диабетическая ассоциация рекомендует назначать аспирин в низких дозах в первую очередь мужчинам старше 50 и женщинам старше 60 лет, страдающим диабетом и, по крайней мере, умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний или имевшим ранее МИ или инсульт. 39 Учитывая эти руководящие принципы и результаты, описанные выше, врачам важно помнить, что, несмотря на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом, простое наличие диабета не дает пациенту права на терапию аспирином. Прежде чем давать рекомендации пациентам, врачи должны провести надлежащую оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и кровотечений.
Текущие испытания аспирина
Несмотря на широкое использование аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рекомендации по такому лечению многими известными медицинскими организациями, региональные разногласия по поводу использования аспирина остаются. 15 Например, Канадское сердечно-сосудистое общество (CVS) утверждает, что количество предотвращенных первичных серьезных сердечно-сосудистых событий компенсируется риском кровотечения. 10 Дополнительную озабоченность CVS вызывает возраст испытаний первичной профилактики, которые проводились до широкого использования других профилактических методов лечения, таких как статины. 10 , 17 Таким образом, в настоящее время продолжаются дополнительные исследования, включая исследование аспирина в снижении частоты событий у пожилых людей (ASPREE), 44 Исследование комбинации аспирина и симвастатина для профилактики сердечно-сосудистых событий при диабете (ACCEPT- D), 45 и Исследование сердечно-сосудистых событий при диабете (ASCEND). 46 Исследование ASPREE проводится совместно в США и Австралии для сравнения использования низких доз аспирина с контролем плацебо у пациентов в возрасте 65 лет и старше в течение 5 лет. 44 Исследование ACCEPT-D — это открытое итальянское исследование первичной профилактики, в котором сравнивается использование 100 мг аспирина и его отсутствие у пациентов старше 50 лет с диабетом и на симвастатине. 45 Исследование ASCEND проводится в Соединенном Королевстве для сравнения использования 100 мг аспирина / омега-3 жирных кислот с контролем плацебо у мужчин и женщин старше 40 лет с сахарным диабетом 1 или 2 типа и без предшествующих сердечно-сосудистых событий. . 46 Совсем недавно началось исследование аспирина для снижения риска начальных сосудистых событий, цель которого — изучить эффективность низких доз аспирина для предотвращения нескольких сосудистых событий, включая фатальный и нефатальный ИМ, инсульт и внезапную сердечную смерть. у мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет без известной застойной болезни сердца, но с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний. 47 Врачи должны помнить об этих продолжающихся исследованиях и быть готовыми при необходимости адаптировать практику до ожидаемых результатов, особенно у пациентов, получающих или которым может помочь комбинированная терапия аспирином и статинами.
Текущие рекомендации по применению аспирина
Практически все основные кардиологические организации дали рекомендации относительно использования аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе AHA / Американская ассоциация инсульта, 9 , 14 , 48 American College of Chest Врачи (ACCP), 13 USPSTF, 12 CVS, 10 и ESC. 11 Организационные руководящие принципы относительно согласуются в отношении вторичной профилактики с пожизненной терапией низкими дозами аспирина, рекомендованной после сердечно-сосудистого события. 9 — 13 Однако, как указывалось ранее, рекомендации по первичной профилактике ССЗ более разнообразны (). За исключением CVS, аспирин обычно рекомендуется для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на основании профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний конкретного пациента. При определении риска сердечно-сосудистых заболеваний возникают трудности, поскольку было разработано множество систем оценки и других показателей, но их доступность и простота использования варьируются в зависимости от ситуации. 15 , 49 Например, рекомендации AHA основаны на Framingham Risk Score, 50 , в то время как ESC использует модель систематической оценки коронарного риска для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. 51 USPSTF недавно провела систематический обзор инструментов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и обнаружила, что характеристики пациентов, такие как коморбидный сахарный диабет, также влияют на валидность систем оценки. 49 Напротив, ACCP не делает никаких оговорок относительно риска сердечно-сосудистых заболеваний, заявляя только, что терапия аспирином в низких дозах рекомендуется для лиц в возрасте ≥ 50 лет без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, признавая при этом, что те, кто не хочет принимать лекарства в течение длительного времени. период времени только для небольшой пользы вряд ли использовать аспирин в профилактических целях. 13
Таблица 2
Рекомендации по терапии низкими дозами аспирина.
Организация | Первичная профилактика | Вторичная профилактика |
---|---|---|
Американская кардиологическая ассоциация / Американская ассоциация инсульта 9 , 14 , 48 | ov. высокий, так как преимущества перевешивают риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий превышает 6–10%). | Выжившим после сердечного приступа и инсульта рекомендуется регулярно принимать низкие дозы аспирина для вторичной профилактики. |
Американский колледж грудных врачей 13 | Рекомендуется для всех пациентов старше 50 лет. | Рекомендовать применение низких доз аспирина или клопидогреля всем пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. |
Целевая группа профилактических служб США 12 | Рекомендуется для мужчин в возрасте 45-79 лет, когда потенциальная польза от уменьшения инфаркта миокарда превышает потенциальный вред от увеличения кровотечения.Рекомендуется женщинам в возрасте от 55 до 79 лет, когда потенциальная польза от уменьшения числа ишемических инсультов превышает потенциальный вред от учащенного кровотечения. | То же, что и первичная профилактика. |
Канадское сердечно-сосудистое общество 10 | Не рекомендуется использовать мужчинам и женщинам без признаков явного сосудистого заболевания. | Рекомендовать бессрочную терапию низкими дозами аспирина для всех пациентов после серьезного сердечно-сосудистого события. |
Европейское кардиологическое общество 11 | Рекомендуется, когда 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний заметно повышен и артериальное давление находится под контролем. | Рекомендовать пожизненную терапию низкими дозами аспирина всем пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, включая пациентов с диабетом, если нет противопоказаний. |
Несмотря на определенные несоответствия, все рекомендации ясно показывают, что аспирин не подходит для пациентов с непереносимостью аспирина и лиц с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения или геморрагического инсульта, что обычно очевидно из предшествующего анамнеза таких состояний. Однако эти противопоказания к аспирину относительно редки, и преимущества снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний обычно перевешивают риск кровотечений для большинства пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.Обратите внимание, что дозы аспирина от 75 мг до 162 мг в день обычно лучше переносятся и так же эффективны, как и более высокие дозы, для защиты сердечно-сосудистой системы. 14
Обширный обзор литературы выявил сильную пользу использования низких доз аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя рекомендации несколько противоречивы, существует несколько ресурсов, помогающих врачам принимать решения вместе со своими пациентами. Например, в рекомендациях USPSTF есть таблица, которая может помочь врачам оценить риск по сравнению с пользой, связанной с использованием аспирина в первичной профилактике. 12 Следует отметить, что недавнее исследование, показывающее доказательства снижения смертности от рака толстой кишки у пациентов, связанное с терапией низкими дозами аспирина, вероятно, приведет к дополнительным преимуществам смертности от всех причин и окажет положительное влияние на отношение пациентов и медицинских работников. относительно использования аспирина. 52
Примеры использования аспирина и пациентов: правильно ли мы его используем?
Аспирин коммерчески доступен уже более века и почти столько же используется в антитромботических целях.Несмотря на клинические рекомендации, регулирующие использование аспирина для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, данные свидетельствуют о том, что использование аспирина остается неоптимальным. В метаанализе двух исследований, посвященных использованию терапии низкими дозами аспирина для вторичной профилактики, было обнаружено, что соблюдение режима лечения составляет примерно 65% (95% ДИ 53–77). 5 Таким образом, усилия по повышению приверженности к терапии аспирином для вторичной профилактики могут оказаться полезными. Схемы использования аспирина для первичной профилактики ССЗ могут быть еще более проблематичными.Недавнее исследование VanWormer et al. 6 предполагает, что среди взрослого населения штата Висконсин без сердечно-сосудистых заболеваний или диабета аспирин одновременно недостаточно используется людьми с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и чрезмерно используется людьми с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (согласно рекомендациям USPSTF). В частности, среди лиц, которым клинически показана терапия аспирином, только 31% сообщили о регулярном применении аспирина, тогда как среди тех, кто клинически не показан для лечения аспирином, 18% сообщили о регулярном применении аспирина. Эти результаты предполагают, что медработники должны играть более значительную роль в обучении пациентов, возможно, за счет того, что они сами будут лучше осведомлены о доказательной базе.Разработка программ под руководством клиницистов для обеспечения того, чтобы пациенты проходили регулярный скрининг на использование аспирина, может быть не только полезной для практики пациентов, 6 , но также может быть относительно легко реализовать в эпоху широко используемых электронных медицинских карт (EMRs). ). Подсказка в EMR может напомнить врачам, что для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуются низкие дозы аспирина, 12 , 14 , 48 , но следует учитывать индивидуальные факторы риска, а также риски и преимущества, связанные с применением аспирина. рассматривается в индивидуальном порядке.В каждом случае обучению пациентов относительно потенциальных преимуществ и вреда терапии аспирином следует уделять одинаковое внимание.
Заключение
Польза терапии низкими дозами аспирина для вторичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий очевидна, но использование аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний остается проблематичным из-за неоднозначных результатов в отношении снижения смертности. 10 На основании имеющихся данных USPSTF и AHA выдвинули рекомендации по использованию аспириновой терапии в первичной профилактике с четко обозначенными группами населения, которые, как ожидается, получат пользу от его применения. 12 , 14 , 48 Несмотря на наличие научно обоснованных рекомендаций по терапии аспирином в группах первичной и вторичной профилактики (), терапия аспирином используется недостаточно 5 , 6 и чрезмерно 6 по еще не выясненным причинам. Это может быть связано с убеждениями пациента 53 или предпочтениями врача. Следовательно, необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы оптимизировать использование аспирина в группах, которые с наибольшей вероятностью выиграют.В настоящее время продолжается несколько испытаний, которые могут пролить дополнительный свет на сохраняющиеся опасения относительно точной эффективности терапии аспирином. Тем временем врачам первичной медико-санитарной помощи рекомендуется классифицировать своих пациентов на основе индивидуальных факторов риска и оценивать риски и преимущества, связанные с применением аспирина, в каждом конкретном случае. 6 Возможность предотвратить серьезные сердечно-сосудистые события и связанные с ними последствия с помощью одной недорогой таблетки делает целесообразным применение низких доз аспирина.
Благодарности
Авторы выражают благодарность Рэйчел В. Станковски, доктору философии Исследовательского фонда Клиники Маршфилда, за помощь в подготовке рукописи.
Ссылки
2. Fuster V, Sweeny JM. Аспирин: исторический и современный терапевтический обзор. Тираж 2011; 123: 768–778. [PubMed] [Google Scholar] 4. Диппель Д.В., Ван Кутен Ф., Либик Ф.В., ван Виллет Х.Х., Мехичевич А., Ли С.С., Коудстал П.Дж. Какая самая низкая доза аспирина для максимального подавления продукции тромбоксана in vivo после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта? Цереброваск Дис 2004. 17: 296–302.[PubMed] [Google Scholar] 5. Надери SH, Bestwick JP, Wald DS. Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ 376 162 пациентов. Am J Med 2012; 125: 882–887.e1. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ванвормер Дж. Дж., Гринли Р. Т., Макбрайд П. Е., Пеппард П. Е., Малецки К. С., Че Дж., Нието Ф. Дж.. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: правильные ли люди его используют? J Fam Pract 2012; 61: 525533. [PubMed] [Google Scholar] 7. Совместная группа ISIS-2 (Второе международное исследование выживаемости при инфаркте). Рандомизированное исследование стрептокиназы, перорального приема аспирина, обоих препаратов или ни одного из 17 187 случаев подозрения на острый инфаркт миокарда: ISIS-2.Ланцет 1988; 2: 349–360. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сотрудничество исследователей антитромботических препаратов. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском. BMJ 2002. 324: 71–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Bell AD, Roussin A, Cartier R, Chan WS, Douketis JD, Gupta A, Kraw ME, Lindsay TF, Love MP, Pannu N, Rabasa-Lhoret R, Shuaib A, Teal P, Théroux P, Turpie AG, Welsh RC, Tanguay JF. Использование антитромбоцитарной терапии в амбулаторных условиях: Краткое изложение рекомендаций Канадского сердечно-сосудистого общества.Может Дж Кардиол 2011; 27: 208221. [PubMed] [Google Scholar] 11. Грэхем I, Атар Д., Борч-Джонсон К., Бойсен Дж., Бурелл Дж., Цифкова Р., Даллонжвиль Дж., Де Бакер Дж., Эбрахим С., Джелсвик Б., Херрманн-Линген С., Мотыги А, Хамфрис С., Кнаптон М, Перк Дж, Приори С.Г., Пиорала К., Райнер З., Руилоп Л., Санс-Менендес С., Оп Реймер В.С., Вайсберг П., Вуд Д., Ярнелл Дж., Заморано Дж. Л.; Комитет ESC по практическим рекомендациям. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: резюме. Атеросклероз 2007; 194: 1–45.[PubMed] [Google Scholar] 12. Целевая группа превентивных служб США. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед 2009; 150: 396–404. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вандвик П.О., Линкофф А.М., Core JM, Гаттерман Д.Д., Зонненберг Ф.А., Алонсо-Коэльо П., Акл Э.А., Лансберг М.Г., Гайатт Г.Х., Спенсер Ф.А.; Американский колледж грудных врачей. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь 2012; 141: e637S – e668S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Пирсон Т.А., Блэр С.Н., Дэниэлс С.Р., Экель Р.Х., Фэйр Дж.М., Фортманн С.П., Франклин Б.А., Голдштейн Л. Стоун Нью-Джерси, Тауберт К. Рекомендации AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта: обновление 2002 г .: руководство консенсусной группы по всестороннему снижению риска для взрослых пациентов без коронарных или других атеросклеротических сосудистых заболеваний.Научный консультативный и координационный комитет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2002; 106: 388–391. [PubMed] [Google Scholar] 15. Немеровский CW, Салинитри Ф.Д., Морбицер К.А., Мозер ЛР. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Фармакотерапия 2012; 32: 1020–1035. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пето Р., Грей Р., Коллинз Р., Уитли К., Хеннекенс К., Джамрозик К., Варлоу К., Хафнер Б., Томпсон И., Нортон С., Гиллиланд Дж., Долл Р. Рандомизированное испытание ежедневного профилактического приема аспирина с участием британских врачей-мужчин.Br Med J (Clin Res Ed) 1988. 296: 313–316. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Руководящий комитет Исследовательской группы по изучению здоровья врачей. Заключительный отчет об аспириновом компоненте текущего исследования здоровья врачей. N Engl J Med 1989; 32: 129135. [PubMed] [Google Scholar] 18. Основы исследований общей практики Совета по медицинским исследованиям. Исследование профилактики тромбоза: рандомизированное исследование низкоинтенсивной пероральной антикоагуляции с варфарином и низкими дозами аспирина в первичной профилактике ишемической болезни сердца у мужчин с повышенным риском.Ланцет 1998. 351: 233–241. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ханссон Л., Занкетти А., Каррутерс С. Г., Далеф Б., Эльмфельдт Д., Юлиус С., Менар Дж., Ран К. Х., Ведель Х., Вестерлинг С. Эффекты интенсивного снижения артериального давления и низких доз аспирина у пациентов с гипертонией: основные результаты рандомизированного исследования оптимального лечения гипертонии (HOT). HOT Study Group. Ланцет 1998; 351: 1755–1762. [PubMed] [Google Scholar] 20. de Gaetano G; Совместная группа проекта первичной профилактики. Низкие дозы аспирина и витамина Е у людей с сердечно-сосудистым риском: рандомизированное исследование в общей практике.Ланцет 2001; 357: 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ридкер П.М., Кук Н.Р., Ли И.М., Гордон Д., Газиано Дж. М., Мэнсон Дж. Э., Хеннекенс СН, Бьюринг Дж. Э. Рандомизированное исследование низких доз аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. N Engl J Med 2005; 352: 1293–1304. [PubMed] [Google Scholar] 22. Белч Дж., Маккуиш А., Кэмпбелл И., Коббе С., Тейлор Р., Прескотт Р., Ли Р., Бэнкрофт Дж., МакЭван С., Шефер Дж., Макфарлейн П., Моррис А., Юнг Р., Келли С., Коннахер А., Педен Н., Джеймисон А. , Мэтьюз Д., Лиз Дж., Макнайт Дж., О’Брайен И., Семпл С., Петри Дж., Гордон Д., Прингл С., МакУолтер Р.; Исследовательская группа по предотвращению прогрессирования артериальных заболеваний и диабета; Регистрационная группа диабета; Королевский колледж врачей Эдибурга.Исследование по предотвращению прогрессирования артериальных заболеваний и диабета (POPADAD): факторное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование аспирина и антиоксидантов у пациентов с диабетом и бессимптомным заболеванием периферических артерий. BMJ 2008; 337: а1840. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Огава Х., Макаяма М., Моримото Т., Уэмура С., Канаути М., Дои Н., Джинноути Х., Сугияма С., Сайто Ю. Японские исследователи исследования по первичной профилактике атеросклероза с помощью аспирина для лечения диабета (JPAD). Низкие дозы аспирина для первичной профилактики атеросклеротических явлений у пациентов с диабетом 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2008; 300: 2134–2141. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фаукс Ф. Г., Прайс Дж. Ф., Стюарт М. С., Мясник I, Ленг Г. К., Пелл А. С., Сандеркок П. А., Фокс К. А., Лоу Г. Д., Мюррей Г. Д.; Аспирин для исследователей бессимптомного атеросклероза. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий в общей популяции, проверенной на низкий лодыжечно-плечевой индекс: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2010; 303: 841–848. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бартолуччи А.А., Тендера М., Ховард Г. Метаанализ нескольких исследований первичной профилактики сердечно-сосудистых событий с помощью аспирина.Am J Cardiol 2011; 107: 1796–1801. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бергер Дж. С., Лала А., Кранц М. Дж., Бейкер Г. С., Хиатт В. Р.. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов без клинических сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ рандомизированных исследований. Я сердце J 2011. 162: 115–124. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сешасай С.Р., Виджесурджья С., Сивакумаран Р., Нетеркотт С., Эргоу С., Саттар Н., Рэй К.К. Влияние аспирина на сосудистые и несосудистые исходы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med 2012; 172: 209–216.[PubMed] [Google Scholar] 28. Antithrombotic Trialists ’Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный метаанализ данных отдельных участников рандомизированных исследований. Ланцет 2009; 373: 1849–1860. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Чан Ф.К., Чанг С.К., Суен Б.И., Ли Ю.Т., Люн В.К., Люн В.К., Ву Дж.С., Лау Дж.Й., Хуэй Й, Лай М.С., Чан Х.Л., Сунг Дж.Дж.Предотвращение повторного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, принимающих аспирин или напроксен в низких дозах. N Engl J Med 2001; 344: 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 30. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А. Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанная с поддерживающей кислотоподавляющей терапией у пациентов с кровотечением из язвенной болезни. Эпидемиология 1999; 10: 228–232. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лай К.С., Лам С.К., Чу К.М., Вонг BC, Хуэй В.М., Ху WH, Лау Г.К., Вонг В.М., Юэнь М.Ф., Чан А.О., Лай К.Л., Вонг Дж.Лазопразол для профилактики рецидивов язвенных осложнений при длительном приеме аспирина в низких дозах. N Engl J Med 2002; 346: 2033–2038. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ланза, Флорида, Чан Ф.К., Куигли Е.М.; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Рекомендации по профилактике язвенных осложнений, связанных с приемом НПВП. Am J Gastroenterol 2009. 104: 728–738. [PubMed] [Google Scholar] 33. Баркун А.Н., Барду М., Койперс Э.Дж., Сунг Дж., Хант Р.Х., Мартель М., Синклер П.; Группа Международной консенсусной конференции по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не варикозно. Энн Интерн Мед 2010. 152: 101–113. [PubMed] [Google Scholar] 34. Chan FK, CHing JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN, Hui AJ, Wu JC, Leung WK, Lee VW, Lee KK, Lee YT, Lau JY, To KF, Chan HL, Chung SC, Sung JJ . Клопидогрель по сравнению с аспирином и эзомепразолом для предотвращения повторного кровотечения из язвы. N Engl J Med 2005; 352: 238–244. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лай К.С., Чу К.М., Хуэй В.М., Вонг BC, Хунг В.К., Лу СК, Ху WH, Чан А.О., Квок К.Ф., Фунг Т.Т., Вонг Дж., Лам С.К.Сравнение эзомепразола с аспирином и клопидогрелом для профилактики повторных осложнений язвенной болезни желудочно-кишечного тракта. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2006; 4: 860865. [PubMed] [Google Scholar] 36. Брайтон Т.А., Эйкельбум Дж. У., Манн К., Мистер Р., Галлус А., Окелфорд П., Гиббс Н., Гаага В., Ксавье Д., Диаз Р., Кирби А., Саймс Дж.; ASPIRE Investigators. Низкие дозы аспирина для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2012; 367: 1979–1987. [PubMed] [Google Scholar] 37. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL.Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у женщин и мужчин: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с учетом пола. JAMA 2006; 295: 306–313. [PubMed] [Google Scholar] 38. Quayym R, Becker DM, Yanek LR, Moy TF, Becker LC, Faraday N, Vaidya D. Подавление тромбоцитов аспирином 81 и 325 мг / день у мужчин по сравнению с женщинами без клинически очевидных сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Cardiol 2008. 101: 1359–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Пиньон М., Альбертс М.Дж., Колвелл Дж. А., Кушман М., Инзукчи С.Е., Мукерджи Д., Розенсон Р.С., Уильямс К.Д., Уилсон П.У., Киркман М.С.Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации, научное заявление Американской кардиологической ассоциации и экспертный консенсусный документ Фонда Американского колледжа кардиологов. Тираж 2010; 121: 2694–2701. [PubMed] [Google Scholar] 40. Раннее лечение диабетической ретинопатии Дизайн исследования и исходные характеристики пациентов. Отчет ETDRS № 7. Офтальмология 1991; 98: 741–756. [PubMed] [Google Scholar] 41.Влияние аспирина на смертность и заболеваемость у пациентов с сахарным диабетом. Отчет об исследовании ранней терапии диабетической ретинопатии 14. Исследователи ETDRS. JAMA 1992; 268: 1292–1300. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бузе Дж. Б., Гинзберг Х. Н., Бакрис Г. Л., Кларк Н. Г., Коста Ф, Экель Р., Фонсека В., Герштейн Х. К., Гранди С., Несто Р. В., Пиньоне М. П., Плутцк Дж., Порт Д., Редберг Р., Штицель К. Ф., Стоун Нью-Джерси; Американская Ассоциация Сердца; Американская диабетическая ассоциация. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американской диабетической ассоциации.Тираж 2007. 115: 114–126. [PubMed] [Google Scholar] 43. Чжан Ц., Сунь А, Чжан П, Ву Ц, Чжан С., Фу М, Ван К., Цзоу Й, Ге Дж. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом: метаанализ. Диабет Res Clin Pract 2010; 87: 211–218. [PubMed] [Google Scholar] 44. Нельсон М., Рид С., Бейлин Л., Доннан Г., Джонстон К., Крам Н., Стори Е., Тонкин А., МакНил Дж; Аспирин в уменьшении числа случаев у пожилых людей (ASPREE) Study Group. Обоснование исследования применения аспирина в низких дозах для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий и сосудистой деменции у пожилых людей: аспирин в снижении частоты событий у пожилых людей (ASPREE).Наркотики старения 2003. 20: 897–903. [PubMed] [Google Scholar] 45. Де Берардис Дж., Сакко М., Евангелиста В., Филиппи А., Джорда С. Б., Тоньони Дж., Валентини Ю., Николуччи Ал; Исследовательская группа ACCEPT-D. Испытание комбинации аспирина и симвастатина для профилактики сердечно-сосудистых событий при диабете (ACCEPT-D): дизайн рандомизированного исследования эффективности низких доз аспирина в профилактике сердечно-сосудистых событий у субъектов с сахарным диабетом, получавших статины. Испытания 2007; 8:21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46.Веб-сайт пробной версии ASCEND. Исследование сердечно-сосудистых событий при диабете (ASCEND). Британский фонд сердца и отдел службы клинических исследований Оксфордского университета; Доступно по адресу: http://www.ctsu.ac.uk/ascend По состоянию на 13 марта 2013 г. [Google Scholar] 48. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, Creager MA, Culebras A, Exkel RH, Hart RG, Hinchey JA, Howard VJ, Jauch EC, Levine SR, Meschia JF, Moore WS, Nixon JV , Пирсон Т.А.; Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации; Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями; Совет по эпидемиологии и профилактике; Совет по исследованию высокого кровяного давления; Совет по заболеваниям периферических сосудов и Междисциплинарный совет по исследованию качества лечения.Рекомендации по первичной профилактике инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт 2011; 42: 517–584. [PubMed] [Google Scholar] 49. Метени М., Макфитерс М.Л., Глассер А., Меркальдо Н., Уивер Р.Б., Джером Р.Н., Уолден Р., Маккой Дж. Н., Притчетт Дж., Цай К. Систематический обзор инструментов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обобщение доказательств № 85. Публикация AHRQ № 11-05155-EF-1. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2011 г.[Google Scholar] 50. Андерсон К.М., Оделл П.М., Уилсон П.В., Каннель В.Б. Профили риска сердечно-сосудистых заболеваний. Я сердце J 1991; 121: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 51. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetière P, Jousilahti P, Keil U, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup П., Вильгельмсен Л., Грэм И.М.; Проектная группа SCORE. Оценка десятилетнего риска смертельных сердечно-сосудистых заболеваний в Европе: проект SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.[PubMed] [Google Scholar] 52. Нишихара Р., Лочхед П., Кучиба А., Юнг С., Ямаути М., Ляо X, Имамура Ю., Цянь З. Р., Морикава Т., Ван М., Шпифельман Д., Чо Э, Джованнуччи Е., Фукс К.С., Чан А.Т., Огино С. Использование аспирина и риск колоректального рака в соответствии со статусом мутации BRAF. JAMA 2013; 309: 2563–2571. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Пиньон М, Андерсон Г.К., Биннс К., Тилсон Х.Х., Вайсман С.М. Использование аспирина среди взрослых в возрасте 40 лет и старше в США: результаты национального опроса. Am J Prev Med 2007. 32: 403–407.[PubMed] [Google Scholar]Роль аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Clin Med Res. 2014 Dec; 12 (3-4): 147–154.
, MD, * , PhD, † and, MD ‡Сунита В. Иттаман
* Отделение внутренней медицины, Клиника Маршфилд, Маршфилд, Висконсин, США
Джеффри Дж. ВанВормер
† Центр эпидемиологических исследований, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин, США
Шериф Х.Резкалла
‡ Отделение кардиологии, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
* Отделение внутренней медицины, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
† Исследовательский центр эпидемиологии, Исследовательский фонд клиники Маршфилд, Маршфилд, WI USA
‡ Отделение кардиологии, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
Автор для корреспонденции: Шериф Резкалла, MD, FACP; Отделение кардиологии; Клиника Маршфилда; Дубовая 1000 Н; Marshfield, WI 54449; Тел: (715) 387-5845; Факс: (715) 389-5757; Электронная почта: [email protected]Поступило 28 августа 2013 г .; Пересмотрено 29 ноября 2013 г .; Принято 6 декабря 2013 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.Abstract
Терапия аспирином широко признана в качестве средства вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, и в текущих руководствах также определена роль аспирина в первичной профилактике. В этом обзоре мы описываем основополагающие испытания использования аспирина в контексте текущих руководств, обсуждаем факторы, которые могут влиять на эффективность терапии аспирином для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и кратко исследуем модели использования.Совокупность доказательств подтверждает роль аспирина как во вторичной, так и в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий в отдельных группах населения, но практика может быть неоптимальной. В качестве простой и недорогой меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний следует тщательно рассмотреть вопрос об использовании аспирина у всех взрослых пациентов из группы риска, и необходимы дальнейшие меры, включая обучение пациентов, для обеспечения его правильного использования.
Ключевые слова: Нестероидные противовоспалительные средства, Аспирин / история болезни / терапевтическое применение, Сердечно-сосудистые заболевания / лекарственная терапия, Ишемическая болезнь сердца
Аспирин является наиболее широко используемым лекарственным средством в медицине.В 2007 году Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) сообщило, что почти 20% взрослых в Соединенных Штатах сообщили, что принимают аспирин ежедневно или через день, причем это число увеличивается почти до 50% у лиц в возрасте 65 лет и старше. 1 Аспирин также является одним из старейших используемых лекарств, его история восходит к периоду Гиппократа и Галена, когда кора ивового дерева была известна своими болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. Записи показывают, что он широко использовался древними месопотамскими, греческими и китайскими цивилизациями.В 1758 году в ходе первого зарегистрированного клинического испытания в истории преподобный Эдвард Стоун из Лондонского королевского общества продемонстрировал эффективность измельченной сушеной коры английской ивы для лечения симптомов малярии. Однако аспирин в том виде, в каком мы его знаем сегодня, не был введен в публичное использование до 1904 года после серии попыток экстракции и очистки салициловой кислоты из коры ивы и последующей модификации ацетилсалициловой кислоты для уменьшения неприятных побочных эффектов. 2 В дополнение к своим противовоспалительным свойствам, аспирин также увеличивал время кровотечения, а более поздние исследования продемонстрировали полезность аспирина в качестве антитромботического средства. 3
Только в 1971 году был открыт точный фармакологический механизм действия аспирина, заключающийся в необратимом ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) и связанном с ним подавлении продукции простагландинов. Более поздние исследования показали, что антитромботические эффекты аспирина были результатом ацетилирования ЦОГ в тромбоцитах. 3 Режимы приема низких доз аспирина (≥ 30 мг / день) могут эффективно подавлять агрегацию тромбоцитов, не влияя на важные функции эндотелиальных клеток. 4 Напротив, подавление функции воспалительных клеток требует более высоких и частых дозировок. 2 Основным недостатком постоянного приема аспирина является риск большого желудочно-кишечного, реже внутричерепного кровотечения, которое может возникнуть при любой дозе. Другие побочные эффекты, такие как гипертония, желудочно-кишечная или почечная токсичность, обычно зависят от дозы.
Использование низких доз аспирина в качестве антитромботической меры становится все более распространенным явлением.Однако недавние данные свидетельствуют о несоответствии между клиническими руководящими принципами по применению терапии аспирином для профилактики первичных и вторичных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и фактическими схемами его использования пациентами. 5 , 6 Здесь мы рассматриваем и описываем литературу в поддержку использования аспирина для первичной и вторичной профилактики ССЗ, а также о роли клинических руководств в практике пациентов и врачей.
Аспирин во вторичной профилактике
Пациенты, страдающие одним или несколькими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда (ИМ) или ишемический инсульт, имеют очень высокий риск другого сердечно-сосудистого события.В то время как спасательные процедуры, такие как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направлены на стабилизацию острых событий, терапия аспирином может фактически служить для предотвращения последующих сердечно-сосудистых событий. Роль аспирина в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и повторных событий после острого инфаркта миокарда была впервые продемонстрирована во втором исследовании Международного исследования выживаемости при инфаркте (ISIS-2). 7 В это исследование было включено 17 187 пациентов из 417 больниц в течение 24 часов после начала подозрения на острый ИМ и рандомизировано для получения: (i) 1-часовой внутривенной инфузии 1.5 МЕ стрептокиназы; (ii) один месяц 160 мг / день аспирина с энтеросолюбильным покрытием; (iii) оба лечения; или (iv) ни то, ни другое. Использование аспирина привело к значительному снижению нефатальных повторных инфарктов, инсультов, 5-недельной сосудистой смертности и смертности от всех причин. 7 Хотя другие, более мелкие исследования показали аналогичные преимущества для пациентов с предыдущим ИМ в анамнезе, исследование ISIS-2 было первым, которое предоставило доказательства прямого влияния аспирина на острый ИМ, продемонстрировав, что один месяц низкой доза аспирина, начатая сразу после инфаркта миокарда у 1000 пациентов, может предотвратить 25 смертей и 10–15 нефатальных инфарктов и инсультов.Дополнительные преимущества в отношении смертности наблюдались при более длительной терапии аспирином. 7
После исследования ISIS-2 многие другие группы продемонстрировали аналогичные результаты, когда аспирин использовался для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. В 2002 году Antithrombotic Trialists ‘Collaboration проанализировали 16 испытаний длительного использования аспирина в дозах от 50 до 1500 мг / день для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, включая более 17 000 субъектов и 3306 серьезных сосудистых событий. 8 В этих испытаниях использование аспирина привело к значительному сокращению серьезных сосудистых событий, включая инсульт и коронарные события, как у мужчин, так и у женщин, а режимы низких доз (75-100 мг / день) оказались столь же эффективными, как и более высокие дозы. . 8 Использование аспирина в качестве вторичной меры профилактики серьезных сердечно-сосудистых заболеваний хорошо принято и рекомендовано несколькими крупными организациями. 9 — 13
Аспирин в первичной профилактике
Вторичная профилактика после серьезного сердечно-сосудистого события обусловлена высоким риском повторного события.Однако первые сердечно-сосудистые заболевания могут привести к летальному исходу или к инвалидности, поэтому первичная профилактика также является важным фактором. 14 Представление о том, что аспирин можно использовать для первичной профилактики ССЗ, существовало до того, как он стал широко использоваться для вторичной профилактики. Более полувека назад доктор Лоуренс Крейвен представил концепцию терапии аспирином для первичной профилактики инфаркта миокарда и часто рекомендовал своим пациентам терапию аспирином. 3 Доктор Крейвен работал терапевтом в Мемориальной больнице Глендейла в Калифорнии и был очарован этиологией инфаркта миокарда.Отмечая повышенный риск кровотечения у пациентов, получавших аспирин для снятия боли после тонзиллэктомии, Крейвен предположил, что антитромботические свойства аспирина будут полезны для предотвращения ИМ. Крейвен провел неофициальные клинические испытания аспирина для профилактики ИМ с положительными результатами и в конечном итоге рекомендовал аспирин для первичной профилактики ССЗ у мужчин в возрасте 45–65 лет. Интересно отметить, что рекомендации Крейвена удивительно похожи на настоящие рекомендации по использованию аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.Со времени первых описаний Крейвена в нескольких крупных испытаниях изучалось использование аспирина для первичной профилактики, как описано в. Однако роль аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний остается спорной, особенно в Европе, в основном из-за возможности возникновения сильного кровотечения как побочного эффекта. 15
Таблица 1
Сводка исследований по оценке аспирина для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий.
Пробная | BDT 16 | PHS 17 | TPT 18 | HOT 19 | PPP WHS | PPP 21 | POPADAD 22 | JPAD 23 | AAA 24 | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Страна | Соединенное Королевство | Соединенные Штаты Америки | Италия | США | Шотландия | Япония | Соединенное Королевство | |||||||||
Год | 1988 | 1989 | 1998 | 1998 | 2001 | 2008 | 2008 | 2008 | ||||||||
Дизайн исследования | Рандомизированное, open label | Рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Факториальный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Факториальный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Рандомизированный, открытый, факторный 2 × 2 | Рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое | Рандомизированное, открытое | Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое | |||||||
Количество пациентов | 5,139 | 22,071 | 5,085 | 18,790,4956 | 4 1,276 | 2,539 | 3,350 | |||||||||
Количество женщин | 0 | 0 | 0 | 8,883 | 2,583 | 39,876 | 713 | мг / день | 325 мг через день | 75 мг / день | 9025 7 75 мг / день100 мг / день | 100 мг через день | 100 мг / день | 81 или 100 мг / день | 100 мг / день | |
Продолжительность терапии | 5.8 лет | 5 лет | 6,8 года | 3,8 года | 3,6 года | 10,1 года | 6,7 года | 4,4 года | 8,2 года | |||||||
Риск в группе аспирина | ||||||||||||||||
Любое событие CV | NS | NR | NR | RR = 0,85 (95% CI 0,73–0,99) | 9025.77 (95% ДИ 0,62–0,95)ОР = 0,91 (95% ДИ 0,80–1,03) | ОР = 0,98 (95% ДИ 0,76–1,26) | ОР = 0,80 (95% ДИ 0,58–1,10) | HR = 1,03 (95% CI 0,87–1,27) | ||||||||
MI | NS | RR = 0,56 (95% CI 0,45–0,70) | 20% снижение (95% CI 1–35) | RR = 0,64 (95% ДИ 0,49–0,85) | ОР = 0,69 (95% ДИ 0,38–1,23) | ОР = 1,02 (95% ДИ 0,84–1,25) | NS | ОР = 0,81 (95% ДИ 0,49–1,33) | NS | |||||||
Ход поршня | NS | RR = 1.22 (95% ДИ 0,93–1,60) | 3% снижение (95% ДИ –45–35) | ОР = 0,88 (955 ДИ 0,78–1,24) | ОР = 0,67 (95% ДИ 0,36–1,27) | RR = 0,83 (95% ДИ 0,69–0,99) | NS | HR = 0,84 (95% CI 0,53–1,32) | NS | |||||||
CV-специфическая смертность | снижение на 6% | RR = 0,96 (95 % CI 0,60–1,54) | NR | RR = 0,95 (95% CI 0,75–1,20) | RR = 0,56 (95% CI 0,31–0,99) | RR = 0,95 (95% CI 0,74–1.22) | HR = 1,23 (95% ДИ 0,79–1,93) | HR = 0,10 (95% ДИ 0,01–0,79) | NR | |||||||
Смертность от всех причин | NS | RR = 0,95 (95% ДИ 0,79–1,15) | Увеличение на 6% (95% ДИ −28–12) | ОР = 0,93 (95% ДИ 0,79–1,09) | ОР = 0,81 (95% ДИ 0,58–1,13) | ОР = 0,95 (95% ДИ 0,85–1,06) | HR = 0,93 (95% ДИ 0,71–1,24) | HR = 0,90 (95% ДИ 0,57–1,14) | HR = 0,95 (95% ДИ 0,77–1,16) |
За последние 30 лет в девяти крупных исследованиях изучалась польза аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе исследование британских врачей, 16 Исследование здоровья врачей, 17 Исследование профилактики тромбозов, 18 Оптимальное лечение гипертонии, 19 Проекты первичной профилактики, 20 Исследование здоровья женщин, 21 Профилактика прогрессирования Исследование артериальных заболеваний и диабета, 22 Японская первичная профилактика атеросклероза, 23 и аспирин для лечения бессимптомного атеросклероза 24 исследований ().Результаты испытаний были опубликованы между 1988 и 2010 годами и включали как здоровых субъектов, так и субъектов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний на основании признаков основного атеросклеротического заболевания или наличия сахарного диабета. Дозы аспирина варьировались от 50 до 650 мг в день, при этом во всех испытаниях после 1998 г. прописывалось 100 мг или меньше. Результаты испытаний были в некоторой степени неоднозначными, но большинство доказательств предполагало, что аспирин может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, 19 , 20 , включая MI 17 — 19 и инсульт. 21 При оценке смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин не наблюдалось статистически значимого влияния на смертность от всех причин, но исследования проекта первичной профилактики и исследования первичной профилактики атеросклероза в Японии отметили значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний вторично по отношению к регулярное употребление аспирина по 100 мг / сут. 20 , 23
Было проведено несколько метаанализов для оценки общих результатов исследований, описанных выше.В трех недавних метаанализах изучалось влияние аспирина на риск любого серьезного сердечно-сосудистого события, инфаркта миокарда, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у более чем 100000 субъектов, включенных в девять основных исследований, описанных выше. Bartolucci et al, 25 Berger et al, 26 и Seshasai et al 27 обнаружили значительное снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий, включая нефатальный инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистую смерть, с применением аспирина.Отношение шансов (ОШ) варьировалось от 0,85 (95% ДИ 0,79–0,92) до 0,90 (95% ДИ 0,85–0,96). Seshasai et al. 27 также продемонстрировали общее снижение смертности от всех причин (OR = 0,84, 95% ДИ 0,88–1,00), но этого не наблюдалось в двух других метаанализах. 25 , 26 Несмотря на очевидные преимущества терапии аспирином для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, некоторые метаанализы предполагают, что преимущества могут быть перевешены риском большого кровотечения. 26 , 27 , 28
Несколько групп исследовали возможные решения для сохранения преимуществ терапии аспирином при одновременном снижении риска кровотечения.В метаанализе 2009 года Сотрудничество специалистов по борьбе с тромбообразованием изучило шесть испытаний первичной профилактики, в которых участвовало более 95 000 субъектов. 28 Интересно и, к сожалению, основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний были аналогичны факторам риска обширных кровотечений. 28 Чтобы снизить риск желудочно-кишечного кровотечения, несколько групп продемонстрировали полезность совместного введения ингибитора протонной помпы, 29 — 31 , который позже был рекомендован одновременно с аспирином у пациентов с высоким уровнем заболеваемости. риск язвенного кровотечения. 32 , 33 Другие предположили, что аспирин можно заменить другим антитромботическим средством для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний при одновременном устранении риска кровотечения. Однако в двух проспективных клинических испытаниях Chan et al 34 и Lai et al 35 продемонстрировали, что комбинация аспирина и эзомепразола превосходит клопидогрель в предотвращении рецидивирующих язвенных кровотечений. Несмотря на свою неполноценность в качестве средства профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, клопидогрель можно рассматривать у подходящих пациентов с легкой непереносимостью аспирина.
Недавнее исследование Брайтона и др. 36 не показало снижения частоты рецидивов тромбоэмболических осложнений при приеме аспирина в дозе 100 мг / день, но было явное снижение частоты других серьезных сердечно-сосудистых событий на 34% ( P = 0,01) по сравнению с группой плацебо. Кроме того, не наблюдалось никаких различий в кровотечениях или других серьезных побочных эффектах. 36 Несмотря на относительно небольшое снижение смертности, продемонстрированное в испытаниях аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдается явное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых событий и нескольких организаций, включая Американскую кардиологическую ассоциацию (AHA), Американский колледж. врачей-терапевтов, U.S. Preventative Task Force (USPSTF) и Европейское общество кардиологов (ESC) пришли к выводу, что аспирин полезен и безопасен для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при правильном применении. 15 Учитывая противоречивые данные, врачи должны осознавать свою роль в оценке потенциальной пользы и последующего риска кровотечения у отдельных пациентов, прежде чем давать рекомендации.
Аспирин и гендерные различия
Существуют хорошо известные различия в эпидемиологии сосудистых событий у мужчин и женщин.Мужчины более подвержены инсульту и инфаркту миокарда, однако женщины чаще умирают от этих событий, чем мужчины. 12 Аналогичным образом, результаты метаанализа предполагают, что существуют также гендерные различия во влиянии аспирина на сердечно-сосудистые заболевания, в результате чего риск инфаркта миокарда снижается у мужчин, а риск инсульта — у женщин. 28 , 37 Текущие рекомендации по использованию аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний учитывают эти различия. Использование аспирина у мужчин в первую очередь предназначено для профилактики ишемической болезни сердца, в то время как у женщин профилактика инсульта является основной целью. 12 Причина различий в эффекте терапии аспирином в зависимости от пола в настоящее время неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что эти различия могут иметь некоторую биологическую основу. Например, исходная реактивность тромбоцитов выше у женщин, чем у мужчин, с более высокой остаточной реактивностью после лечения аспирином у женщин. 38 Таким образом, врачи также должны учитывать гендерные риски, преимущества и рекомендации по терапии аспирином, прежде чем давать рекомендации пациентам.
Аспирин и диабет
Большая часть продолжающихся споров относительно полезности аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний связана с его использованием у пациентов с диабетом. У людей с диабетом в 2–4 раза повышается риск серьезных сердечно-сосудистых событий в результате повышенного образования коронарных тромбов, повышенной реактивности тромбоцитов и ухудшения эндотелиальной дисфункции. 39 Немногие из ранних исследований аспирина были посвящены именно пациентам с диабетом.В исследование раннего лечения диабетической ретинопатии были включены пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа и некоторой степенью ретинопатии. 40 Сердечно-сосудистые исходы сравнивались у пациентов, получавших 650 мг аспирина ежедневно, и плацебо в качестве вторичного результата исследования. Значительное снижение летального и нефатального ИМ наблюдалось в группе аспирина. 41 Основываясь на этих выводах и результатах вышеупомянутых испытаний, в 2007 году AHA и Американская диабетическая ассоциация выпустили совместные рекомендации, рекомендующие аспирин в качестве стратегии первичной профилактики у пациентов с диабетом с повышенным сердечно-сосудистым риском, в том числе старше возраст 40 или другие факторы риска, такие как семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, гипертония, курение, дислипидемия или альбуминурия. 42 Однако более поздние исследования, которые были сосредоточены исключительно на пациентах с диабетом, включая Предотвращение прогрессирования артериальных заболеваний и диабета 22 и Японскую первичную профилактику атеросклероза с помощью аспирина при диабете 23 , предоставили исследования. ограниченные доказательства пользы для здоровья сердца от использования аспирина у пациентов с диабетом и без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. В метаанализе 2010 г., проведенном Zhang et al. 43 , основное внимание уделялось преимуществам и рискам терапии аспирином у пациентов с диабетом в семи исследованиях с участием 11618 пациентов с диабетом, и не было обнаружено значительного снижения серьезных сердечно-сосудистых событий или общей смертности. .Однако наблюдались специфические для пола эффекты на ИМ и инсульт, что согласуется с предыдущими исследованиями. Авторы метаанализа предполагают, что более нейтральная роль аспирина в этой популяции может быть результатом побочных эффектов, таких как желудочно-кишечное кровотечение и устойчивость к аспирину. 43 В свете этих результатов Американская диабетическая ассоциация рекомендует назначать аспирин в низких дозах в первую очередь мужчинам старше 50 и женщинам старше 60 лет, страдающим диабетом и, по крайней мере, умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний или имевшим ранее МИ или инсульт. 39 Учитывая эти руководящие принципы и результаты, описанные выше, врачам важно помнить, что, несмотря на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом, простое наличие диабета не дает пациенту права на терапию аспирином. Прежде чем давать рекомендации пациентам, врачи должны провести надлежащую оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и кровотечений.
Текущие испытания аспирина
Несмотря на широкое использование аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рекомендации по такому лечению многими известными медицинскими организациями, региональные разногласия по поводу использования аспирина остаются. 15 Например, Канадское сердечно-сосудистое общество (CVS) утверждает, что количество предотвращенных первичных серьезных сердечно-сосудистых событий компенсируется риском кровотечения. 10 Дополнительную озабоченность CVS вызывает возраст испытаний первичной профилактики, которые проводились до широкого использования других профилактических методов лечения, таких как статины. 10 , 17 Таким образом, в настоящее время продолжаются дополнительные исследования, включая исследование аспирина в снижении частоты событий у пожилых людей (ASPREE), 44 Исследование комбинации аспирина и симвастатина для профилактики сердечно-сосудистых событий при диабете (ACCEPT- D), 45 и Исследование сердечно-сосудистых событий при диабете (ASCEND). 46 Исследование ASPREE проводится совместно в США и Австралии для сравнения использования низких доз аспирина с контролем плацебо у пациентов в возрасте 65 лет и старше в течение 5 лет. 44 Исследование ACCEPT-D — это открытое итальянское исследование первичной профилактики, в котором сравнивается использование 100 мг аспирина и его отсутствие у пациентов старше 50 лет с диабетом и на симвастатине. 45 Исследование ASCEND проводится в Соединенном Королевстве для сравнения использования 100 мг аспирина / омега-3 жирных кислот с контролем плацебо у мужчин и женщин старше 40 лет с сахарным диабетом 1 или 2 типа и без предшествующих сердечно-сосудистых событий. . 46 Совсем недавно началось исследование аспирина для снижения риска начальных сосудистых событий, цель которого — изучить эффективность низких доз аспирина для предотвращения нескольких сосудистых событий, включая фатальный и нефатальный ИМ, инсульт и внезапную сердечную смерть. у мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет без известной застойной болезни сердца, но с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний. 47 Врачи должны помнить об этих продолжающихся исследованиях и быть готовыми при необходимости адаптировать практику до ожидаемых результатов, особенно у пациентов, получающих или которым может помочь комбинированная терапия аспирином и статинами.
Текущие рекомендации по применению аспирина
Практически все основные кардиологические организации дали рекомендации относительно использования аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе AHA / Американская ассоциация инсульта, 9 , 14 , 48 American College of Chest Врачи (ACCP), 13 USPSTF, 12 CVS, 10 и ESC. 11 Организационные руководящие принципы относительно согласуются в отношении вторичной профилактики с пожизненной терапией низкими дозами аспирина, рекомендованной после сердечно-сосудистого события. 9 — 13 Однако, как указывалось ранее, рекомендации по первичной профилактике ССЗ более разнообразны (). За исключением CVS, аспирин обычно рекомендуется для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на основании профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний конкретного пациента. При определении риска сердечно-сосудистых заболеваний возникают трудности, поскольку было разработано множество систем оценки и других показателей, но их доступность и простота использования варьируются в зависимости от ситуации. 15 , 49 Например, рекомендации AHA основаны на Framingham Risk Score, 50 , в то время как ESC использует модель систематической оценки коронарного риска для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. 51 USPSTF недавно провела систематический обзор инструментов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и обнаружила, что характеристики пациентов, такие как коморбидный сахарный диабет, также влияют на валидность систем оценки. 49 Напротив, ACCP не делает никаких оговорок относительно риска сердечно-сосудистых заболеваний, заявляя только, что терапия аспирином в низких дозах рекомендуется для лиц в возрасте ≥ 50 лет без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, признавая при этом, что те, кто не хочет принимать лекарства в течение длительного времени. период времени только для небольшой пользы вряд ли использовать аспирин в профилактических целях. 13
Таблица 2
Рекомендации по терапии низкими дозами аспирина.
Организация | Первичная профилактика | Вторичная профилактика |
---|---|---|
Американская кардиологическая ассоциация / Американская ассоциация инсульта 9 , 14 , 48 | ov. высокий, так как преимущества перевешивают риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий превышает 6–10%). | Выжившим после сердечного приступа и инсульта рекомендуется регулярно принимать низкие дозы аспирина для вторичной профилактики. |
Американский колледж грудных врачей 13 | Рекомендуется для всех пациентов старше 50 лет. | Рекомендовать применение низких доз аспирина или клопидогреля всем пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. |
Целевая группа профилактических служб США 12 | Рекомендуется для мужчин в возрасте 45-79 лет, когда потенциальная польза от уменьшения инфаркта миокарда превышает потенциальный вред от увеличения кровотечения.Рекомендуется женщинам в возрасте от 55 до 79 лет, когда потенциальная польза от уменьшения числа ишемических инсультов превышает потенциальный вред от учащенного кровотечения. | То же, что и первичная профилактика. |
Канадское сердечно-сосудистое общество 10 | Не рекомендуется использовать мужчинам и женщинам без признаков явного сосудистого заболевания. | Рекомендовать бессрочную терапию низкими дозами аспирина для всех пациентов после серьезного сердечно-сосудистого события. |
Европейское кардиологическое общество 11 | Рекомендуется, когда 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний заметно повышен и артериальное давление находится под контролем. | Рекомендовать пожизненную терапию низкими дозами аспирина всем пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, включая пациентов с диабетом, если нет противопоказаний. |
Несмотря на определенные несоответствия, все рекомендации ясно показывают, что аспирин не подходит для пациентов с непереносимостью аспирина и лиц с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения или геморрагического инсульта, что обычно очевидно из предшествующего анамнеза таких состояний. Однако эти противопоказания к аспирину относительно редки, и преимущества снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний обычно перевешивают риск кровотечений для большинства пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.Обратите внимание, что дозы аспирина от 75 мг до 162 мг в день обычно лучше переносятся и так же эффективны, как и более высокие дозы, для защиты сердечно-сосудистой системы. 14
Обширный обзор литературы выявил сильную пользу использования низких доз аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя рекомендации несколько противоречивы, существует несколько ресурсов, помогающих врачам принимать решения вместе со своими пациентами. Например, в рекомендациях USPSTF есть таблица, которая может помочь врачам оценить риск по сравнению с пользой, связанной с использованием аспирина в первичной профилактике. 12 Следует отметить, что недавнее исследование, показывающее доказательства снижения смертности от рака толстой кишки у пациентов, связанное с терапией низкими дозами аспирина, вероятно, приведет к дополнительным преимуществам смертности от всех причин и окажет положительное влияние на отношение пациентов и медицинских работников. относительно использования аспирина. 52
Примеры использования аспирина и пациентов: правильно ли мы его используем?
Аспирин коммерчески доступен уже более века и почти столько же используется в антитромботических целях.Несмотря на клинические рекомендации, регулирующие использование аспирина для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, данные свидетельствуют о том, что использование аспирина остается неоптимальным. В метаанализе двух исследований, посвященных использованию терапии низкими дозами аспирина для вторичной профилактики, было обнаружено, что соблюдение режима лечения составляет примерно 65% (95% ДИ 53–77). 5 Таким образом, усилия по повышению приверженности к терапии аспирином для вторичной профилактики могут оказаться полезными. Схемы использования аспирина для первичной профилактики ССЗ могут быть еще более проблематичными.Недавнее исследование VanWormer et al. 6 предполагает, что среди взрослого населения штата Висконсин без сердечно-сосудистых заболеваний или диабета аспирин одновременно недостаточно используется людьми с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и чрезмерно используется людьми с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (согласно рекомендациям USPSTF). В частности, среди лиц, которым клинически показана терапия аспирином, только 31% сообщили о регулярном применении аспирина, тогда как среди тех, кто клинически не показан для лечения аспирином, 18% сообщили о регулярном применении аспирина. Эти результаты предполагают, что медработники должны играть более значительную роль в обучении пациентов, возможно, за счет того, что они сами будут лучше осведомлены о доказательной базе.Разработка программ под руководством клиницистов для обеспечения того, чтобы пациенты проходили регулярный скрининг на использование аспирина, может быть не только полезной для практики пациентов, 6 , но также может быть относительно легко реализовать в эпоху широко используемых электронных медицинских карт (EMRs). ). Подсказка в EMR может напомнить врачам, что для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуются низкие дозы аспирина, 12 , 14 , 48 , но следует учитывать индивидуальные факторы риска, а также риски и преимущества, связанные с применением аспирина. рассматривается в индивидуальном порядке.В каждом случае обучению пациентов относительно потенциальных преимуществ и вреда терапии аспирином следует уделять одинаковое внимание.
Заключение
Польза терапии низкими дозами аспирина для вторичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий очевидна, но использование аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний остается проблематичным из-за неоднозначных результатов в отношении снижения смертности. 10 На основании имеющихся данных USPSTF и AHA выдвинули рекомендации по использованию аспириновой терапии в первичной профилактике с четко обозначенными группами населения, которые, как ожидается, получат пользу от его применения. 12 , 14 , 48 Несмотря на наличие научно обоснованных рекомендаций по терапии аспирином в группах первичной и вторичной профилактики (), терапия аспирином используется недостаточно 5 , 6 и чрезмерно 6 по еще не выясненным причинам. Это может быть связано с убеждениями пациента 53 или предпочтениями врача. Следовательно, необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы оптимизировать использование аспирина в группах, которые с наибольшей вероятностью выиграют.В настоящее время продолжается несколько испытаний, которые могут пролить дополнительный свет на сохраняющиеся опасения относительно точной эффективности терапии аспирином. Тем временем врачам первичной медико-санитарной помощи рекомендуется классифицировать своих пациентов на основе индивидуальных факторов риска и оценивать риски и преимущества, связанные с применением аспирина, в каждом конкретном случае. 6 Возможность предотвратить серьезные сердечно-сосудистые события и связанные с ними последствия с помощью одной недорогой таблетки делает целесообразным применение низких доз аспирина.
Благодарности
Авторы выражают благодарность Рэйчел В. Станковски, доктору философии Исследовательского фонда Клиники Маршфилда, за помощь в подготовке рукописи.
Ссылки
2. Fuster V, Sweeny JM. Аспирин: исторический и современный терапевтический обзор. Тираж 2011; 123: 768–778. [PubMed] [Google Scholar] 4. Диппель Д.В., Ван Кутен Ф., Либик Ф.В., ван Виллет Х.Х., Мехичевич А., Ли С.С., Коудстал П.Дж. Какая самая низкая доза аспирина для максимального подавления продукции тромбоксана in vivo после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта? Цереброваск Дис 2004. 17: 296–302.[PubMed] [Google Scholar] 5. Надери SH, Bestwick JP, Wald DS. Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ 376 162 пациентов. Am J Med 2012; 125: 882–887.e1. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ванвормер Дж. Дж., Гринли Р. Т., Макбрайд П. Е., Пеппард П. Е., Малецки К. С., Че Дж., Нието Ф. Дж.. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: правильные ли люди его используют? J Fam Pract 2012; 61: 525533. [PubMed] [Google Scholar] 7. Совместная группа ISIS-2 (Второе международное исследование выживаемости при инфаркте). Рандомизированное исследование стрептокиназы, перорального приема аспирина, обоих препаратов или ни одного из 17 187 случаев подозрения на острый инфаркт миокарда: ISIS-2.Ланцет 1988; 2: 349–360. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сотрудничество исследователей антитромботических препаратов. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском. BMJ 2002. 324: 71–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Bell AD, Roussin A, Cartier R, Chan WS, Douketis JD, Gupta A, Kraw ME, Lindsay TF, Love MP, Pannu N, Rabasa-Lhoret R, Shuaib A, Teal P, Théroux P, Turpie AG, Welsh RC, Tanguay JF. Использование антитромбоцитарной терапии в амбулаторных условиях: Краткое изложение рекомендаций Канадского сердечно-сосудистого общества.Может Дж Кардиол 2011; 27: 208221. [PubMed] [Google Scholar] 11. Грэхем I, Атар Д., Борч-Джонсон К., Бойсен Дж., Бурелл Дж., Цифкова Р., Даллонжвиль Дж., Де Бакер Дж., Эбрахим С., Джелсвик Б., Херрманн-Линген С., Мотыги А, Хамфрис С., Кнаптон М, Перк Дж, Приори С.Г., Пиорала К., Райнер З., Руилоп Л., Санс-Менендес С., Оп Реймер В.С., Вайсберг П., Вуд Д., Ярнелл Дж., Заморано Дж. Л.; Комитет ESC по практическим рекомендациям. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: резюме. Атеросклероз 2007; 194: 1–45.[PubMed] [Google Scholar] 12. Целевая группа превентивных служб США. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед 2009; 150: 396–404. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вандвик П.О., Линкофф А.М., Core JM, Гаттерман Д.Д., Зонненберг Ф.А., Алонсо-Коэльо П., Акл Э.А., Лансберг М.Г., Гайатт Г.Х., Спенсер Ф.А.; Американский колледж грудных врачей. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь 2012; 141: e637S – e668S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Пирсон Т.А., Блэр С.Н., Дэниэлс С.Р., Экель Р.Х., Фэйр Дж.М., Фортманн С.П., Франклин Б.А., Голдштейн Л. Стоун Нью-Джерси, Тауберт К. Рекомендации AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта: обновление 2002 г .: руководство консенсусной группы по всестороннему снижению риска для взрослых пациентов без коронарных или других атеросклеротических сосудистых заболеваний.Научный консультативный и координационный комитет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2002; 106: 388–391. [PubMed] [Google Scholar] 15. Немеровский CW, Салинитри Ф.Д., Морбицер К.А., Мозер ЛР. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Фармакотерапия 2012; 32: 1020–1035. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пето Р., Грей Р., Коллинз Р., Уитли К., Хеннекенс К., Джамрозик К., Варлоу К., Хафнер Б., Томпсон И., Нортон С., Гиллиланд Дж., Долл Р. Рандомизированное испытание ежедневного профилактического приема аспирина с участием британских врачей-мужчин.Br Med J (Clin Res Ed) 1988. 296: 313–316. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Руководящий комитет Исследовательской группы по изучению здоровья врачей. Заключительный отчет об аспириновом компоненте текущего исследования здоровья врачей. N Engl J Med 1989; 32: 129135. [PubMed] [Google Scholar] 18. Основы исследований общей практики Совета по медицинским исследованиям. Исследование профилактики тромбоза: рандомизированное исследование низкоинтенсивной пероральной антикоагуляции с варфарином и низкими дозами аспирина в первичной профилактике ишемической болезни сердца у мужчин с повышенным риском.Ланцет 1998. 351: 233–241. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ханссон Л., Занкетти А., Каррутерс С. Г., Далеф Б., Эльмфельдт Д., Юлиус С., Менар Дж., Ран К. Х., Ведель Х., Вестерлинг С. Эффекты интенсивного снижения артериального давления и низких доз аспирина у пациентов с гипертонией: основные результаты рандомизированного исследования оптимального лечения гипертонии (HOT). HOT Study Group. Ланцет 1998; 351: 1755–1762. [PubMed] [Google Scholar] 20. de Gaetano G; Совместная группа проекта первичной профилактики. Низкие дозы аспирина и витамина Е у людей с сердечно-сосудистым риском: рандомизированное исследование в общей практике.Ланцет 2001; 357: 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ридкер П.М., Кук Н.Р., Ли И.М., Гордон Д., Газиано Дж. М., Мэнсон Дж. Э., Хеннекенс СН, Бьюринг Дж. Э. Рандомизированное исследование низких доз аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. N Engl J Med 2005; 352: 1293–1304. [PubMed] [Google Scholar] 22. Белч Дж., Маккуиш А., Кэмпбелл И., Коббе С., Тейлор Р., Прескотт Р., Ли Р., Бэнкрофт Дж., МакЭван С., Шефер Дж., Макфарлейн П., Моррис А., Юнг Р., Келли С., Коннахер А., Педен Н., Джеймисон А. , Мэтьюз Д., Лиз Дж., Макнайт Дж., О’Брайен И., Семпл С., Петри Дж., Гордон Д., Прингл С., МакУолтер Р.; Исследовательская группа по предотвращению прогрессирования артериальных заболеваний и диабета; Регистрационная группа диабета; Королевский колледж врачей Эдибурга.Исследование по предотвращению прогрессирования артериальных заболеваний и диабета (POPADAD): факторное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование аспирина и антиоксидантов у пациентов с диабетом и бессимптомным заболеванием периферических артерий. BMJ 2008; 337: а1840. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Огава Х., Макаяма М., Моримото Т., Уэмура С., Канаути М., Дои Н., Джинноути Х., Сугияма С., Сайто Ю. Японские исследователи исследования по первичной профилактике атеросклероза с помощью аспирина для лечения диабета (JPAD). Низкие дозы аспирина для первичной профилактики атеросклеротических явлений у пациентов с диабетом 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2008; 300: 2134–2141. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фаукс Ф. Г., Прайс Дж. Ф., Стюарт М. С., Мясник I, Ленг Г. К., Пелл А. С., Сандеркок П. А., Фокс К. А., Лоу Г. Д., Мюррей Г. Д.; Аспирин для исследователей бессимптомного атеросклероза. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий в общей популяции, проверенной на низкий лодыжечно-плечевой индекс: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2010; 303: 841–848. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бартолуччи А.А., Тендера М., Ховард Г. Метаанализ нескольких исследований первичной профилактики сердечно-сосудистых событий с помощью аспирина.Am J Cardiol 2011; 107: 1796–1801. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бергер Дж. С., Лала А., Кранц М. Дж., Бейкер Г. С., Хиатт В. Р.. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов без клинических сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ рандомизированных исследований. Я сердце J 2011. 162: 115–124. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сешасай С.Р., Виджесурджья С., Сивакумаран Р., Нетеркотт С., Эргоу С., Саттар Н., Рэй К.К. Влияние аспирина на сосудистые и несосудистые исходы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med 2012; 172: 209–216.[PubMed] [Google Scholar] 28. Antithrombotic Trialists ’Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный метаанализ данных отдельных участников рандомизированных исследований. Ланцет 2009; 373: 1849–1860. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Чан Ф.К., Чанг С.К., Суен Б.И., Ли Ю.Т., Люн В.К., Люн В.К., Ву Дж.С., Лау Дж.Й., Хуэй Й, Лай М.С., Чан Х.Л., Сунг Дж.Дж.Предотвращение повторного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, принимающих аспирин или напроксен в низких дозах. N Engl J Med 2001; 344: 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 30. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А. Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанная с поддерживающей кислотоподавляющей терапией у пациентов с кровотечением из язвенной болезни. Эпидемиология 1999; 10: 228–232. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лай К.С., Лам С.К., Чу К.М., Вонг BC, Хуэй В.М., Ху WH, Лау Г.К., Вонг В.М., Юэнь М.Ф., Чан А.О., Лай К.Л., Вонг Дж.Лазопразол для профилактики рецидивов язвенных осложнений при длительном приеме аспирина в низких дозах. N Engl J Med 2002; 346: 2033–2038. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ланза, Флорида, Чан Ф.К., Куигли Е.М.; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Рекомендации по профилактике язвенных осложнений, связанных с приемом НПВП. Am J Gastroenterol 2009. 104: 728–738. [PubMed] [Google Scholar] 33. Баркун А.Н., Барду М., Койперс Э.Дж., Сунг Дж., Хант Р.Х., Мартель М., Синклер П.; Группа Международной консенсусной конференции по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не варикозно. Энн Интерн Мед 2010. 152: 101–113. [PubMed] [Google Scholar] 34. Chan FK, CHing JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN, Hui AJ, Wu JC, Leung WK, Lee VW, Lee KK, Lee YT, Lau JY, To KF, Chan HL, Chung SC, Sung JJ . Клопидогрель по сравнению с аспирином и эзомепразолом для предотвращения повторного кровотечения из язвы. N Engl J Med 2005; 352: 238–244. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лай К.С., Чу К.М., Хуэй В.М., Вонг BC, Хунг В.К., Лу СК, Ху WH, Чан А.О., Квок К.Ф., Фунг Т.Т., Вонг Дж., Лам С.К.Сравнение эзомепразола с аспирином и клопидогрелом для профилактики повторных осложнений язвенной болезни желудочно-кишечного тракта. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2006; 4: 860865. [PubMed] [Google Scholar] 36. Брайтон Т.А., Эйкельбум Дж. У., Манн К., Мистер Р., Галлус А., Окелфорд П., Гиббс Н., Гаага В., Ксавье Д., Диаз Р., Кирби А., Саймс Дж.; ASPIRE Investigators. Низкие дозы аспирина для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2012; 367: 1979–1987. [PubMed] [Google Scholar] 37. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL.Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у женщин и мужчин: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с учетом пола. JAMA 2006; 295: 306–313. [PubMed] [Google Scholar] 38. Quayym R, Becker DM, Yanek LR, Moy TF, Becker LC, Faraday N, Vaidya D. Подавление тромбоцитов аспирином 81 и 325 мг / день у мужчин по сравнению с женщинами без клинически очевидных сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Cardiol 2008. 101: 1359–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Пиньон М., Альбертс М.Дж., Колвелл Дж. А., Кушман М., Инзукчи С.Е., Мукерджи Д., Розенсон Р.С., Уильямс К.Д., Уилсон П.У., Киркман М.С.Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации, научное заявление Американской кардиологической ассоциации и экспертный консенсусный документ Фонда Американского колледжа кардиологов. Тираж 2010; 121: 2694–2701. [PubMed] [Google Scholar] 40. Раннее лечение диабетической ретинопатии Дизайн исследования и исходные характеристики пациентов. Отчет ETDRS № 7. Офтальмология 1991; 98: 741–756. [PubMed] [Google Scholar] 41.Влияние аспирина на смертность и заболеваемость у пациентов с сахарным диабетом. Отчет об исследовании ранней терапии диабетической ретинопатии 14. Исследователи ETDRS. JAMA 1992; 268: 1292–1300. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бузе Дж. Б., Гинзберг Х. Н., Бакрис Г. Л., Кларк Н. Г., Коста Ф, Экель Р., Фонсека В., Герштейн Х. К., Гранди С., Несто Р. В., Пиньоне М. П., Плутцк Дж., Порт Д., Редберг Р., Штицель К. Ф., Стоун Нью-Джерси; Американская Ассоциация Сердца; Американская диабетическая ассоциация. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американской диабетической ассоциации.Тираж 2007. 115: 114–126. [PubMed] [Google Scholar] 43. Чжан Ц., Сунь А, Чжан П, Ву Ц, Чжан С., Фу М, Ван К., Цзоу Й, Ге Дж. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом: метаанализ. Диабет Res Clin Pract 2010; 87: 211–218. [PubMed] [Google Scholar] 44. Нельсон М., Рид С., Бейлин Л., Доннан Г., Джонстон К., Крам Н., Стори Е., Тонкин А., МакНил Дж; Аспирин в уменьшении числа случаев у пожилых людей (ASPREE) Study Group. Обоснование исследования применения аспирина в низких дозах для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий и сосудистой деменции у пожилых людей: аспирин в снижении частоты событий у пожилых людей (ASPREE).Наркотики старения 2003. 20: 897–903. [PubMed] [Google Scholar] 45. Де Берардис Дж., Сакко М., Евангелиста В., Филиппи А., Джорда С. Б., Тоньони Дж., Валентини Ю., Николуччи Ал; Исследовательская группа ACCEPT-D. Испытание комбинации аспирина и симвастатина для профилактики сердечно-сосудистых событий при диабете (ACCEPT-D): дизайн рандомизированного исследования эффективности низких доз аспирина в профилактике сердечно-сосудистых событий у субъектов с сахарным диабетом, получавших статины. Испытания 2007; 8:21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46.Веб-сайт пробной версии ASCEND. Исследование сердечно-сосудистых событий при диабете (ASCEND). Британский фонд сердца и отдел службы клинических исследований Оксфордского университета; Доступно по адресу: http://www.ctsu.ac.uk/ascend По состоянию на 13 марта 2013 г. [Google Scholar] 48. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, Creager MA, Culebras A, Exkel RH, Hart RG, Hinchey JA, Howard VJ, Jauch EC, Levine SR, Meschia JF, Moore WS, Nixon JV , Пирсон Т.А.; Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации; Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями; Совет по эпидемиологии и профилактике; Совет по исследованию высокого кровяного давления; Совет по заболеваниям периферических сосудов и Междисциплинарный совет по исследованию качества лечения.Рекомендации по первичной профилактике инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт 2011; 42: 517–584. [PubMed] [Google Scholar] 49. Метени М., Макфитерс М.Л., Глассер А., Меркальдо Н., Уивер Р.Б., Джером Р.Н., Уолден Р., Маккой Дж. Н., Притчетт Дж., Цай К. Систематический обзор инструментов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обобщение доказательств № 85. Публикация AHRQ № 11-05155-EF-1. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2011 г.[Google Scholar] 50. Андерсон К.М., Оделл П.М., Уилсон П.В., Каннель В.Б. Профили риска сердечно-сосудистых заболеваний. Я сердце J 1991; 121: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 51. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetière P, Jousilahti P, Keil U, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup П., Вильгельмсен Л., Грэм И.М.; Проектная группа SCORE. Оценка десятилетнего риска смертельных сердечно-сосудистых заболеваний в Европе: проект SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.[PubMed] [Google Scholar] 52. Нишихара Р., Лочхед П., Кучиба А., Юнг С., Ямаути М., Ляо X, Имамура Ю., Цянь З. Р., Морикава Т., Ван М., Шпифельман Д., Чо Э, Джованнуччи Е., Фукс К.С., Чан А.Т., Огино С. Использование аспирина и риск колоректального рака в соответствии со статусом мутации BRAF. JAMA 2013; 309: 2563–2571. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Пиньон М, Андерсон Г.К., Биннс К., Тилсон Х.Х., Вайсман С.М. Использование аспирина среди взрослых в возрасте 40 лет и старше в США: результаты национального опроса. Am J Prev Med 2007. 32: 403–407.[PubMed] [Google Scholar]Роль аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Clin Med Res. 2014 Dec; 12 (3-4): 147–154.
, MD, * , PhD, † and, MD ‡Сунита В. Иттаман
* Отделение внутренней медицины, Клиника Маршфилд, Маршфилд, Висконсин, США
Джеффри Дж. ВанВормер
† Центр эпидемиологических исследований, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин, США
Шериф Х.Резкалла
‡ Отделение кардиологии, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
* Отделение внутренней медицины, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
† Исследовательский центр эпидемиологии, Исследовательский фонд клиники Маршфилд, Маршфилд, WI USA
‡ Отделение кардиологии, Клиника Маршфилда, Маршфилд, Висконсин, США
Автор для корреспонденции: Шериф Резкалла, MD, FACP; Отделение кардиологии; Клиника Маршфилда; Дубовая 1000 Н; Marshfield, WI 54449; Тел: (715) 387-5845; Факс: (715) 389-5757; Электронная почта: [email protected]Поступило 28 августа 2013 г .; Пересмотрено 29 ноября 2013 г .; Принято 6 декабря 2013 г.
Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.Abstract
Терапия аспирином широко признана в качестве средства вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, и в текущих руководствах также определена роль аспирина в первичной профилактике. В этом обзоре мы описываем основополагающие испытания использования аспирина в контексте текущих руководств, обсуждаем факторы, которые могут влиять на эффективность терапии аспирином для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и кратко исследуем модели использования.Совокупность доказательств подтверждает роль аспирина как во вторичной, так и в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий в отдельных группах населения, но практика может быть неоптимальной. В качестве простой и недорогой меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний следует тщательно рассмотреть вопрос об использовании аспирина у всех взрослых пациентов из группы риска, и необходимы дальнейшие меры, включая обучение пациентов, для обеспечения его правильного использования.
Ключевые слова: Нестероидные противовоспалительные средства, Аспирин / история болезни / терапевтическое применение, Сердечно-сосудистые заболевания / лекарственная терапия, Ишемическая болезнь сердца
Аспирин является наиболее широко используемым лекарственным средством в медицине.В 2007 году Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) сообщило, что почти 20% взрослых в Соединенных Штатах сообщили, что принимают аспирин ежедневно или через день, причем это число увеличивается почти до 50% у лиц в возрасте 65 лет и старше. 1 Аспирин также является одним из старейших используемых лекарств, его история восходит к периоду Гиппократа и Галена, когда кора ивового дерева была известна своими болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. Записи показывают, что он широко использовался древними месопотамскими, греческими и китайскими цивилизациями.В 1758 году в ходе первого зарегистрированного клинического испытания в истории преподобный Эдвард Стоун из Лондонского королевского общества продемонстрировал эффективность измельченной сушеной коры английской ивы для лечения симптомов малярии. Однако аспирин в том виде, в каком мы его знаем сегодня, не был введен в публичное использование до 1904 года после серии попыток экстракции и очистки салициловой кислоты из коры ивы и последующей модификации ацетилсалициловой кислоты для уменьшения неприятных побочных эффектов. 2 В дополнение к своим противовоспалительным свойствам, аспирин также увеличивал время кровотечения, а более поздние исследования продемонстрировали полезность аспирина в качестве антитромботического средства. 3
Только в 1971 году был открыт точный фармакологический механизм действия аспирина, заключающийся в необратимом ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) и связанном с ним подавлении продукции простагландинов. Более поздние исследования показали, что антитромботические эффекты аспирина были результатом ацетилирования ЦОГ в тромбоцитах. 3 Режимы приема низких доз аспирина (≥ 30 мг / день) могут эффективно подавлять агрегацию тромбоцитов, не влияя на важные функции эндотелиальных клеток. 4 Напротив, подавление функции воспалительных клеток требует более высоких и частых дозировок. 2 Основным недостатком постоянного приема аспирина является риск большого желудочно-кишечного, реже внутричерепного кровотечения, которое может возникнуть при любой дозе. Другие побочные эффекты, такие как гипертония, желудочно-кишечная или почечная токсичность, обычно зависят от дозы.
Использование низких доз аспирина в качестве антитромботической меры становится все более распространенным явлением.Однако недавние данные свидетельствуют о несоответствии между клиническими руководящими принципами по применению терапии аспирином для профилактики первичных и вторичных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и фактическими схемами его использования пациентами. 5 , 6 Здесь мы рассматриваем и описываем литературу в поддержку использования аспирина для первичной и вторичной профилактики ССЗ, а также о роли клинических руководств в практике пациентов и врачей.
Аспирин во вторичной профилактике
Пациенты, страдающие одним или несколькими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда (ИМ) или ишемический инсульт, имеют очень высокий риск другого сердечно-сосудистого события.В то время как спасательные процедуры, такие как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направлены на стабилизацию острых событий, терапия аспирином может фактически служить для предотвращения последующих сердечно-сосудистых событий. Роль аспирина в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и повторных событий после острого инфаркта миокарда была впервые продемонстрирована во втором исследовании Международного исследования выживаемости при инфаркте (ISIS-2). 7 В это исследование было включено 17 187 пациентов из 417 больниц в течение 24 часов после начала подозрения на острый ИМ и рандомизировано для получения: (i) 1-часовой внутривенной инфузии 1.5 МЕ стрептокиназы; (ii) один месяц 160 мг / день аспирина с энтеросолюбильным покрытием; (iii) оба лечения; или (iv) ни то, ни другое. Использование аспирина привело к значительному снижению нефатальных повторных инфарктов, инсультов, 5-недельной сосудистой смертности и смертности от всех причин. 7 Хотя другие, более мелкие исследования показали аналогичные преимущества для пациентов с предыдущим ИМ в анамнезе, исследование ISIS-2 было первым, которое предоставило доказательства прямого влияния аспирина на острый ИМ, продемонстрировав, что один месяц низкой доза аспирина, начатая сразу после инфаркта миокарда у 1000 пациентов, может предотвратить 25 смертей и 10–15 нефатальных инфарктов и инсультов.Дополнительные преимущества в отношении смертности наблюдались при более длительной терапии аспирином. 7
После исследования ISIS-2 многие другие группы продемонстрировали аналогичные результаты, когда аспирин использовался для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. В 2002 году Antithrombotic Trialists ‘Collaboration проанализировали 16 испытаний длительного использования аспирина в дозах от 50 до 1500 мг / день для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, включая более 17 000 субъектов и 3306 серьезных сосудистых событий. 8 В этих испытаниях использование аспирина привело к значительному сокращению серьезных сосудистых событий, включая инсульт и коронарные события, как у мужчин, так и у женщин, а режимы низких доз (75-100 мг / день) оказались столь же эффективными, как и более высокие дозы. . 8 Использование аспирина в качестве вторичной меры профилактики серьезных сердечно-сосудистых заболеваний хорошо принято и рекомендовано несколькими крупными организациями. 9 — 13
Аспирин в первичной профилактике
Вторичная профилактика после серьезного сердечно-сосудистого события обусловлена высоким риском повторного события.Однако первые сердечно-сосудистые заболевания могут привести к летальному исходу или к инвалидности, поэтому первичная профилактика также является важным фактором. 14 Представление о том, что аспирин можно использовать для первичной профилактики ССЗ, существовало до того, как он стал широко использоваться для вторичной профилактики. Более полувека назад доктор Лоуренс Крейвен представил концепцию терапии аспирином для первичной профилактики инфаркта миокарда и часто рекомендовал своим пациентам терапию аспирином. 3 Доктор Крейвен работал терапевтом в Мемориальной больнице Глендейла в Калифорнии и был очарован этиологией инфаркта миокарда.Отмечая повышенный риск кровотечения у пациентов, получавших аспирин для снятия боли после тонзиллэктомии, Крейвен предположил, что антитромботические свойства аспирина будут полезны для предотвращения ИМ. Крейвен провел неофициальные клинические испытания аспирина для профилактики ИМ с положительными результатами и в конечном итоге рекомендовал аспирин для первичной профилактики ССЗ у мужчин в возрасте 45–65 лет. Интересно отметить, что рекомендации Крейвена удивительно похожи на настоящие рекомендации по использованию аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.Со времени первых описаний Крейвена в нескольких крупных испытаниях изучалось использование аспирина для первичной профилактики, как описано в. Однако роль аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний остается спорной, особенно в Европе, в основном из-за возможности возникновения сильного кровотечения как побочного эффекта. 15
Таблица 1
Сводка исследований по оценке аспирина для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий.
Пробная | BDT 16 | PHS 17 | TPT 18 | HOT 19 | PPP WHS | PPP 21 | POPADAD 22 | JPAD 23 | AAA 24 | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Страна | Соединенное Королевство | Соединенные Штаты Америки | Италия | США | Шотландия | Япония | Соединенное Королевство | |||||||||
Год | 1988 | 1989 | 1998 | 1998 | 2001 | 2008 | 2008 | 2008 | ||||||||
Дизайн исследования | Рандомизированное, open label | Рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Факториальный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Факториальный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Рандомизированный, открытый, факторный 2 × 2 | Рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый | Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое | Рандомизированное, открытое | Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое | |||||||
Количество пациентов | 5,139 | 22,071 | 5,085 | 18,790,4956 | 4 1,276 | 2,539 | 3,350 | |||||||||
Количество женщин | 0 | 0 | 0 | 8,883 | 2,583 | 39,876 | 713 | мг / день | 325 мг через день | 75 мг / день | 9025 7 75 мг / день100 мг / день | 100 мг через день | 100 мг / день | 81 или 100 мг / день | 100 мг / день | |
Продолжительность терапии | 5.8 лет | 5 лет | 6,8 года | 3,8 года | 3,6 года | 10,1 года | 6,7 года | 4,4 года | 8,2 года | |||||||
Риск в группе аспирина | ||||||||||||||||
Любое событие CV | NS | NR | NR | RR = 0,85 (95% CI 0,73–0,99) | 9025.77 (95% ДИ 0,62–0,95)ОР = 0,91 (95% ДИ 0,80–1,03) | ОР = 0,98 (95% ДИ 0,76–1,26) | ОР = 0,80 (95% ДИ 0,58–1,10) | HR = 1,03 (95% CI 0,87–1,27) | ||||||||
MI | NS | RR = 0,56 (95% CI 0,45–0,70) | 20% снижение (95% CI 1–35) | RR = 0,64 (95% ДИ 0,49–0,85) | ОР = 0,69 (95% ДИ 0,38–1,23) | ОР = 1,02 (95% ДИ 0,84–1,25) | NS | ОР = 0,81 (95% ДИ 0,49–1,33) | NS | |||||||
Ход поршня | NS | RR = 1.22 (95% ДИ 0,93–1,60) | 3% снижение (95% ДИ –45–35) | ОР = 0,88 (955 ДИ 0,78–1,24) | ОР = 0,67 (95% ДИ 0,36–1,27) | RR = 0,83 (95% ДИ 0,69–0,99) | NS | HR = 0,84 (95% CI 0,53–1,32) | NS | |||||||
CV-специфическая смертность | снижение на 6% | RR = 0,96 (95 % CI 0,60–1,54) | NR | RR = 0,95 (95% CI 0,75–1,20) | RR = 0,56 (95% CI 0,31–0,99) | RR = 0,95 (95% CI 0,74–1.22) | HR = 1,23 (95% ДИ 0,79–1,93) | HR = 0,10 (95% ДИ 0,01–0,79) | NR | |||||||
Смертность от всех причин | NS | RR = 0,95 (95% ДИ 0,79–1,15) | Увеличение на 6% (95% ДИ −28–12) | ОР = 0,93 (95% ДИ 0,79–1,09) | ОР = 0,81 (95% ДИ 0,58–1,13) | ОР = 0,95 (95% ДИ 0,85–1,06) | HR = 0,93 (95% ДИ 0,71–1,24) | HR = 0,90 (95% ДИ 0,57–1,14) | HR = 0,95 (95% ДИ 0,77–1,16) |
За последние 30 лет в девяти крупных исследованиях изучалась польза аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе исследование британских врачей, 16 Исследование здоровья врачей, 17 Исследование профилактики тромбозов, 18 Оптимальное лечение гипертонии, 19 Проекты первичной профилактики, 20 Исследование здоровья женщин, 21 Профилактика прогрессирования Исследование артериальных заболеваний и диабета, 22 Японская первичная профилактика атеросклероза, 23 и аспирин для лечения бессимптомного атеросклероза 24 исследований ().Результаты испытаний были опубликованы между 1988 и 2010 годами и включали как здоровых субъектов, так и субъектов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний на основании признаков основного атеросклеротического заболевания или наличия сахарного диабета. Дозы аспирина варьировались от 50 до 650 мг в день, при этом во всех испытаниях после 1998 г. прописывалось 100 мг или меньше. Результаты испытаний были в некоторой степени неоднозначными, но большинство доказательств предполагало, что аспирин может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, 19 , 20 , включая MI 17 — 19 и инсульт. 21 При оценке смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин не наблюдалось статистически значимого влияния на смертность от всех причин, но исследования проекта первичной профилактики и исследования первичной профилактики атеросклероза в Японии отметили значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний вторично по отношению к регулярное употребление аспирина по 100 мг / сут. 20 , 23
Было проведено несколько метаанализов для оценки общих результатов исследований, описанных выше.В трех недавних метаанализах изучалось влияние аспирина на риск любого серьезного сердечно-сосудистого события, инфаркта миокарда, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у более чем 100000 субъектов, включенных в девять основных исследований, описанных выше. Bartolucci et al, 25 Berger et al, 26 и Seshasai et al 27 обнаружили значительное снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий, включая нефатальный инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистую смерть, с применением аспирина.Отношение шансов (ОШ) варьировалось от 0,85 (95% ДИ 0,79–0,92) до 0,90 (95% ДИ 0,85–0,96). Seshasai et al. 27 также продемонстрировали общее снижение смертности от всех причин (OR = 0,84, 95% ДИ 0,88–1,00), но этого не наблюдалось в двух других метаанализах. 25 , 26 Несмотря на очевидные преимущества терапии аспирином для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, некоторые метаанализы предполагают, что преимущества могут быть перевешены риском большого кровотечения. 26 , 27 , 28
Несколько групп исследовали возможные решения для сохранения преимуществ терапии аспирином при одновременном снижении риска кровотечения.В метаанализе 2009 года Сотрудничество специалистов по борьбе с тромбообразованием изучило шесть испытаний первичной профилактики, в которых участвовало более 95 000 субъектов. 28 Интересно и, к сожалению, основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний были аналогичны факторам риска обширных кровотечений. 28 Чтобы снизить риск желудочно-кишечного кровотечения, несколько групп продемонстрировали полезность совместного введения ингибитора протонной помпы, 29 — 31 , который позже был рекомендован одновременно с аспирином у пациентов с высоким уровнем заболеваемости. риск язвенного кровотечения. 32 , 33 Другие предположили, что аспирин можно заменить другим антитромботическим средством для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний при одновременном устранении риска кровотечения. Однако в двух проспективных клинических испытаниях Chan et al 34 и Lai et al 35 продемонстрировали, что комбинация аспирина и эзомепразола превосходит клопидогрель в предотвращении рецидивирующих язвенных кровотечений. Несмотря на свою неполноценность в качестве средства профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, клопидогрель можно рассматривать у подходящих пациентов с легкой непереносимостью аспирина.
Недавнее исследование Брайтона и др. 36 не показало снижения частоты рецидивов тромбоэмболических осложнений при приеме аспирина в дозе 100 мг / день, но было явное снижение частоты других серьезных сердечно-сосудистых событий на 34% ( P = 0,01) по сравнению с группой плацебо. Кроме того, не наблюдалось никаких различий в кровотечениях или других серьезных побочных эффектах. 36 Несмотря на относительно небольшое снижение смертности, продемонстрированное в испытаниях аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдается явное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых событий и нескольких организаций, включая Американскую кардиологическую ассоциацию (AHA), Американский колледж. врачей-терапевтов, U.S. Preventative Task Force (USPSTF) и Европейское общество кардиологов (ESC) пришли к выводу, что аспирин полезен и безопасен для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при правильном применении. 15 Учитывая противоречивые данные, врачи должны осознавать свою роль в оценке потенциальной пользы и последующего риска кровотечения у отдельных пациентов, прежде чем давать рекомендации.
Аспирин и гендерные различия
Существуют хорошо известные различия в эпидемиологии сосудистых событий у мужчин и женщин.Мужчины более подвержены инсульту и инфаркту миокарда, однако женщины чаще умирают от этих событий, чем мужчины. 12 Аналогичным образом, результаты метаанализа предполагают, что существуют также гендерные различия во влиянии аспирина на сердечно-сосудистые заболевания, в результате чего риск инфаркта миокарда снижается у мужчин, а риск инсульта — у женщин. 28 , 37 Текущие рекомендации по использованию аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний учитывают эти различия. Использование аспирина у мужчин в первую очередь предназначено для профилактики ишемической болезни сердца, в то время как у женщин профилактика инсульта является основной целью. 12 Причина различий в эффекте терапии аспирином в зависимости от пола в настоящее время неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что эти различия могут иметь некоторую биологическую основу. Например, исходная реактивность тромбоцитов выше у женщин, чем у мужчин, с более высокой остаточной реактивностью после лечения аспирином у женщин. 38 Таким образом, врачи также должны учитывать гендерные риски, преимущества и рекомендации по терапии аспирином, прежде чем давать рекомендации пациентам.
Аспирин и диабет
Большая часть продолжающихся споров относительно полезности аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний связана с его использованием у пациентов с диабетом. У людей с диабетом в 2–4 раза повышается риск серьезных сердечно-сосудистых событий в результате повышенного образования коронарных тромбов, повышенной реактивности тромбоцитов и ухудшения эндотелиальной дисфункции. 39 Немногие из ранних исследований аспирина были посвящены именно пациентам с диабетом.В исследование раннего лечения диабетической ретинопатии были включены пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа и некоторой степенью ретинопатии. 40 Сердечно-сосудистые исходы сравнивались у пациентов, получавших 650 мг аспирина ежедневно, и плацебо в качестве вторичного результата исследования. Значительное снижение летального и нефатального ИМ наблюдалось в группе аспирина. 41 Основываясь на этих выводах и результатах вышеупомянутых испытаний, в 2007 году AHA и Американская диабетическая ассоциация выпустили совместные рекомендации, рекомендующие аспирин в качестве стратегии первичной профилактики у пациентов с диабетом с повышенным сердечно-сосудистым риском, в том числе старше возраст 40 или другие факторы риска, такие как семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, гипертония, курение, дислипидемия или альбуминурия. 42 Однако более поздние исследования, которые были сосредоточены исключительно на пациентах с диабетом, включая Предотвращение прогрессирования артериальных заболеваний и диабета 22 и Японскую первичную профилактику атеросклероза с помощью аспирина при диабете 23 , предоставили исследования. ограниченные доказательства пользы для здоровья сердца от использования аспирина у пациентов с диабетом и без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. В метаанализе 2010 г., проведенном Zhang et al. 43 , основное внимание уделялось преимуществам и рискам терапии аспирином у пациентов с диабетом в семи исследованиях с участием 11618 пациентов с диабетом, и не было обнаружено значительного снижения серьезных сердечно-сосудистых событий или общей смертности. .Однако наблюдались специфические для пола эффекты на ИМ и инсульт, что согласуется с предыдущими исследованиями. Авторы метаанализа предполагают, что более нейтральная роль аспирина в этой популяции может быть результатом побочных эффектов, таких как желудочно-кишечное кровотечение и устойчивость к аспирину. 43 В свете этих результатов Американская диабетическая ассоциация рекомендует назначать аспирин в низких дозах в первую очередь мужчинам старше 50 и женщинам старше 60 лет, страдающим диабетом и, по крайней мере, умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний или имевшим ранее МИ или инсульт. 39 Учитывая эти руководящие принципы и результаты, описанные выше, врачам важно помнить, что, несмотря на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом, простое наличие диабета не дает пациенту права на терапию аспирином. Прежде чем давать рекомендации пациентам, врачи должны провести надлежащую оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и кровотечений.
Текущие испытания аспирина
Несмотря на широкое использование аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рекомендации по такому лечению многими известными медицинскими организациями, региональные разногласия по поводу использования аспирина остаются. 15 Например, Канадское сердечно-сосудистое общество (CVS) утверждает, что количество предотвращенных первичных серьезных сердечно-сосудистых событий компенсируется риском кровотечения. 10 Дополнительную озабоченность CVS вызывает возраст испытаний первичной профилактики, которые проводились до широкого использования других профилактических методов лечения, таких как статины. 10 , 17 Таким образом, в настоящее время продолжаются дополнительные исследования, включая исследование аспирина в снижении частоты событий у пожилых людей (ASPREE), 44 Исследование комбинации аспирина и симвастатина для профилактики сердечно-сосудистых событий при диабете (ACCEPT- D), 45 и Исследование сердечно-сосудистых событий при диабете (ASCEND). 46 Исследование ASPREE проводится совместно в США и Австралии для сравнения использования низких доз аспирина с контролем плацебо у пациентов в возрасте 65 лет и старше в течение 5 лет. 44 Исследование ACCEPT-D — это открытое итальянское исследование первичной профилактики, в котором сравнивается использование 100 мг аспирина и его отсутствие у пациентов старше 50 лет с диабетом и на симвастатине. 45 Исследование ASCEND проводится в Соединенном Королевстве для сравнения использования 100 мг аспирина / омега-3 жирных кислот с контролем плацебо у мужчин и женщин старше 40 лет с сахарным диабетом 1 или 2 типа и без предшествующих сердечно-сосудистых событий. . 46 Совсем недавно началось исследование аспирина для снижения риска начальных сосудистых событий, цель которого — изучить эффективность низких доз аспирина для предотвращения нескольких сосудистых событий, включая фатальный и нефатальный ИМ, инсульт и внезапную сердечную смерть. у мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет без известной застойной болезни сердца, но с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний. 47 Врачи должны помнить об этих продолжающихся исследованиях и быть готовыми при необходимости адаптировать практику до ожидаемых результатов, особенно у пациентов, получающих или которым может помочь комбинированная терапия аспирином и статинами.
Текущие рекомендации по применению аспирина
Практически все основные кардиологические организации дали рекомендации относительно использования аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе AHA / Американская ассоциация инсульта, 9 , 14 , 48 American College of Chest Врачи (ACCP), 13 USPSTF, 12 CVS, 10 и ESC. 11 Организационные руководящие принципы относительно согласуются в отношении вторичной профилактики с пожизненной терапией низкими дозами аспирина, рекомендованной после сердечно-сосудистого события. 9 — 13 Однако, как указывалось ранее, рекомендации по первичной профилактике ССЗ более разнообразны (). За исключением CVS, аспирин обычно рекомендуется для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на основании профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний конкретного пациента. При определении риска сердечно-сосудистых заболеваний возникают трудности, поскольку было разработано множество систем оценки и других показателей, но их доступность и простота использования варьируются в зависимости от ситуации. 15 , 49 Например, рекомендации AHA основаны на Framingham Risk Score, 50 , в то время как ESC использует модель систематической оценки коронарного риска для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. 51 USPSTF недавно провела систематический обзор инструментов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и обнаружила, что характеристики пациентов, такие как коморбидный сахарный диабет, также влияют на валидность систем оценки. 49 Напротив, ACCP не делает никаких оговорок относительно риска сердечно-сосудистых заболеваний, заявляя только, что терапия аспирином в низких дозах рекомендуется для лиц в возрасте ≥ 50 лет без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, признавая при этом, что те, кто не хочет принимать лекарства в течение длительного времени. период времени только для небольшой пользы вряд ли использовать аспирин в профилактических целях. 13
Таблица 2
Рекомендации по терапии низкими дозами аспирина.
Организация | Первичная профилактика | Вторичная профилактика |
---|---|---|
Американская кардиологическая ассоциация / Американская ассоциация инсульта 9 , 14 , 48 | ov. высокий, так как преимущества перевешивают риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий превышает 6–10%). | Выжившим после сердечного приступа и инсульта рекомендуется регулярно принимать низкие дозы аспирина для вторичной профилактики. |
Американский колледж грудных врачей 13 | Рекомендуется для всех пациентов старше 50 лет. | Рекомендовать применение низких доз аспирина или клопидогреля всем пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием. |
Целевая группа профилактических служб США 12 | Рекомендуется для мужчин в возрасте 45-79 лет, когда потенциальная польза от уменьшения инфаркта миокарда превышает потенциальный вред от увеличения кровотечения.Рекомендуется женщинам в возрасте от 55 до 79 лет, когда потенциальная польза от уменьшения числа ишемических инсультов превышает потенциальный вред от учащенного кровотечения. | То же, что и первичная профилактика. |
Канадское сердечно-сосудистое общество 10 | Не рекомендуется использовать мужчинам и женщинам без признаков явного сосудистого заболевания. | Рекомендовать бессрочную терапию низкими дозами аспирина для всех пациентов после серьезного сердечно-сосудистого события. |
Европейское кардиологическое общество 11 | Рекомендуется, когда 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний заметно повышен и артериальное давление находится под контролем. | Рекомендовать пожизненную терапию низкими дозами аспирина всем пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, включая пациентов с диабетом, если нет противопоказаний. |
Несмотря на определенные несоответствия, все рекомендации ясно показывают, что аспирин не подходит для пациентов с непереносимостью аспирина и лиц с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения или геморрагического инсульта, что обычно очевидно из предшествующего анамнеза таких состояний. Однако эти противопоказания к аспирину относительно редки, и преимущества снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний обычно перевешивают риск кровотечений для большинства пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.Обратите внимание, что дозы аспирина от 75 мг до 162 мг в день обычно лучше переносятся и так же эффективны, как и более высокие дозы, для защиты сердечно-сосудистой системы. 14
Обширный обзор литературы выявил сильную пользу использования низких доз аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя рекомендации несколько противоречивы, существует несколько ресурсов, помогающих врачам принимать решения вместе со своими пациентами. Например, в рекомендациях USPSTF есть таблица, которая может помочь врачам оценить риск по сравнению с пользой, связанной с использованием аспирина в первичной профилактике. 12 Следует отметить, что недавнее исследование, показывающее доказательства снижения смертности от рака толстой кишки у пациентов, связанное с терапией низкими дозами аспирина, вероятно, приведет к дополнительным преимуществам смертности от всех причин и окажет положительное влияние на отношение пациентов и медицинских работников. относительно использования аспирина. 52
Примеры использования аспирина и пациентов: правильно ли мы его используем?
Аспирин коммерчески доступен уже более века и почти столько же используется в антитромботических целях.Несмотря на клинические рекомендации, регулирующие использование аспирина для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, данные свидетельствуют о том, что использование аспирина остается неоптимальным. В метаанализе двух исследований, посвященных использованию терапии низкими дозами аспирина для вторичной профилактики, было обнаружено, что соблюдение режима лечения составляет примерно 65% (95% ДИ 53–77). 5 Таким образом, усилия по повышению приверженности к терапии аспирином для вторичной профилактики могут оказаться полезными. Схемы использования аспирина для первичной профилактики ССЗ могут быть еще более проблематичными.Недавнее исследование VanWormer et al. 6 предполагает, что среди взрослого населения штата Висконсин без сердечно-сосудистых заболеваний или диабета аспирин одновременно недостаточно используется людьми с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и чрезмерно используется людьми с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (согласно рекомендациям USPSTF). В частности, среди лиц, которым клинически показана терапия аспирином, только 31% сообщили о регулярном применении аспирина, тогда как среди тех, кто клинически не показан для лечения аспирином, 18% сообщили о регулярном применении аспирина. Эти результаты предполагают, что медработники должны играть более значительную роль в обучении пациентов, возможно, за счет того, что они сами будут лучше осведомлены о доказательной базе.Разработка программ под руководством клиницистов для обеспечения того, чтобы пациенты проходили регулярный скрининг на использование аспирина, может быть не только полезной для практики пациентов, 6 , но также может быть относительно легко реализовать в эпоху широко используемых электронных медицинских карт (EMRs). ). Подсказка в EMR может напомнить врачам, что для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуются низкие дозы аспирина, 12 , 14 , 48 , но следует учитывать индивидуальные факторы риска, а также риски и преимущества, связанные с применением аспирина. рассматривается в индивидуальном порядке.В каждом случае обучению пациентов относительно потенциальных преимуществ и вреда терапии аспирином следует уделять одинаковое внимание.
Заключение
Польза терапии низкими дозами аспирина для вторичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий очевидна, но использование аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний остается проблематичным из-за неоднозначных результатов в отношении снижения смертности. 10 На основании имеющихся данных USPSTF и AHA выдвинули рекомендации по использованию аспириновой терапии в первичной профилактике с четко обозначенными группами населения, которые, как ожидается, получат пользу от его применения. 12 , 14 , 48 Несмотря на наличие научно обоснованных рекомендаций по терапии аспирином в группах первичной и вторичной профилактики (), терапия аспирином используется недостаточно 5 , 6 и чрезмерно 6 по еще не выясненным причинам. Это может быть связано с убеждениями пациента 53 или предпочтениями врача. Следовательно, необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы оптимизировать использование аспирина в группах, которые с наибольшей вероятностью выиграют.В настоящее время продолжается несколько испытаний, которые могут пролить дополнительный свет на сохраняющиеся опасения относительно точной эффективности терапии аспирином. Тем временем врачам первичной медико-санитарной помощи рекомендуется классифицировать своих пациентов на основе индивидуальных факторов риска и оценивать риски и преимущества, связанные с применением аспирина, в каждом конкретном случае. 6 Возможность предотвратить серьезные сердечно-сосудистые события и связанные с ними последствия с помощью одной недорогой таблетки делает целесообразным применение низких доз аспирина.
Благодарности
Авторы выражают благодарность Рэйчел В. Станковски, доктору философии Исследовательского фонда Клиники Маршфилда, за помощь в подготовке рукописи.
Ссылки
2. Fuster V, Sweeny JM. Аспирин: исторический и современный терапевтический обзор. Тираж 2011; 123: 768–778. [PubMed] [Google Scholar] 4. Диппель Д.В., Ван Кутен Ф., Либик Ф.В., ван Виллет Х.Х., Мехичевич А., Ли С.С., Коудстал П.Дж. Какая самая низкая доза аспирина для максимального подавления продукции тромбоксана in vivo после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта? Цереброваск Дис 2004. 17: 296–302.[PubMed] [Google Scholar] 5. Надери SH, Bestwick JP, Wald DS. Приверженность к лекарствам, предотвращающим сердечно-сосудистые заболевания: метаанализ 376 162 пациентов. Am J Med 2012; 125: 882–887.e1. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ванвормер Дж. Дж., Гринли Р. Т., Макбрайд П. Е., Пеппард П. Е., Малецки К. С., Че Дж., Нието Ф. Дж.. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: правильные ли люди его используют? J Fam Pract 2012; 61: 525533. [PubMed] [Google Scholar] 7. Совместная группа ISIS-2 (Второе международное исследование выживаемости при инфаркте). Рандомизированное исследование стрептокиназы, перорального приема аспирина, обоих препаратов или ни одного из 17 187 случаев подозрения на острый инфаркт миокарда: ISIS-2.Ланцет 1988; 2: 349–360. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сотрудничество исследователей антитромботических препаратов. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском. BMJ 2002. 324: 71–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Bell AD, Roussin A, Cartier R, Chan WS, Douketis JD, Gupta A, Kraw ME, Lindsay TF, Love MP, Pannu N, Rabasa-Lhoret R, Shuaib A, Teal P, Théroux P, Turpie AG, Welsh RC, Tanguay JF. Использование антитромбоцитарной терапии в амбулаторных условиях: Краткое изложение рекомендаций Канадского сердечно-сосудистого общества.Может Дж Кардиол 2011; 27: 208221. [PubMed] [Google Scholar] 11. Грэхем I, Атар Д., Борч-Джонсон К., Бойсен Дж., Бурелл Дж., Цифкова Р., Даллонжвиль Дж., Де Бакер Дж., Эбрахим С., Джелсвик Б., Херрманн-Линген С., Мотыги А, Хамфрис С., Кнаптон М, Перк Дж, Приори С.Г., Пиорала К., Райнер З., Руилоп Л., Санс-Менендес С., Оп Реймер В.С., Вайсберг П., Вуд Д., Ярнелл Дж., Заморано Дж. Л.; Комитет ESC по практическим рекомендациям. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: резюме. Атеросклероз 2007; 194: 1–45.[PubMed] [Google Scholar] 12. Целевая группа превентивных служб США. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед 2009; 150: 396–404. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вандвик П.О., Линкофф А.М., Core JM, Гаттерман Д.Д., Зонненберг Ф.А., Алонсо-Коэльо П., Акл Э.А., Лансберг М.Г., Гайатт Г.Х., Спенсер Ф.А.; Американский колледж грудных врачей. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь 2012; 141: e637S – e668S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Пирсон Т.А., Блэр С.Н., Дэниэлс С.Р., Экель Р.Х., Фэйр Дж.М., Фортманн С.П., Франклин Б.А., Голдштейн Л. Стоун Нью-Джерси, Тауберт К. Рекомендации AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта: обновление 2002 г .: руководство консенсусной группы по всестороннему снижению риска для взрослых пациентов без коронарных или других атеросклеротических сосудистых заболеваний.Научный консультативный и координационный комитет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2002; 106: 388–391. [PubMed] [Google Scholar] 15. Немеровский CW, Салинитри Ф.Д., Морбицер К.А., Мозер ЛР. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Фармакотерапия 2012; 32: 1020–1035. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пето Р., Грей Р., Коллинз Р., Уитли К., Хеннекенс К., Джамрозик К., Варлоу К., Хафнер Б., Томпсон И., Нортон С., Гиллиланд Дж., Долл Р. Рандомизированное испытание ежедневного профилактического приема аспирина с участием британских врачей-мужчин.Br Med J (Clin Res Ed) 1988. 296: 313–316. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Руководящий комитет Исследовательской группы по изучению здоровья врачей. Заключительный отчет об аспириновом компоненте текущего исследования здоровья врачей. N Engl J Med 1989; 32: 129135. [PubMed] [Google Scholar] 18. Основы исследований общей практики Совета по медицинским исследованиям. Исследование профилактики тромбоза: рандомизированное исследование низкоинтенсивной пероральной антикоагуляции с варфарином и низкими дозами аспирина в первичной профилактике ишемической болезни сердца у мужчин с повышенным риском.Ланцет 1998. 351: 233–241. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ханссон Л., Занкетти А., Каррутерс С. Г., Далеф Б., Эльмфельдт Д., Юлиус С., Менар Дж., Ран К. Х., Ведель Х., Вестерлинг С. Эффекты интенсивного снижения артериального давления и низких доз аспирина у пациентов с гипертонией: основные результаты рандомизированного исследования оптимального лечения гипертонии (HOT). HOT Study Group. Ланцет 1998; 351: 1755–1762. [PubMed] [Google Scholar] 20. de Gaetano G; Совместная группа проекта первичной профилактики. Низкие дозы аспирина и витамина Е у людей с сердечно-сосудистым риском: рандомизированное исследование в общей практике.Ланцет 2001; 357: 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ридкер П.М., Кук Н.Р., Ли И.М., Гордон Д., Газиано Дж. М., Мэнсон Дж. Э., Хеннекенс СН, Бьюринг Дж. Э. Рандомизированное исследование низких доз аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. N Engl J Med 2005; 352: 1293–1304. [PubMed] [Google Scholar] 22. Белч Дж., Маккуиш А., Кэмпбелл И., Коббе С., Тейлор Р., Прескотт Р., Ли Р., Бэнкрофт Дж., МакЭван С., Шефер Дж., Макфарлейн П., Моррис А., Юнг Р., Келли С., Коннахер А., Педен Н., Джеймисон А. , Мэтьюз Д., Лиз Дж., Макнайт Дж., О’Брайен И., Семпл С., Петри Дж., Гордон Д., Прингл С., МакУолтер Р.; Исследовательская группа по предотвращению прогрессирования артериальных заболеваний и диабета; Регистрационная группа диабета; Королевский колледж врачей Эдибурга.Исследование по предотвращению прогрессирования артериальных заболеваний и диабета (POPADAD): факторное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование аспирина и антиоксидантов у пациентов с диабетом и бессимптомным заболеванием периферических артерий. BMJ 2008; 337: а1840. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Огава Х., Макаяма М., Моримото Т., Уэмура С., Канаути М., Дои Н., Джинноути Х., Сугияма С., Сайто Ю. Японские исследователи исследования по первичной профилактике атеросклероза с помощью аспирина для лечения диабета (JPAD). Низкие дозы аспирина для первичной профилактики атеросклеротических явлений у пациентов с диабетом 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2008; 300: 2134–2141. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фаукс Ф. Г., Прайс Дж. Ф., Стюарт М. С., Мясник I, Ленг Г. К., Пелл А. С., Сандеркок П. А., Фокс К. А., Лоу Г. Д., Мюррей Г. Д.; Аспирин для исследователей бессимптомного атеросклероза. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий в общей популяции, проверенной на низкий лодыжечно-плечевой индекс: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2010; 303: 841–848. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бартолуччи А.А., Тендера М., Ховард Г. Метаанализ нескольких исследований первичной профилактики сердечно-сосудистых событий с помощью аспирина.Am J Cardiol 2011; 107: 1796–1801. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бергер Дж. С., Лала А., Кранц М. Дж., Бейкер Г. С., Хиатт В. Р.. Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов без клинических сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ рандомизированных исследований. Я сердце J 2011. 162: 115–124. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сешасай С.Р., Виджесурджья С., Сивакумаран Р., Нетеркотт С., Эргоу С., Саттар Н., Рэй К.К. Влияние аспирина на сосудистые и несосудистые исходы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med 2012; 172: 209–216.[PubMed] [Google Scholar] 28. Antithrombotic Trialists ’Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный метаанализ данных отдельных участников рандомизированных исследований. Ланцет 2009; 373: 1849–1860. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Чан Ф.К., Чанг С.К., Суен Б.И., Ли Ю.Т., Люн В.К., Люн В.К., Ву Дж.С., Лау Дж.Й., Хуэй Й, Лай М.С., Чан Х.Л., Сунг Дж.Дж.Предотвращение повторного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, принимающих аспирин или напроксен в низких дозах. N Engl J Med 2001; 344: 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 30. Гарсиа Родригес Л.А., Руигомес А. Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанная с поддерживающей кислотоподавляющей терапией у пациентов с кровотечением из язвенной болезни. Эпидемиология 1999; 10: 228–232. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лай К.С., Лам С.К., Чу К.М., Вонг BC, Хуэй В.М., Ху WH, Лау Г.К., Вонг В.М., Юэнь М.Ф., Чан А.О., Лай К.Л., Вонг Дж.Лазопразол для профилактики рецидивов язвенных осложнений при длительном приеме аспирина в низких дозах. N Engl J Med 2002; 346: 2033–2038. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ланза, Флорида, Чан Ф.К., Куигли Е.М.; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Рекомендации по профилактике язвенных осложнений, связанных с приемом НПВП. Am J Gastroenterol 2009. 104: 728–738. [PubMed] [Google Scholar] 33. Баркун А.Н., Барду М., Койперс Э.Дж., Сунг Дж., Хант Р.Х., Мартель М., Синклер П.; Группа Международной консенсусной конференции по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не варикозно. Энн Интерн Мед 2010. 152: 101–113. [PubMed] [Google Scholar] 34. Chan FK, CHing JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN, Hui AJ, Wu JC, Leung WK, Lee VW, Lee KK, Lee YT, Lau JY, To KF, Chan HL, Chung SC, Sung JJ . Клопидогрель по сравнению с аспирином и эзомепразолом для предотвращения повторного кровотечения из язвы. N Engl J Med 2005; 352: 238–244. [PubMed] [Google Scholar] 35. Лай К.С., Чу К.М., Хуэй В.М., Вонг BC, Хунг В.К., Лу СК, Ху WH, Чан А.О., Квок К.Ф., Фунг Т.Т., Вонг Дж., Лам С.К.Сравнение эзомепразола с аспирином и клопидогрелом для профилактики повторных осложнений язвенной болезни желудочно-кишечного тракта. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2006; 4: 860865. [PubMed] [Google Scholar] 36. Брайтон Т.А., Эйкельбум Дж. У., Манн К., Мистер Р., Галлус А., Окелфорд П., Гиббс Н., Гаага В., Ксавье Д., Диаз Р., Кирби А., Саймс Дж.; ASPIRE Investigators. Низкие дозы аспирина для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2012; 367: 1979–1987. [PubMed] [Google Scholar] 37. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL.Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у женщин и мужчин: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с учетом пола. JAMA 2006; 295: 306–313. [PubMed] [Google Scholar] 38. Quayym R, Becker DM, Yanek LR, Moy TF, Becker LC, Faraday N, Vaidya D. Подавление тромбоцитов аспирином 81 и 325 мг / день у мужчин по сравнению с женщинами без клинически очевидных сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Cardiol 2008. 101: 1359–1363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Пиньон М., Альбертс М.Дж., Колвелл Дж. А., Кушман М., Инзукчи С.Е., Мукерджи Д., Розенсон Р.С., Уильямс К.Д., Уилсон П.У., Киркман М.С.Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации, научное заявление Американской кардиологической ассоциации и экспертный консенсусный документ Фонда Американского колледжа кардиологов. Тираж 2010; 121: 2694–2701. [PubMed] [Google Scholar] 40. Раннее лечение диабетической ретинопатии Дизайн исследования и исходные характеристики пациентов. Отчет ETDRS № 7. Офтальмология 1991; 98: 741–756. [PubMed] [Google Scholar] 41.Влияние аспирина на смертность и заболеваемость у пациентов с сахарным диабетом. Отчет об исследовании ранней терапии диабетической ретинопатии 14. Исследователи ETDRS. JAMA 1992; 268: 1292–1300. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бузе Дж. Б., Гинзберг Х. Н., Бакрис Г. Л., Кларк Н. Г., Коста Ф, Экель Р., Фонсека В., Герштейн Х. К., Гранди С., Несто Р. В., Пиньоне М. П., Плутцк Дж., Порт Д., Редберг Р., Штицель К. Ф., Стоун Нью-Джерси; Американская Ассоциация Сердца; Американская диабетическая ассоциация. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американской диабетической ассоциации.Тираж 2007. 115: 114–126. [PubMed] [Google Scholar] 43. Чжан Ц., Сунь А, Чжан П, Ву Ц, Чжан С., Фу М, Ван К., Цзоу Й, Ге Дж. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом: метаанализ. Диабет Res Clin Pract 2010; 87: 211–218. [PubMed] [Google Scholar] 44. Нельсон М., Рид С., Бейлин Л., Доннан Г., Джонстон К., Крам Н., Стори Е., Тонкин А., МакНил Дж; Аспирин в уменьшении числа случаев у пожилых людей (ASPREE) Study Group. Обоснование исследования применения аспирина в низких дозах для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий и сосудистой деменции у пожилых людей: аспирин в снижении частоты событий у пожилых людей (ASPREE).Наркотики старения 2003. 20: 897–903. [PubMed] [Google Scholar] 45. Де Берардис Дж., Сакко М., Евангелиста В., Филиппи А., Джорда С. Б., Тоньони Дж., Валентини Ю., Николуччи Ал; Исследовательская группа ACCEPT-D. Испытание комбинации аспирина и симвастатина для профилактики сердечно-сосудистых событий при диабете (ACCEPT-D): дизайн рандомизированного исследования эффективности низких доз аспирина в профилактике сердечно-сосудистых событий у субъектов с сахарным диабетом, получавших статины. Испытания 2007; 8:21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46.Веб-сайт пробной версии ASCEND. Исследование сердечно-сосудистых событий при диабете (ASCEND). Британский фонд сердца и отдел службы клинических исследований Оксфордского университета; Доступно по адресу: http://www.ctsu.ac.uk/ascend По состоянию на 13 марта 2013 г. [Google Scholar] 48. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, Creager MA, Culebras A, Exkel RH, Hart RG, Hinchey JA, Howard VJ, Jauch EC, Levine SR, Meschia JF, Moore WS, Nixon JV , Пирсон Т.А.; Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации; Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями; Совет по эпидемиологии и профилактике; Совет по исследованию высокого кровяного давления; Совет по заболеваниям периферических сосудов и Междисциплинарный совет по исследованию качества лечения.Рекомендации по первичной профилактике инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт 2011; 42: 517–584. [PubMed] [Google Scholar] 49. Метени М., Макфитерс М.Л., Глассер А., Меркальдо Н., Уивер Р.Б., Джером Р.Н., Уолден Р., Маккой Дж. Н., Притчетт Дж., Цай К. Систематический обзор инструментов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обобщение доказательств № 85. Публикация AHRQ № 11-05155-EF-1. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2011 г.[Google Scholar] 50. Андерсон К.М., Оделл П.М., Уилсон П.В., Каннель В.Б. Профили риска сердечно-сосудистых заболеваний. Я сердце J 1991; 121: 293–298. [PubMed] [Google Scholar] 51. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetière P, Jousilahti P, Keil U, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup П., Вильгельмсен Л., Грэм И.М.; Проектная группа SCORE. Оценка десятилетнего риска смертельных сердечно-сосудистых заболеваний в Европе: проект SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.[PubMed] [Google Scholar] 52. Нишихара Р., Лочхед П., Кучиба А., Юнг С., Ямаути М., Ляо X, Имамура Ю., Цянь З. Р., Морикава Т., Ван М., Шпифельман Д., Чо Э, Джованнуччи Е., Фукс К.С., Чан А.Т., Огино С. Использование аспирина и риск колоректального рака в соответствии со статусом мутации BRAF. JAMA 2013; 309: 2563–2571. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Пиньон М, Андерсон Г.К., Биннс К., Тилсон Х.Х., Вайсман С.М. Использование аспирина среди взрослых в возрасте 40 лет и старше в США: результаты национального опроса. Am J Prev Med 2007. 32: 403–407.[PubMed] [Google Scholar]Аспирин для предотвращения сердечного приступа и инсульта
Обзор темы
Зачем принимать аспирин?
Аспирин предотвращает образование тромбов в артериях. Это может помочь некоторым людям снизить риск сердечного приступа или инсульта.
Но аспирин подходит не всем, так как он может вызвать серьезное кровотечение. Вы и ваш врач можете решить, подходит ли вам аспирин.
Кому следует принимать аспирин?
Для людей, перенесших сердечный приступ: Аспирин может помочь предотвратить второй сердечный приступ.Ваш врач, вероятно, уже прописал вам аспирин.
Для людей, перенесших инсульт: Аспирин может помочь предотвратить второй инсульт или преходящую ишемическую атаку (ТИА), которая часто является предупреждающим признаком инсульта.
Для людей, у которых никогда не было сердечного приступа или инсульта: Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать принимать аспирин каждый день. Аспирин снижает риск сердечного приступа. Но аспирин также может вызвать серьезное кровотечение. И не ясно, может ли аспирин помочь предотвратить инсульт, если у вас еще не было сердечного приступа или инсульта в прошлом.Вы и ваш врач можете решить, подходит ли вам аспирин, исходя из вашего риска сердечного приступа и риска серьезного кровотечения. Для получения помощи в этом решении см .: Аспирин: следует ли мне принимать ежедневный аспирин, чтобы предотвратить сердечный приступ или инсульт ?.
Аспирин также могут принимать люди, которые:
Кому нельзя принимать аспирин?
Людям, имеющим определенные проблемы со здоровьем, нельзя принимать аспирин. К ним относятся люди, которые:
- болеют язвой желудка.
- Недавно перенес инсульт, вызванный кровотечением в головном мозге.
- Есть аллергия на аспирин.
- У астмы, усугубляемой аспирином.
Если вы думаете, что у вас инсульт, не принимайте аспирин, потому что не все инсульты вызваны сгустками. Аспирин может усугубить некоторые инсульты.
Подагра У некоторых людей, принимающих аспирин, может стать хуже или сложнее лечить.
Если вы принимаете другой разжижитель крови, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать аспирин, потому что прием обоих лекарств может вызвать проблемы с кровотечением.
Какие меры предосторожности мне нужно предпринять?
Ограничьте употребление алкоголя
Употребление 3 или более алкогольных напитков каждый день при ежедневном приеме аспирина увеличивает риск повреждения печени и желудочного кровотечения. Если ваш врач рекомендует аспирин, ограничьте или прекратите употребление алкоголя.
Поговорите с врачом перед операцией или процедурой
Перед операцией или процедурой, которая может вызвать кровотечение, сообщите своему врачу или стоматологу, что вы принимаете аспирин. Аспирин может вызвать более сильное кровотечение, чем обычно.Он или она скажет вам, следует ли вам прекратить прием аспирина перед операцией или процедурой. Убедитесь, что вы точно понимаете, чего хочет от вас врач.
Не прекращайте прием аспирина внезапно, не посоветовавшись предварительно с врачом. Сначала поговорить с кардиологом особенно важно, если вам установили стент в коронарную артерию.
Сообщите своему врачу, если вы заметили, что у вас легко появляются синяки или другие признаки кровотечения. К ним относятся кровавый или черный стул или продолжительное кровотечение из порезов или царапин.
Расскажите своему врачу обо всех своих лекарствах.
Аспирин не следует принимать вместе со многими лекарствами, отпускаемыми по рецепту и без рецепта, витаминами и натуральными продуктами для здоровья. Поэтому перед тем, как начать терапию аспирином, поговорите со своим врачом обо всех лекарствах и других средствах, которые вы принимаете.
Будьте осторожны, принимая обезболивающие.
Хотя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен, снимают боль и воспаление так же, как аспирин, они не влияют на свертываемость крови так, как аспирин.Не заменяйте аспирин НПВП. НПВП могут увеличить риск сердечного приступа или инсульта.
Принимайте НПВП безопасно. Если вам ежедневно нужны и аспирин, и НПВП, болеутоляющее, сначала поговорите со своим врачом. Спросите у врача, какое обезболивающее вам следует принять. Вы можете использовать другой тип болеутоляющего, например, парацетамол, чтобы избавиться от боли.
Если вы принимаете НПВП каждый день, ваш врач может порекомендовать вам принимать НПВП и таблетки аспирина в разное время.Если вы принимаете эти таблетки одновременно, аспирин может не помочь предотвратить сердечный приступ или инсульт. Не принимайте таблетки НПВП в течение 8 часов или 30 минут после приема аспирина . Вот пример: возьмите аспирин. Подождите 30 минут. Тогда примите свой НПВП.
Если вы время от времени принимаете НПВП, он не вызывает проблем с аспирином.
Дополнительная информация
Дополнительные советы по безопасности см. В разделе «Разбавители крови, отличные от варфарина: безопасный прием».
Как принимать аспирин?
Ваш врач порекомендует дозу аспирина и как часто ее следует принимать. Типичный график приема аспирина — каждый день. Но ваш врач может порекомендовать вам принимать аспирин через день. Убедитесь, что вы знаете, какую дозу и как часто принимать аспирин.
Низкие дозы аспирина (81 мг) — это наиболее распространенная доза, используемая для предотвращения сердечного приступа или инсульта. Но суточная доза аспирина может составлять от 81 до 325 мг. Одна малая доза аспирина содержит 81 мг.Один взрослый аспирин содержит около 325 мг.
Для лечения аспирином не принимайте лекарства, в которых аспирин сочетается с другими ингредиентами, такими как кофеин и натрий.
Низкие дозы аспирина кажутся такими же эффективными в предотвращении сердечных приступов и инсультов, как и более высокие дозы.
Если аспирин вызывает расстройство желудка, можно попробовать принимать его во время еды. Но если это не поможет, поговорите со своим врачом. Аспирин может раздражать слизистую оболочку желудка и иногда вызывать серьезные проблемы.
Как аспирин предотвращает сердечный приступ или инсульт?
Аспирин замедляет свертывание крови за счет уменьшения скопления тромбоцитов. Тромбоциты — это клетки, которые слипаются вместе и помогают образовывать тромбы. Аспирин препятствует слипанию тромбоцитов, тем самым помогая предотвратить или уменьшить образование тромбов.
Во время сердечного приступа в уже суженной артерии образуются сгустки крови, которые блокируют поток богатой кислородом крови к сердечной мышце (или к части мозга в случае инсульта).При приеме во время сердечного приступа аспирин замедляет свертывание и уменьшает размер образующегося сгустка крови. Ежедневный прием аспирина против свертывания крови помогает предотвратить первый или второй сердечный приступ.
Аспирин для профилактики: стоит ли его принимать? | Информационный бюллетень Стэнфордской медицины
Если у вас нет заболевания артерий, это зависит от вашего риска сердечного приступа или инсульта. Факторы риска включают высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет и курение в анамнезе. Если вы моложе и имеете меньше факторов риска, вам вряд ли принесет пользу аспирин.Если вы старше и имеете больше факторов риска, вам может помочь аспирин. Вы можете определить вероятность сердечного приступа или инсульта в ближайшие 10 лет с помощью онлайн-калькулятора риска, например, из Американского колледжа кардиологии (называемого ASCVD Risk Estimator Plus, доступного через онлайн-поиск).
Есть и другие факторы, которые важно учитывать, думая об аспирине и обсуждая его с вашим лечащим врачом:
Кровотечение: Если у человека вероятность кровотечения выше среднего (особенно после кровотечения), то, вероятно, не следует использовать аспирин, за исключением случаев, когда у человека очень высокий риск сердечного приступа или инсульта.
Рак толстой кишки: Более высокий, чем обычно, шанс развития рака толстой кишки может побудить к применению аспирина даже у людей с умеренным риском сердечных заболеваний и инсульта.
Доза аспирина: Низкая доза (81 мг) столь же эффективна для профилактики сердечных заболеваний и инсульта, как и более высокие дозы, которые повышают вероятность внутреннего кровотечения.
Продолжение приема аспирина: После начала приема аспирина у пациента с высоким риском его следует продолжить, если не возникнут серьезные проблемы с кровотечением.Если аспирин ранее был назначен кому-то из группы низкого риска, разумно рассмотреть возможность прекращения приема аспирина после обсуждения с врачом.
Другие оздоровительные стратегии: Лечение высокого кровяного давления и высокого уровня холестерина также может снизить риск сердечного приступа или инсульта. Принятие более здорового образа жизни, связанного с физической активностью, диетой, улучшением сна, отказом от курения и снижением стресса, может еще больше снизить риск сердечного приступа, инсульта и рака. Фактически, эти изменения в поведении в отношении здоровья могут иметь большое значение для предотвращения сердечных заболеваний и инсульта и могут быть даже более эффективными, чем прием аспирина.
Решение начать, продолжить или прекратить прием аспирина в целях профилактики требует обсуждения между вами и вашим лечащим врачом для рассмотрения рисков и потенциальных преимуществ, а также ваших личных предпочтений. Рассчитанный вами риск может иметь значение для других стратегий профилактики заболеваний.
Найдите время, чтобы узнать, подходит ли вам аспирин.
Эту статью написали Шрейя Шах, доктор медицины, доцент кафедры первичной медико-санитарной помощи и здоровья населения, и Рэндалл Стаффорд, доктор медицинских наук, профессор медицины и директор Программы по результатам и практике профилактики.
.