Состав изотоника: Как сделать изотоник в домашних условиях. О главном в журнале NewRunners

Минеральный состав и пищевая ценность изотонических и энергетических напитков

Природный изотонический состав кальция мочи как маркер минерального баланса костей

Предпосылки: мы исследовали, отслеживают ли изменения естественного изотопного состава кальция в моче человека изменения чистого минерального баланса костей, как это было предсказано моделью изотопного поведения кальция у позвоночных.В таком случае изотопный анализ естественной мочи или кальция в крови можно использовать для отслеживания краткосрочных изменений минерального баланса костей, которые невозможно обнаружить с помощью других методов. Методы. Изотопные составы кальция выражаются как ?? 44Ca, или разница в частях на тысячу между 44Ca / 40Ca образца и 44Ca / 40Ca стандартного эталонного материала. ?? 44Ca был измерен в образцах мочи 10 человек, которые участвовали в исследовании эффективности мер противодействия потере костной массы в космическом полете, в котором 17 недель постельного режима использовались, чтобы вызвать потерю костной массы.Участники исследования были разделены на 1 из 3 групп лечения: контрольная группа не получала лечения, одна группа лечения получала алендронат, а другая группа выполняла упражнения с сопротивлением. Измерения проводились на образцах мочи, собранных до, в 2 или 3 точках во время и после постельного режима. Результаты: Показатели ?? 44Ca в моче во время постельного режима были ниже в контрольной группе, чем у лиц, получавших алендронат (P

Хлорид натрия 0.9% АД для внутривенной инфузии — Сводка характеристик продукта (SmPC)

Эта информация предназначена для специалистов в области здравоохранения.

натрия хлорид 0,9% внутривенное вливание BP

Хлорид натрия: 9,0 г / л

Каждый мл содержит 9 мг хлорида натрия.

pH: 4,5-7

Полный список вспомогательных веществ: см. Раздел 6.1

Раствор для инфузий

Прозрачный раствор без видимых частиц.

Внутривенная инфузия хлорида натрия 0,9% показана для:

• Лечение изотонической внеклеточной дегидратации

• Лечение дефицита натрия

• Носитель или разбавитель совместимых лекарств для парентерального введения.

Позология

Взрослые, пожилые люди и дети:

Дозы могут быть выражены в миллиэкв. Или ммолях натрия, массе натрия или массе натриевой соли (1 г NaCl = 394 мг, 17.1 мэкв или 17,1 ммоль Na и Cl).

Баланс жидкости, электролиты сыворотки и кислотно-щелочной баланс следует контролировать до и во время приема, с особым вниманием к уровню натрия в сыворотке у пациентов с повышенным неосмотическим высвобождением вазопрессина (синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона, SIADH) и у пациентов, принимающих одновременно лекарства. с препаратами-агонистами вазопрессина из-за риска внутрибольничной гипонатриемии (см. разделы 4.4, 4.5 и 4.8). Мониторинг сывороточного натрия особенно важен для гипотонических жидкостей.

0,9% хлорид натрия для внутривенного вливания имеет тоничность 308 мОсм / л (прибл.)

Скорость и объем инфузии зависят от возраста, веса, клинического состояния (например, ожогов, хирургического вмешательства, травмы головы, инфекций), и сопутствующую терапию должен определять врач-консультант, имеющий опыт внутривенной инфузионной терапии (см. Разделы 4.4. И 4.8) . Рекомендуемая дозировка

Рекомендуемая дозировка для лечения изотонического внеклеточного обезвоживания и дефицита натрия:

• Для взрослых: от 500 мл до 3 литров / сутки

• Для младенцев и детей: от 20 до 100 мл в сутки на 1 кг массы тела, в зависимости от возраста и общей массы тела.

Рекомендуемая дозировка при использовании в качестве носителя или разбавителя составляет от 50 до 250 мл на дозу вводимого лекарственного средства.

Когда натрия хлорид 0,9% используется в качестве разбавителя для инъекционных препаратов других лекарств, дозировка и скорость инфузии также будут зависеть от природы и режима дозирования прописанного лекарства.

Способ применения

Раствор предназначен для внутривенного вливания через стерильный апирогенный набор для введения в асептических условиях.Оборудование следует залить раствором, чтобы предотвратить попадание воздуха в систему.

Перед применением продукт следует проверить визуально на предмет наличия твердых частиц и обесцвечивания. Не вводить, если раствор не является прозрачным, без видимых частиц и неповрежденной пломбой.

Не вынимайте блок из внешней упаковки, пока он не будет готов к использованию. Внутренний пакет сохраняет стерильность раствора. Сразу после введения инфузионного набора.

Не подключайте гибкие пластиковые контейнеры последовательно, чтобы избежать воздушной эмболии из-за возможного остаточного воздуха, содержащегося в первичном контейнере. Повышение давления внутривенных растворов, содержащихся в гибких пластиковых контейнерах, для увеличения скорости потока может привести к воздушной эмболии, если остаточный воздух в контейнере не будет полностью удален перед введением. Использование вентилируемого набора для внутривенного введения с открытым вентилем может привести к воздушной эмболии. Наборы для внутривенного введения с вентиляцией и открытым вентиляционным отверстием не следует использовать с гибкими пластиковыми контейнерами.

Добавки можно вводить перед инфузией или во время инфузии через место инъекции.

Информацию о несовместимости и приготовлении продукта (с добавками) см. В разделах 6.2 и 6.6.

Раствор противопоказан пациентам с гипернатриемией или гиперхлоремией.

Следует учитывать противопоказания, связанные с добавленным лекарственным средством.

Баланс жидкости / функция почек

Применение у пациентов с (тяжелой) почечной недостаточностью

Хлорид натрия 0.9% следует назначать с особой осторожностью пациентам с тяжелой почечной недостаточностью или с риском развития тяжелой почечной недостаточности. У таких пациентов введение 0,9% хлорида натрия может привести к задержке натрия. (См. «Использование у пациентов с риском задержки натрия, перегрузки жидкостью и отеков» ниже; для дополнительных соображений.)

Риск перегрузки жидкостью и / или растворенными веществами и нарушения электролита

В зависимости от объема и скорости инфузии внутривенное введение натрия хлорида 0.9% могут вызвать:

• Перегрузка жидкостью и / или растворенными веществами, приводящая к гипергидратации / гиперволемии и, например, состояниям застойных явлений, включая центральные и периферические отеки.

• Клинически значимые электролитные нарушения и кислотно-щелочной дисбаланс.

В общем, риск состояний разбавления (задержка воды относительно натрия) обратно пропорционален концентрации электролита 0,9% хлорида натрия и его добавок. И наоборот, риск перегрузки растворенного вещества, вызывающий состояние скопления (удерживание растворенного вещества относительно воды), прямо пропорционален концентрации электролита хлорида натрия 0.9% и его дополнения.

В начале любой внутривенной инфузии требуется особый клинический контроль. Клиническая оценка и периодические лабораторные определения могут быть необходимы для мониторинга изменений баланса жидкости, концентраций электролитов и кислотно-щелочного баланса во время длительной парентеральной терапии или всякий раз, когда состояние пациента или скорость введения требуют такой оценки.

Инфузия большого объема должна использоваться под специальным контролем у пациентов с сердечной или легочной недостаточностью, а также у пациентов с неосмотическим высвобождением вазопрессина (включая SIADH) из-за риска внутрибольничной гипонатриемии (см. Ниже).

Гипонатриемия

Пациенты с неосмотическим высвобождением вазопрессина (например, при остром заболевании, боли, послеоперационном стрессе, инфекциях, ожогах и заболеваниях ЦНС), пациенты с заболеваниями сердца, печени и почек, а также пациенты, подвергшиеся воздействию агонистов вазопрессина (см. Раздел 4.5 ) подвергаются особому риску острой гипонатриемии при вливании гипотонических жидкостей.

Острая гипонатриемия может привести к острой гипонатриемической энцефалопатии (отеку мозга), характеризующейся головной болью, тошнотой, судорогами, летаргией и рвотой.Пациенты с отеком мозга подвергаются особому риску тяжелого, необратимого и опасного для жизни повреждения мозга.

Дети, женщины фертильного возраста и пациенты с пониженной церебральной податливостью (например, менингит, внутричерепное кровотечение, ушиб мозга и отек мозга) подвергаются особому риску тяжелого и опасного для жизни отека мозга, вызванного острой гипонатриемией.

Применение у пациентов с риском задержки натрия, перегрузки жидкостью и отеков

Хлорид натрия 0.9% следует использовать с особой осторожностью, если вообще следует применять у пациентов с:

• Гипернатриемия. Быстрая коррекция гипернатриемии после того, как произошла адаптация, может привести к отеку мозга, что может привести к судорогам, необратимому повреждению мозга или смерти.

• Гиперхлоремия

• Метаболический ацидоз, который может усугубиться при длительном применении этого продукта, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.

• Может развиться гиперволемия, такая как застойная сердечная недостаточность и отек легких, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

• Ятрогенный гиперхлоремический метаболический ацидоз (например, при внутривенной объемной реанимации)

• Состояния, которые могут вызвать задержку натрия, перегрузку жидкостью и отек (центральный и периферический), например, пациенты с

о первичный гиперальдостеронизм,

o вторичный гиперальдостеронизм, связанный, например, с

— гипертоническая болезнь,

— застойная сердечная недостаточность,

— болезнь печени (включая цирроз),

— заболевание почек (в том числе стеноз почечной артерии, нефросклероз) или преэклампсия.

Лекарства, которые могут повышать риск задержки натрия и жидкости, например кортикостероиды

Инфузионные реакции

Очень редко сообщалось о симптомах неизвестной этиологии, которые могут быть реакциями гиперчувствительности, в связи с инфузией хлорида натрия 0,9%. Они характеризовались как гипотензия, гипертермия, тремор, озноб, крапивница, сыпь и зуд. Немедленно прекратите инфузию, если развиваются признаки или симптомы этих реакций.По клиническим показаниям следует применять соответствующие терапевтические контрмеры.

Конкретные группы пациентов

Врач-консультант должен иметь опыт использования и безопасности этого продукта в этих особых группах населения, которые особенно чувствительны к быстрым изменениям уровня натрия в сыворотке.

Быстрая коррекция гипонатриемии и гипернатриемии потенциально опасна (риск серьезных неврологических осложнений). См. Раздел « Гипонатриемия / гипернатриемия » выше.

Педиатрическое население

Следует тщательно контролировать концентрацию электролитов в плазме в педиатрической популяции, поскольку у этой популяции может быть нарушена способность регулировать жидкости и электролиты. Поэтому повторные инфузии хлорида натрия следует проводить только после определения уровня натрия в сыворотке.

Гериатрическое население

При выборе типа инфузионного раствора и объема / скорости инфузии для гериатрического пациента учитывайте, что гериатрические пациенты, как правило, с большей вероятностью будут иметь сердечные, почечные, печеночные и другие заболевания или сопутствующую лекарственную терапию.

Информацию о приготовлении продукта и добавках см. В разделе 6.6.

Лекарственные средства, усиливающие действие вазопрессина

Перечисленные ниже препараты усиливают действие вазопрессина, что приводит к снижению выведения воды, свободной от электролитов, почками и может повысить риск внутрибольничной гипонатриемии после неправильно сбалансированного лечения внутривенным введением. жидкости (см. разделы 4.2, 4.4 и 4.8).

• Лекарства, стимулирующие высвобождение вазопрессина, включают: хлорпропамид, клофибрат, карбамазепин, винкристин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, 3,4-метилендиокси-N-метамфетамин, ифосфамид, нейролептики, наркотики

• Лекарства, усиливающие действие вазопрессина, включают: хлорпропамид, НПВП, циклофосфамид

• К аналогам вазопрессина относятся: десмопрессин, окситоцин, терлипрессин

Другие лекарственные средства, повышающие риск гипонатриемии, также включают диуретики в целом и противоэпилептические средства, такие как окскарбазепин.

С осторожностью рекомендуется пациентам, принимающим литий. Почечный клиренс натрия и лития может увеличиваться при приеме 0,9% хлорида натрия. Введение 0,9% хлорида натрия может привести к снижению уровня лития.

Кортикоиды / стероиды и карбеноксолон связаны с задержкой натрия и воды (с отеками и гипертонией). См. Раздел 4.4 Особые предупреждения и меры предосторожности при использовании.

Нет адекватных данных об использовании хлорида натрия 0.9% у беременных или кормящих женщин. Врач должен тщательно рассмотреть потенциальные риски и преимущества для каждого конкретного пациента, прежде чем назначать хлорид натрия 0,9%.

Хлорид натрия 0,9% следует назначать с особой осторожностью беременным женщинам во время родов, особенно в отношении натрия в сыворотке крови, если он вводится в комбинации с окситоцином (см. Разделы 4.4, 4.5 и 4.8).

С осторожностью рекомендуется пациентам с преэклампсией (см. Раздел 4.4. Особые предупреждения и меры предосторожности при использовании).

При добавлении лекарственного средства характер лекарственного средства и его использование во время беременности и кормления грудью следует рассматривать отдельно.

Не проводилось исследований влияния хлорида натрия 0,9% на способность управлять автомобилем или другим тяжелым оборудованием.

Следующие побочные реакции были зарегистрированы в постмаркетинговом опыте. Частоту нежелательных реакций на лекарства, перечисленных в этом разделе, нельзя оценить на основании имеющихся данных.

* Внутрибольничная гипонатриемия может вызвать необратимое повреждение головного мозга и смерть из-за развития острой гипонатриемической энцефалопатии, частота неизвестна (см. Разделы 4.2. 4.4, 4.5).

О следующих побочных реакциях при использовании этого продукта не сообщалось, но они могут возникать:

• Гипернатриемия (например, при введении пациентам с нефрогенным несахарным диабетом или высоким назогастральным выбросом)

• Гиперхлоремический метаболический ацидоз

• Гипонатриемия, которая может быть симптоматической. Гипонатриемия может возникнуть при нарушении нормального выведения свободной воды. (например, SIADH или послеоперационный)

Общие побочные эффекты избытка натрия описаны в разделе 4.9 Передозировка.

Добавки

Когда хлорид натрия 0,9% используется в качестве разбавителя для инъекционных препаратов других лекарств, природа добавок будет определять вероятность любого другого нежелательного эффекта.

При возникновении нежелательного явления следует обследовать пациента и начать соответствующие контрмеры, при необходимости вливание следует прекратить. Оставшуюся часть раствора следует сохранить для исследования, если это будет сочтено необходимым.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Важно сообщать о предполагаемых побочных реакциях после получения разрешения на лекарственный препарат. Это позволяет непрерывно контролировать соотношение польза / риск лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через схему желтых карточек. Сайт: www.mhra.gov.uk/yellowcard

Общие побочные эффекты избытка натрия в организме включают тошноту, рвоту, диарею, спазмы в животе, жажду, снижение слюноотделения и слезотечение, потливость, лихорадку, тахикардию, гипертонию, почечную недостаточность, периферический и легочный отек, остановку дыхания, головную боль, головокружение и т. Д. беспокойство, раздражительность, слабость, мышечные подергивания и ригидность, судороги, кома и смерть.

Избыточный объем хлорида натрия 0,9% может привести к гипернатриемии (которая может привести к проявлениям со стороны ЦНС, включая судороги, кому, отек мозга и смерти) и перегрузке натрия (что может привести к центральному и / или периферическому отеку) и требует лечения. лечащим врачом-специалистом.

Избыток хлоридов в организме может вызвать потерю бикарбоната с подкисляющим эффектом.

Когда хлорид натрия 0,9% используется в качестве разбавителя для инъекционных препаратов других лекарств, признаки и симптомы чрезмерной инфузии будут связаны с природой используемых добавок.В случае случайного чрезмерного вливания лечение следует прекратить, и у пациента следует наблюдать за соответствующими признаками и симптомами, связанными с введенным лекарственным средством. При необходимости должны быть предоставлены соответствующие и поддерживающие меры.

Фармакотерапевтическая группа: «Другие добавки к растворам для внутривенного введения»

Код УВД: B05XX

0,9% хлорид натрия для внутривенного вливания представляет собой изотонический раствор с приблизительной осмолярностью 308 мОсм / л.

Фармакодинамические свойства раствора соответствуют ионам натрия и хлора в поддержании баланса жидкости и электролитов.Ионы, такие как натрий, циркулируют через клеточную мембрану, используя различные механизмы транспорта, в том числе натриевый насос (Na-K-ATPase). Натрий играет важную роль в нейротрансмиссии и электрофизиологии сердца, а также в его почечном метаболизме.

Натрий преимущественно выводится почками, но наблюдается обширная реабсорбция почек.

Небольшие количества натрия теряются с фекалиями и потом.

Безопасность хлорида натрия для животных не имеет значения, поскольку он присутствует в качестве нормального компонента в плазме крови животных и человека.

Как и все парентеральные растворы, перед добавлением необходимо оценить совместимость добавок с раствором. При отсутствии исследований совместимости этот раствор нельзя смешивать с другими лекарственными средствами. Несовместимые добавки использовать нельзя.

Подробные инструкции по использованию продукта с добавками см. В разделе 6.6.

Срок годности в упаковке:

Пакет 50 мл: 15 месяцев

Пакет 100 мл: 2 года

Пакеты 250 и 500 мл: 2 года

Срок годности при использовании: Добавки .

Перед использованием необходимо установить химическую и физическую стабильность любой добавки при pH 0,9% хлорида натрия для внутривенного вливания в контейнере Viaflo.

С микробиологической точки зрения разбавленный продукт следует использовать немедленно, если разбавление не проводилось в контролируемых и утвержденных асептических условиях. Если не использовать немедленно, ответственность за время и условия хранения в процессе использования несет пользователь.

Пакеты по 50 и 100 мл: Не хранить при температуре выше 30 ° C.

Пакеты по 250, 500 и 1000 мл: Препарат не требует особых условий хранения.

Размеры пакетов: 50, 100, 250, 500 или 1000 мл

Мешки, известные как Viaflo, состоят из экструдированного пластика полиолефин / полиамид (PL-2442).

Мешки обернуты защитным пластиковым мешком из полиамида / полипропилена.

Фабрики:

— 50 пакетов по 50 мл в картонной коробке

— 75 пакетов по 50 мл в картонной коробке

— 1 пакет по 50 мл

— 50 пакетов по 100 мл в картонной коробке

— 60 пакетов по 100 мл в картонной коробке

— 1 пакетик 100 мл

— 30 пакетов по 250 мл в картонной коробке

— 1 пакет 250 мл

— 20 пакетов по 500 мл в картонной коробке

— 1 пакет по 500 мл

— 10 пакетов по 1000 мл в картонной коробке

— 1 пакет по 1000 мл

Доступны не все размеры упаковок.

Информацию о способах администрирования см. В разделе 4.2.

Перед добавлением лекарства убедитесь, что оно растворимо и стабильно в воде в диапазоне pH 0,9% раствора хлорида натрия для внутривенной инфузии. Добавки можно вводить перед инфузией или во время инфузии через место инъекции.

Врач несет ответственность за оценку несовместимости дополнительного лекарственного средства с 0,9% раствором хлорида натрия для внутривенной инфузии путем проверки возможного изменения цвета и / или возможного образования осадка, нерастворимых комплексов или появления кристаллов.Следует обращаться к инструкции по применению добавляемого лекарства.

При использовании добавки проверьте изотоничность перед парентеральным введением. Обязательно тщательное и осторожное асептическое перемешивание любых добавок. Растворы, содержащие добавки, следует использовать немедленно и не хранить.

Добавление других лекарств или использование неправильной техники введения может вызвать появление лихорадочных реакций из-за возможного введения пирогенов. В случае возникновения побочной реакции инфузию необходимо немедленно прекратить.

Отменить после одноразового использования.

Отменить любую неиспользованную часть.

Не подсоединяйте повторно частично использованные пакеты.

Не вынимайте блок из внешней упаковки, пока он не будет готов к использованию. Внутренний пакет поддерживает стерильность продукта.

Инструкция по эксплуатации

Открытие

• Выньте контейнер Viaflo из внешнего пакета непосредственно перед использованием.

• Убедитесь в отсутствии утечек, сильно сжав внутренний мешок. Если обнаружены утечки, откажитесь от раствора, так как это может нарушить стерильность

• Проверить раствор на прозрачность и отсутствие посторонних предметов. Если раствор непрозрачный или содержит посторонние предметы, выбросьте его.

Подготовка к применению

Используйте стерильный материал для приготовления и введения.

• Подвесьте контейнер на опоре проушины.

• Снимите пластиковую защиту с выпускного отверстия в нижней части контейнера:

o возьмитесь за маленькое крыло на горловине порта одной рукой

o возьмитесь за большое крыло на крышке другой рукой и поверните,

o крышка откроется.

• Используйте асептический метод приготовления инфузии.

• Прикрепите набор для администрирования. См. Инструкции к прилагаемому набору для подключения, заливки набора и введения раствора..

Техника введения дополнительных лекарственных средств

Предупреждение: добавки могут быть несовместимы.

Чтобы добавить лекарство перед введением

• Продезинфицировать место приема лекарств.

• Используя шприц с иглой размером от 19 (1,10 мм) до 22 (0,70 мм), проколите повторно закрывающийся порт для лекарства и введите его.

• Тщательно перемешайте раствор и лекарство. Для лекарств с высокой плотностью, таких как хлорид калия, осторожно постучите по портам, пока они находятся в вертикальном положении, и перемешайте.

Внимание: Не храните пакеты с добавленными лекарствами.

Для добавления лекарства во время приема

• Закройте зажим на комплекте

• Продезинфицировать место приема лекарств.

• Используя шприц с иглой размером от 19 (1,10 мм) до 22 (0,70 мм), проколите повторно закрывающийся порт для лекарства и введите его.

• Снимите контейнер с стойки для внутривенного вливания и / или поверните его в вертикальное положение.

• Вакуумируйте оба порта, осторожно постучав, когда контейнер находится в вертикальном положении.

• Тщательно перемешайте раствор и лекарство.

• Верните контейнер в рабочее положение, снова откройте зажим и продолжайте введение.

Baxter Healthcare Ltd.

Дата первого разрешения: 10 мая 2001 г.

Дата последнего обновления: 19 марта 2006 г.

Сбалансированные кристаллоидные растворы | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Внутривенная инфузионная терапия была основой неотложной помощи более века (1).Ежегодно более 30 миллионов пациентов получают внутривенное введение жидкости для реанимации или поддержания внутрисосудистого объема или в качестве носителя лекарств (2). Кристаллоидные растворы являются наиболее часто вводимыми внутривенными жидкостями и состоят из электролитов в воде, которые легко проникают из сосудистого пространства в интерстиций (3). Клиницистам доступны два основных класса кристаллоидов: физиологический раствор (0,9% хлорида натрия) и сбалансированные кристаллоиды (например, лактат Рингера, Plasma-Lyte A [Baxter Healthcare]).Хотя физиологический раствор был преимущественно кристаллоидом в Северной Америке и во многих других частях мира (4), недавние данные фундаментальных научных исследований, наблюдательных исследований и клинических испытаний предполагают, что использование сбалансированных кристаллоидов вместо физиологического раствора может иметь положительное влияние на кислоту. –Базовый баланс, физиология почек и исходы для пациентов.

Клинические исследования

Раздел:

Основываясь на растущем количестве доклинических исследований, исследования последних трех десятилетий сравнивали сбалансированные кристаллоиды со здоровым солевым раствором в контролируемых условиях. обсервационные исследования при остром заболевании, рандомизированные испытания в операционной и крупные рандомизированные испытания среди взрослых в критическом состоянии.

Здоровые добровольцы

В нескольких рандомизированных перекрестных испытаниях сравнивали внутривенное введение растворов с высоким содержанием хлоридов и растворов с низким содержанием хлоридов у здоровых добровольцев (27, 28, 30). Когда здоровые добровольцы получали 2 л физиологического раствора или Plasma-Lyte в течение 1 часа, физиологический раствор значительно снижал скорость кровотока в почечных артериях, уменьшал перфузию кортикальной ткани почек, уменьшал диурез и увеличивал накопление внесосудистой жидкости по сравнению с Plasma-Lyte (27). Точно так же, когда здоровые добровольцы получали 1 л 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) внутривенно в течение 30 минут, ГЭК в физиологическом растворе уменьшал перфузию коры почек по сравнению с ГЭК в сбалансированном кристаллоиде (28).Эти результаты подтверждают идею о том, что у людей, как и в моделях на животных (26), гиперхлоремия, вызванная физиологическим раствором, может вызывать усиление тубулогломерулярной обратной связи и снижение перфузии коркового вещества почек.

Наблюдательные исследования

Большая часть раннего интереса к потенциальному влиянию кристаллоидной композиции на клинические исходы у взрослых в острой форме возникла в результате крупных обсервационных исследований в операционной и отделении интенсивной терапии. Ретроспективное исследование более 30 000 пациентов с серьезными абдоминальными операциями, взятых из базы данных Premier Perspective Comparative Database, показало, что после корректировки и сопоставления оценок склонности у пациентов, получавших сбалансированные кристаллоиды, было меньше осложнений и меньше почечной недостаточности, требующей диализа (31).Проспективное обсервационное исследование 542 пациентов, перенесших серьезную операцию, показало, что после корректировки баланса жидкости и количества полученной жидкости растворы с низким содержанием хлоридов были независимо связаны с более низким риском острого повреждения почек, чем растворы с высоким содержанием хлоридов (32).

В трех обсервационных исследованиях сравнивали сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором у пациентов, получавших жидкостную реанимацию по поводу сепсиса или септического шока (33–35). Ретроспективный анализ более 100000 взрослых из базы данных Cerner, отвечающих критериям системного воспалительного ответа, показал, что после корректировки общего объема полученной реанимационной жидкости получение большего количества хлоридов было связано с повышенными шансами смерти (отношение шансов, 1.09; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,06–1,13) (33). Соответствующий предрасположенности анализ более 6000 взрослых в базе данных Premier с диагнозом сепсис, получивших не менее 2 л внутривенной жидкости, показал, что прием сбалансированных кристаллоидов был связан с понижением на 3,2% (95% ДИ 1,5–5,0%). абсолютный риск госпитальной смертности (относительный риск 0,86; 95% ДИ 0,78–0,94) (34). Другой анализ базы данных Premier, в которой изучались более 60000 пациентов с сепсисом и принимающих вазопрессоры, также показал, что после сопоставления показателей склонности сбалансированные кристаллоиды были связаны с более низким риском внутрибольничной смертности (отношение рисков, равное 0.84; 95% ДИ 0,76–0,92) (35). Еще одно исследование показало, что среди пациентов, получавших реанимацию большого объема (> 60 мл / кг за 24 часа), хлоридная нагрузка была связана со снижением годичной выживаемости даже после учета общего объема жидкости, возраста и исходной тяжести заболевания ( 36).

Наконец, исследование до и после сравнивало 760 пациентов, поступивших в одно ОИТ в течение периода, когда использовались растворы с высоким содержанием хлоридов (физиологический раствор, 4% желатин, 4% альбумин), с 773 пациентами, поступившими в одно и то же ОИТ в течение периода. период, в течение которого использовались растворы с низким содержанием хлоридов (раствор Хартмана, Plasma-Lyte 148, 20% альбумин) (37).Острое повреждение почек (отношение шансов 0,52; 95% ДИ 0,37–0,75) и получение заместительной почечной терапии (отношение шансов 0,52; 95% ДИ 0,33–0,81) были менее распространены в период с низким содержанием хлоридов. Отношение шансов для смертности в период с низким содержанием хлоридов по сравнению с периодом с высоким содержанием хлоридов составило 0,88 (95% ДИ, 0,66–1,18). Последующий анализ, однако, показал, что неустановленные факторы (например, снижение использования желатинов с течением времени, эффект Хоторна), возможно, способствовали наблюдаемым различиям в остром повреждении почек и заместительной почечной терапии между периодами с низким и высоким содержанием хлоридов (38 ).

Клинические испытания в операционной

В многочисленных небольших клинических испытаниях сравнивали сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором у пациентов, перенесших почечные и непочечные операции. Ранние испытания, сравнивающие лактат Рингера с физиологическим раствором среди пациентов, перенесших гинекологическую операцию (39) или пластику аневризмы брюшной аорты (40), показали, что реанимация физиологическим раствором вызывает гиперхлоремию, метаболический ацидоз и снижает сильную ионную разницу. Эти результаты были подтверждены во многих операционных группах, включая женщин, перенесших кесарево сечение (41), взрослых, перенесших нейрохирургию (42–44), и взрослых, перенесших обширные операции на брюшной полости (45).Сбалансированные кристаллоиды также, по-видимому, приводят к более низким концентрациям биомаркеров раннего острого повреждения почек (например, липокалина, связанного с желатиназой нейтрофилов) у взрослых, перенесших обширные операции на брюшной полости (45).

В недавнем двойном слепом рандомизированном исследовании на уровне пациентов сравнивали сбалансированный кристаллоид с ацетатным буфером и физиологический раствор среди пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию (21). Испытание было прекращено после включения 60 из 240 запланированных пациентов, когда при промежуточном анализе 97% пациентов в группе физиологического раствора достигли первичного результата необходимости инфузии катехоламинов для поддержания среднего артериального давления, по сравнению с 67% в сбалансированной группе. кристаллоидная группа ( P = 0.03). Пациенты, рандомизированные в группу, принимавшую физиологический раствор, испытывали более частый гиперхлоремический метаболический ацидоз, более ранний и более частый прием вазопрессоров и более высокие общие дозы вазопрессоров, хотя раннее прекращение исследования из соображений безопасности может переоценить величину этих эффектов.

Исследование LICRA (Ограничение хлорида внутривенного введения для уменьшения ОПП) — крупнейшее на сегодняшний день исследование, в котором сравниваются сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором в операционной. LICRA было однокластерным, двойным перекрестным исследованием, сравнивающим растворы с низким содержанием хлоридов (сбалансированные кристаллоиды или 20% альбумин) с растворами с высоким содержанием хлоридов (физиологический раствор или 4% альбумин) среди 1136 взрослых, перенесших кардиохирургические операции в одном академическом центре (46) .Пациенты получили около 5 л исследуемой жидкости со средней разницей между группами по наивысшей концентрации хлорида в плазме 4 ммоль / л. Частота острого повреждения почек существенно не различалась между группами, получавшими сбалансированный кристаллоид (29,1%) и физиологический раствор (33,3%) (отношение шансов 0,82; 95% ДИ 0,64–1,05). Однако временные изменения в ходе перекрестного исследования привели к дисбалансу между исследуемыми группами в базовых факторах, которые, как ожидается, повлияют на риск острого повреждения почек. В частности, сбалансированные группы кристаллоидов и физиологического раствора различались в отношении стадии хронического заболевания почек на исходном уровне, получения экстракорпоральной мембранной оксигенации или вспомогательного устройства для желудочков, а также интраоперационного приема ванкомицина, оставляя остаточную неопределенность относительно относительных эффектов сбалансированных кристаллоидов и физиологического раствора во время операция на сердце.

Пациенты, перенесшие трансплантацию почек, представляют собой уникальную популяцию, в которой потенциальные эффекты сбалансированных кристаллоидов по сравнению с физиологическим раствором на кислотно-щелочной статус, концентрацию электролитов в плазме и функцию почек могут быть увеличены. В семи рандомизированных исследованиях сравнивали сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором во время трансплантации почек (47–53). Все обнаружили, что использование сбалансированных кристаллоидов приводит к снижению показателей гиперхлоремического метаболического ацидоза. Четыре из них обнаружили более низкую частоту гиперкалиемии при использовании сбалансированных кристаллоидов, чем при использовании физиологического раствора (47–50), возможно, из-за гиперхлоремического ацидоза, вызванного физиологическим раствором, с перемещением калия из клеток во внеклеточную жидкость (54).Влияние состава кристаллоидов на функцию почечного аллотрансплантата после трансплантации и влияние сбалансированных кристаллоидов по сравнению с физиологическим раствором на концентрацию калия в плазме среди других популяций пациентов остаются неясными (55).

Клинические испытания в неотложной помощи

Два кластерных рандомизированных кластерных перекрестных пилотных испытания сравнивали сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором среди взрослых пациентов ОИТ (56, 57). В исследовании SPLIT (0,9% физиологический раствор по сравнению с Plasma-Lyte 148 для жидкостной терапии интенсивной терапии) сравнивали Plasma-Lyte 148 с 0.9% хлорид натрия среди 2278 пациентов, поступивших в четыре отделения интенсивной терапии в Новой Зеландии (56). Пациенты в основном поступали после сердечно-сосудистой хирургии, имели низкий риск смерти по исходной острой физиологической оценке и оценке хронического здоровья, получали в основном сбалансированные кристаллоиды до поступления в ОИТ и получали в среднем 2,0 л изотонических кристаллоидов после включения в исследование. Относительный риск госпитальной смертности при применении сбалансированных кристаллоидов по сравнению с физиологическим раствором составил 0,87 (95% ДИ, 0,64–1.18) (Рисунок 2).

В исследовании SALT (логистическое тестирование введения изотонического раствора) сравнивали сбалансированные кристаллоиды (в основном лактацию Рингера) с 0,9% хлоридом натрия среди 974 взрослых, помещенных в одно медицинское отделение интенсивной терапии (57). Пациенты преимущественно поступали из отделения неотложной помощи (с сепсисом как наиболее частый диагноз), получали в основном физиологический раствор перед поступлением в ОИТ и получали в среднем 1,5 л (IQR, 0,5–3,5 л) изотонических кристаллоидов после включения в исследование. Отношение шансов 30-дневной госпитальной смертности при использовании сбалансированных кристаллоидов по сравнению с физиологическим раствором составляло 0.91 (95% ДИ, 0,64–1,30). Частота смерти, новой заместительной почечной терапии или стойкой почечной дисфункции была ниже при приеме сбалансированных кристаллоидов, чем при приеме физиологического раствора среди пациентов, получавших большие объемы изотонических кристаллоидов, и среди пациентов с сепсисом.

Эти пилотные исследования заложили основу для двух недавно завершенных крупных испытаний по сравнению сбалансированных кристаллоидов с физиологическим раствором среди почти 30 000 остро больных взрослых (58, 59). SMART (испытание изотонических растворов и серьезных побочных эффектов почек) и SALT-ED (физиологический раствор против лактатного Рингера или плазматического лайта в отделении неотложной помощи) были кластерно-рандомизированными, кластерно-перекрестными испытаниями, сравнивающими сбалансированный кристаллоид (лактат Рингера или Plasma-Lyte A) с 0.9% хлорид натрия для пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации в едином академическом медицинском центре.

В исследование SMART было включено 15 802 взрослых пациента из пяти отделений интенсивной терапии, 50% из которых поступили из отделения неотложной помощи и примерно 20% из них поступили из операционной (58). Примерно четверть пациентов получали вазопрессоры, одна треть получала искусственную вентиляцию легких, а у 15% был признанный диагноз сепсиса или септического шока. Гидравлическая терапия в отделении неотложной помощи, операционной и отделениях интенсивной терапии координировалась, так что большинство пациентов получали назначенный кристаллоид во время первоначальной реанимации перед поступлением в отделение интенсивной терапии.Пациенты получали в среднем 2,5 л (IQR, 0,8–5,2 л) кристаллоидов внутривенно между 24 часами до поступления в ОИТ и первым из 30 дней после поступления в ОИТ или выписки из больницы. Первичным исходом были серьезные нежелательные явления со стороны почек в течение 30 дней (MAKE30): совокупность смерти, нового приема заместительной почечной терапии или стойкой почечной дисфункции (60, 61). Рабочая группа Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек по клиническим испытаниям при остром повреждении почек рекомендует использовать комбинированный исход основных неблагоприятных событий почек, чтобы зафиксировать эффекты острого повреждения почек, которые больше ориентированы на пациента, чем на острые изменения креатинина. способ, который должным образом учитывает конкурирующие риски (60, 62).Из пациентов в группе сбалансированных кристаллоидов 14,3% испытали MAKE30 по сравнению с 15,4% в группе физиологического раствора ( P = 0,04). Разница абсолютного риска в 1,1% в MAKE30 между группами (отношение шансов, 0,90; 95% ДИ, 0,82–0,99) была обусловлена ​​в основном смертью (отношение шансов, 0,90; 95% ДИ, 0,80-1,01) и заместительной почечной терапией (отношение шансов). 0,84; 95% ДИ 0,68–1,02), а не изменениями креатинина (отношение шансов, 0,96; 95% ДИ, 0,84–1,11). В предварительно определенной подгруппе пациентов с сепсисом или септическим шоком 30-дневная госпитальная летальность составила 25.2% со сбалансированными кристаллоидами и 29,4% с физиологическим раствором (отношение шансов 0,80; 95% ДИ 0,67–0,97; P = 0,02). Хотя снижение относительного риска MAKE30 и внутрибольничной смертности при использовании сбалансированных кристаллоидов по сравнению с физиологическим раствором было постоянным по всему спектру исходного риска, для пациентов с самым высоким риском MAKE30 или смерти использование сбалансированных кристаллоидов вместо физиологического раствора приводило к абсолютному риску. снижение MAKE30 на 3,7% (0,6–6,9%) и внутрибольничной смертности на 4,2% (-7,9% до 16.4%) (63).

В исследование SALT-ED было включено 13 347 пациентов, получавших внутривенные кристаллоиды в отделении неотложной помощи и госпитализированных вне отделения интенсивной терапии (59). Пациенты получали в среднем 1,0 л (IQR, 1,0–2,0 л) кристаллоидов в отделении неотложной помощи. Несмотря на то, что исследование контролировало только выбор кристаллоидов в ED, концентрации хлоридов в плазме были ниже, а концентрации бикарбонатов в сыворотке были выше в группе сбалансированных кристаллоидов в течение как минимум 72 часов после включения в исследование. Хотя первичный результат дней без госпитализации был одинаковым между группами (25 дней vs.25 дн .; отношение шансов 0,98; 95% ДИ 0,92–1,04; P = 0,41), вторичный исход MAKE30 произошел у 4,7% пациентов в группе сбалансированных кристаллоидов по сравнению с 5,7% пациентов в группе физиологического раствора (отношение шансов 0,82; 95% ДИ 0,70–0,95; P = 0,01). Разница в остром повреждении почек и MAKE30 между сбалансированными кристаллоидами и физиологическим раствором оказалась наибольшей среди предварительно определенных подгрупп пациентов с гиперхлоремией или повышенным значением креатинина в плазме при наличии ЭД.

Испытания SMART и SALT-ED имеют важные ограничения. Они проводились в едином центре; жидкость была открытой этикеткой; средний объем полученного кристаллоида был относительно небольшим; и начало заместительной почечной терапии было определено лечащими врачами. Важно отметить, что исследования не были рассчитаны на выявление различий в каждом отдельном компоненте результата MAKE30, а сам композит MAKE30 несовершенен, поскольку он одинаково взвешивает три конечные точки, которые, вероятно, по-разному оцениваются пациентами, и основывается на краткосрочных показателях повреждения почек и выздоровление в качестве суррогата для более долгосрочной функции почек и состояния здоровья.В обоих исследованиях абсолютная разница в исходе MAKE30 между группами составляла всего 1%, что позволяет предположить, что в неотобранной популяции взрослых, получавших внутривенную жидкость, влияние состава кристаллоидов на смерть и тяжелую почечную дисфункцию относительно невелико. Более того, испытания не были предназначены для оценки механизма, посредством которого состав кристаллоидов мог повлиять на результат MAKE30 композита. В исследовании SMART различия между группой сбалансированных кристаллоидов и группой физиологического раствора в частоте гиперхлоремии (24.5% против 35,6%; P <0,001) и метаболический ацидоз (35,2% против 42,1%; P <0,001) были умеренными, что позволяет предположить, что отнесение кристаллоидов было причиной примерно одной трети наблюдаемой гиперхлоремии и одной шестой наблюдаемого метаболического ацидоза. . Неясно, были ли опосредованы различия между группами в клинических исходах предполагаемым механизмом хлорид-индуцированного острого повреждения почек или альтернативным механизмом. Возможные альтернативные механизмы включают влияние состава жидкости на восстановление после установленного острого повреждения почек или влияние ацидоза и индуцированного хлоридом воспаления на расширение сосудов, прием вазопрессоров и заместительную почечную терапию.

Два продолжающихся испытания могут предоставить дополнительную информацию о влиянии изотонического состава кристаллоидов на исходы среди взрослых в критическом состоянии. Исследование PLUS (Plasma-Lyte 148 v Saline) представляет собой многоцентровое слепое рандомизированное исследование с параллельными группами, в котором сравнивают Plasma-Lyte 148 с 0,9% хлоридом натрия в отношении 90-дневной смертности среди 8 800 пациентов в отделении интенсивной терапии с центральным доступом, получающих внутривенное введение. болюс жидкости для доказательства гиповолемии (64). Исследование BaSICS (Сбалансированный раствор в сравнении с физиологическим раствором в исследовании интенсивной терапии) — это многоцентровое слепое рандомизированное исследование с параллельными группами, в котором сравнивается Plasma-Lyte 148 с 0.9% хлорида натрия с учетом 90-дневной смертности среди 11000 пациентов интенсивной терапии с риском острого повреждения почек с доказательствами гипоперфузии и чувствительности к жидкости (65). По завершении этих испытаний будут доступны данные рандомизированных испытаний с участием более 50 000 пациентов, которые позволят сделать выбор между сбалансированными кристаллоидами и физиологическим раствором для взрослых в критическом состоянии.

Гидравлическая и электролитная терапия

Гидравлическая и электролитная терапия
Глава в основных концепциях педиатрии, 2-е издание

Мэри Даулетт, доктор медицины и Эми Гонсалес, доктор медицины

Мы пьем воду или водосодержащие напитки от пяти до десяти раз в день. Нам не нужно отслеживать потребление жидкости.

Механизм создания жажды чрезвычайно чувствителен к увеличению осмоляльности плазмы, и пока есть свободный доступ к воде, потребление никогда не будет меньше потребности.

Итак, мы полагаемся на жажду для управления потреблением воды. Но как насчет человека, который получает только внутривенные жидкости или кормление через желудочный зонд? У этого человека механизм жажды был обойден. Вы, как назначающий врач, должны решить, сколько жидкости ввести. Поддерживающие жидкости необходимы для поддержания гомеостаза, когда пациент не может потреблять необходимую воду, и их следует назначать, заказывать, дозировать и вводить, как и любое другое лекарство.

Итак, сколько воды нужно человеку в день? Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны задать другой.

Единственная абсолютная причина пить воду — это восполнить потери. Потребность в воде за любой период времени равна потере воды за этот период времени. Обычно потребность в воде рассчитывается с ежедневным или 24-часовым приращением.

Чтобы рассчитать суточную потребность в воде, нам необходимо оценить суточную потерю воды у людей разного возраста. Для этого нам необходимо знать маршруты потери воды и быть знакомыми с физиологическими и патологическими детерминантами скорости потери воды по каждому маршруту.

Фото Константина Таврова с Photospin

Потеря воды из тела считается либо «ощутимой», либо «бесчувственной». Вы, должно быть, слышали эти термины раньше. Что они имеют в виду?

«Ощутимая» потеря — это потеря, которая может быть воспринята органами чувств, а может быть измерена . Если вы его потеряли, значит, вы его потеряли!

«Незаметные» потери нельзя ни воспринять, ни измерить напрямую.Вы его потеряли, но вы не знаете, что потеряли (и, конечно, вы не знаете, сколько вы потеряли …)

Моча, конечно, потеря «разумная» — ее можно увидеть, пощупать и измерить!

Дыхательная потеря — это незаметная потеря. Это вода, которая используется для увлажнения вдыхаемого воздуха, а затем выдыхается в виде водяного пара. Каков еще один важный незаметный путь потери воды? Посмотрите карты ниже. Примечание: потеря воды при нормальном стуле не имеет значения.

1. Потеря воды через дыхательные пути зависит от количества воздуха, который входит и выходит из легких или вдыхается за единицу времени.Если относительная влажность окружающей среды не составляет 100%, этот воздух необходимо увлажнять, а вода, используемая для увлажнения, выдыхается.

2. Количество вдыхаемого воздуха зависит от потребности в кислороде и производства углекислого газа, которые, в свою очередь, зависят от скорости метаболизма (MR). MR не увеличивается линейно с увеличением веса тела. MR / кг является самым высоким у новорожденных и самым низким у взрослых. Потеря воды через дыхательные пути / кг происходит по той же схеме.

3. Чрескожная потеря воды за счет испарения зависит от площади поверхности тела (BSA).ППТ / кг массы тела самый высокий у новорожденных и самый низкий у взрослых. Чрескожная потеря воды за счет испарения / кг происходит по той же схеме.

Конечно, эти утверждения предполагают нормальную температуру тела и идентичные температуру и влажность окружающей среды.

4. Обязательный объем мочи зависит от количества растворенных веществ, которые необходимо вывести, и способности концентрировать мочу. Растворенные вещества с мочой получают в основном из протеина и электролитов. У детей младшего возраста потребление этих веществ выше, чем у взрослых.Кроме того, младенцы не могут концентрировать мочу в той же степени, что и дети старшего возраста. По этим причинам обязательный диурез у младенцев и детей выше, чем у взрослых.

Суммируя все вместе, показатель потери воды по всем трем маршрутам является самым высоким у самых маленьких детей и не увеличивается прямо пропорционально увеличению веса тела.

Клинически полезно начинать инфузионную терапию с оценки обычных требований к поддержанию здоровья с использованием метода расчетных затрат калорий.Расход энергии в покое у здоровых детей сильно отличается от тех, которые страдают острым заболеванием и / или болезнью или после операции.

Обычно используемый метод аппроксимации потерь воды (и, следовательно, потребности в воде) основан на номограмме Холлидея-Сегара. Эта формула основана на расходе энергии здоровых детей, из расчета 1 мл жидкости на каждый израсходованный ккал, или 1500 мл / м2 в день.

Холлидей и Сегар сопоставили информацию из ряда исследований, включая их собственное, и пришли к следующему выводу:

1. Потеря воды (и, следовательно, потребность в воде) зависит от расхода калорий.
2. Общая суточная потребность в воде для восполнения потери воды без чувствительности и с мочой у госпитализированного пациента составляет примерно 100 мл / 100 ккал / день. Это означает, что на каждые 100 сожженных ккал пациент использует 100 мл жидкости.
3. Расход калорий и, следовательно, потребность в воде для госпитализированного пациента можно оценить по номограмме, приведенной ниже.

Диаграмма ниже взята из их оригинальной публикации «Поддерживающая потребность в воде при парентеральной инфузионной терапии», Pediatrics 1957.Холлидей и Сегар определили, сколько калорий сжигает пациент, как фактор веса.

Холлидей М.А. и Сегар В.Е. п. 823-8232, Педиатрия 1957

Номограмма Холлидея-Сегара приблизительно соответствует суточной потере жидкости и, следовательно, суточной потребности в жидкости, как показано ниже:

• 100 мл / кг на 1-е 10 кг мас.
• 50 мл / кг на 2-е 10 кг мас.
• 20 мл / кг для оставшейся массы.

Несмотря на то, что правильно думать о потребности в жидкости на 24-часовой основе, подающие насосы, используемые в больницах, спроектированы так, чтобы быть запрограммированными на почасовую скорость инфузии.24-часовое число часто для удобства делится на приблизительные почасовые ставки, что приводит к формуле «4-2-1».

• 100 мл / кг / 24 часа = 4 мл / кг / час для первых 10 кг
• 50 мл / кг / 24 часа = 2 мл / кг / час для 2-х 10 кг
• 20 мл / кг / 24 часа = 1 мл / кг / час для остатка

Quickchecks

Рассчитать количество воды для обслуживания ребенка 17 кг? Щелкните здесь, чтобы получить ответ.

Рассчитать количество воды для обслуживания ребенка 30 кг? Щелкните здесь, чтобы получить ответ.

Quickcheck

Ясно, что не существует строгой суточной потребности в натрии, поскольку у нормального человека гомеостатические механизмы предписывают почкам сохранять или выводить натрий и поддерживать общее содержание натрия в организме в пределах нормы.

Основываясь на рекомендациях Холлидея и Сегара, суточная потребность в натрия была оценена на уровне 3 мг-экв / 100 мл воды. Холлидей и Сегар определили это число, посмотрев на содержание натрия в человеческом и коровьем молоке. Итак, Na добавляется в поддерживающие жидкости в концентрации 3 мг-экв / 100 мл или 30 мг-экв / л. Для взрослого это обеспечит около 75 мг-экв Na / день, что эквивалентно примерно 4.5 г соли. Нажмите, чтобы вернуться к химии.

Когда мы говорим о добавлении натрия к внутривенным жидкостям, мы говорим об этом в терминах физиологического раствора. Физиологический раствор изотоничен плазме. Нормальный физиологический раствор составляет 154 мг-экв / л. Поэтому, если мы хотим добавить 30 мг-экв / л Na, нам потребуется 1 / 5NS. (154 мг-экв / л разделить на 5 составляет примерно 30 мг-экв / л).

На протяжении десятилетий наши жидкости для внутривенного обслуживания варьировались от 1 / 5NS до 1 / 3NS до Ѕ NS. Обратите внимание, что все они считаются гипотоническими для плазмы. На основании текущих исследований установлено, что введение гипотонических растворов в качестве поддерживающих внутривенных жидкостей связано с тяжелой заболеваемостью и даже смертностью из-за гипонатриемии.

: Руководство AAP по поддерживающему внутривенному введению жидкостей у госпитализированных детей

Мы знаем, что дети в больнице находятся в стрессовом состоянии. У него рвота, респираторное заболевание, требуется хирургическое вмешательство, или у него высокая температура. Все это вызывает увеличение выброса АДГ. Чем больше АДГ, тем больше воды реабсорбируется из собирательного протока почек. Совместите это с гипотоническими внутривенными жидкостями, и вы получите идеальную формулу от гипонатриемии.

Поддерживающая потребность в K оценивается в 2 мг-экв / 100 мл жидкости или 20 мг-экв / л.Калий либо поступает предварительно, либо может быть добавлен вручную в любой раствор для внутривенного введения в концентрации 2 мг-экв / 100 мл или 20 мг-экв / л, чтобы обеспечить необходимое количество калия для поддержания. По оценке Холлидея и Сегара, это снова отражает состав человеческого и коровьего молока и с тех пор остается неизменным.

У детей, у которых есть состояние, которое может предрасполагать к почечной недостаточности, такое как обезвоживание, К не добавляют к внутривенным жидкостям до тех пор, пока не будет установлено наличие почечной функции.

Примечание. Концентрация калия в внутривенных жидкостях до 40 мэкв / л используется для коррекции гипокалиемии. Концентрация более 40 мг-экв / л вызывает раздражение вен и может быть опасной!

Расчеты жидкости для технического обслуживания предполагают, что потеря жидкости из разумных и незаметных путей происходит с нормальной скоростью. Но ребенок с лихорадкой будет иметь гораздо большую чрескожную потерю воды за счет испарения, чем ребенок с нормальной температурой тела. Точно так же ребенок с тахипноэ будет терять лишнюю воду из легких — если он не получает увлажненный кислород, и в этом случае он не потеряет ничего!

Также учитывайте пациентов с заболеванием почек, у которых есть анурия, олигурия или полиурия.Поддерживающая внутривенная инфузия для этих пациентов не будет записана с использованием стандартной формулы, потому что их потери с мочой не происходят с нормальной скоростью. Поддерживающей жидкости с использованием стандартной смеси будет слишком много для ребенка с анурией без потери мочи и слишком мало для тех, у кого дефект концентрации в почках вызывает полиурию.

Важно : Прежде чем использовать стандартную формулу для расчета жидкости для обслуживания, убедитесь, что у ребенка потери не выше или ниже, чем обычно!

Как правило, общая потеря воды может быть разбита следующим образом:

Для ребенка весом 10 кг (потеря воды: 1000 мл / день) потеря от разных маршрутов за 24-часовой период составит:

Когда мы назначаем поддерживающую жидкость для ребенка весом 10 кг на 24 часа в объеме 1000 мл, мы предполагаем, что потеря от различных путей происходит с нормальной скоростью.Однако иногда необходимы корректировки:

• Тахипноэ: добавьте 20-50% к заместительной респираторной терапии. Примечание. Если человек получает увлажненный кислород, потеря воды с дыханием равна нулю.
• Лихорадка: добавьте 10% к возмещению чрескожной потери на каждый градус температуры выше 38 ^o C.
• Анурия: Исключить потерю мочи из восполнения.
• Олигурия: Измеряйте фактический диурез каждые 12 часов и добавляйте его к незаметной потере в течение следующих 12 часов.
• Полиурия: измеряйте фактический диурез каждые 1-2 часа и добавляйте его к незаметной потере в течение следующих 1-2 часов.

Какова суточная потребность в жидкости для ребенка весом 10 кг, у которого температура 40 ° C и частота дыхания 70 / мин? (Предполагая, что ребенок не получает увлажненный O ₂ )

Какой объем поддерживающей жидкости вы бы заказали на следующие 12 часов для ребенка весом 10 кг с олигурией, у которого диурез за предыдущие 12 часов был 50 мл?

У детей наиболее частой причиной обезвоживания является диарейная потеря жидкости.У большинства детей с обезвоживанием, вызванным желудочно-кишечной недостаточностью, уровень натрия в сыворотке находится в пределах нормы (135–145 мэкв / л). Это называется изотоническим обезвоживанием.

Потери электролитов при диарее и рвоте варьируются от изо- до гипоосмолярных. Тенденции к гипернатриемии из-за потери гипоосмолярной жидкости частично противодействует движение жидкости из ICF в ECF, вызванное увеличением осмоляльности ECF. Это также помогает поддерживать внутрисосудистый объем.

Гипонатремическое (гипотоническое) обезвоживание (концентрация натрия в сыворотке <135 мэкв / л) указывает на то, что содержание воды в организме превышает содержание натрия. Одним из возможных сценариев гипонатремического обезвоживания является замена потери жидкости водой без электролитов, такой как яблочный сок или холодный чай, или гипотоническими жидкостями, такими как 0,20% физиологический раствор D5 (пятый нормальный физиологический раствор). Из-за секреции антидиуретического гормона (АДГ), стимулируемой гиповолемией, вода будет удерживаться даже при падении уровня натрия в сыворотке.

Гипернатремическое (гипертоническое) обезвоживание (концентрация натрия в сыворотке
> 145 мэкв / л) указывает на чрезмерную потерю свободной воды. Например, у ребенка, который кормится через желудочный зонд с фиксированным суточным потреблением жидкости и у которого развивается чрезмерная потеря жидкости из-за тахипноэ или лихорадки, постепенно разовьется гипернатриемия. Гипернатриемия также наблюдается у небольшой части детей с гастроэнтеритом и обезвоживанием, предположительно из-за чрезмерной потери воды по отношению к растворенным веществам.

Фото лева долгачева из Photospin

Клиническая оценка обезвоживания всегда является приблизительной, и ребенка следует часто повторно обследовать на предмет продолжающегося улучшения во время коррекции обезвоживания.

Когда мы говорим о «5% обезвоживании», это означает, что ребенок потерял количество жидкости, равное 5% веса тела.Если у вас есть точный вес до болезни, вы можете использовать его. В качестве альтернативы, вес до болезни можно рассчитать следующим образом:

Итак,

• Ребенок весом 10 кг с обезвоживанием на 5% будет весить 9,5 кг.
• Ребенок весом 10 кг с 10% обезвоживанием будет весить 9 кг.
• Ребенок весом 5 кг с 10% обезвоживанием будет весить 4,5 кг.

Текущий (обезвоженный) вес ребенка может использоваться для расчета обезвоживания и поддерживающих жидкостей.В конце концов, клиническая оценка обезвоживания и, следовательно, объема, необходимого для коррекции, является приблизительной!

Первоначальной целью лечения обезвоживания является восстановление внутрисосудистого объема (реанимационная фаза). Самый простой подход — заменить потери от обезвоживания 0,9% физиологическим раствором. Это гарантирует, что введенная жидкость останется во внеклеточном (внутрисосудистом) отсеке, где она будет наиболее полезна для поддержания артериального давления и периферической перфузии.

Терапию можно начать с быстрого болюса 0.9% физиологический раствор для борьбы с начинающимся шоком. Но коррекция обезвоживания должна сопровождаться предоставлением поддерживающей жидкости. Ведь ребенок дышит, теряет через кожу свободную воду и мочится! Как обсуждалось ранее, жидкость для обслуживания представлена ​​как D5NS.

Типичная последовательность действий при ведении ребенка с 10% обезвоживанием И НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ НАТРИЯ СЫВОРОТКИ приводится ниже. Ведение детей с уровнем натрия в сыворотке <135 или> 145 мэкв / л выходит за рамки данного обсуждения.

Шаг 1: В отделении неотложной помощи ребенок имеет 10% обезвоживание. Артериальное давление низкое, а частота сердечных сокращений очень высокая. Этот ребенок в шоке. Цель состоит в том, чтобы быстро стабилизировать жизненно важные функции; жидкость для обслуживания в настоящее время не рассматривается.

Ребенку вводят болюс 0,9% физиологического раствора 20 мл / кг в течение 10-20 минут. Стабилизируются показатели жизненно важных функций (при необходимости болюс можно повторить).

Шаг 2: Пациент переведен в стационар.К этому времени уровни электролитов в сыворотке доступны, а концентрация натрия в сыворотке находится в пределах нормы. Последующая инфузионная терапия рассчитывается следующим образом:

Общая потеря жидкости у этого ребенка составила 10% от 10 кг или 1000 мл. Из них 200 мл уже введено в ER, остающийся дефицит составляет 800 мл.

Обычно половина полного дефицита восполняется в первые восемь часов после приема, а оставшаяся жидкость вводится в течение следующих 16 часов. Итак, этому ребенку необходимо 300 мл NS в следующие восемь часов (всего 500 мл) и еще 500 мл в следующие 16 часов.

Однако необходимо также вводить поддерживающую жидкость. Объем поддерживающей жидкости на 24 часа составляет 1000 мл (100 мл / кг X 10 кг). Его нужно вводить как D5NS, без калия, в зависимости от диуреза пациента. Если ребенок плохо мочится, подождите, пока добавляется калий.

Шаг 3: Предположим, что к второму дню в больнице ребенок получил достаточно жидкости, но все еще чувствует тошноту и не хочет пить. Жидкости для обслуживания теперь можно продолжать в виде D5 NS с 20 мэкв / л KCl.

1. Если вы корректируете только обезвоживание (например, при болюсном введении в ER), используйте 0.9% физиологический раствор.
2. Если вы предоставляете только жидкость, можно использовать D5NS с 20 мэкв / л KCl.
3. Оценить и заменить текущие убытки, если они значительны.

Фото Хавьера Корреа с Photospin

За последние четыре десятилетия было продемонстрировано, что оральная регидратация весьма эффективна для восполнения потерь жидкости при диарее. Эту терапию лучше всего применять детям с легким или умеренным обезвоживанием.

Кишечник (как тонкий, так и толстый) чрезвычайно эффективен в своей способности абсорбировать воду.Тонкая кишка поглощает подавляющее количество жидкости, необходимой организму.

Оральная регидратационная терапия (ОРТ) принята в качестве стандарта лечения и лечения первой линии при лечении острого гастроэнтерита с легким или умеренным обезвоживанием или без него.

Следующие свойства для ОРТ рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)

• Общая осмоляльность от 200 до 310 мОсм / л
• Эквимолярные концентрации глюкозы и натрия
• Концентрация глюкозы <20 г / л (111 ммоль / л)
• Концентрация натрия от 60 до 90 мэкв / л
• Концентрация калия от 15 до 25 мэкв / л
• Концентрация цитрата от 8 до 12 ммоль / л
• Концентрация хлоридов от 50 до 80 мэкв / л

Существуют коммерчески доступные препараты, которые приблизительно соответствуют этим концентрациям, такие как Pedialyte®, Enfalyte® и Rehydralyte®.

Фазы пероральной регидратационной терапии

ОРТ включает два этапа лечения

1. Фаза регидратации. Вода и электролиты вводятся в виде раствора для пероральной регидратации (ПРС) для восполнения существующих потерь (дефицит восстанавливается быстро в течение 3-4 часов)
2. Поддерживающая фаза: Включает как восполнение текущих потерь жидкости и электролитов, так и адекватное питание.

Во время обеих фаз потери жидкости от рвоты и диареи постоянно восполняются. После устранения обезвоживания также следует ввести неограниченную диету, соответствующую возрасту.Если пациентка находится на грудном вскармливании, грудное вскармливание следует продолжать как на этом этапе, так и на этапе поддержания. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, должны продолжать прием обычных смесей сразу после регидратации. Смеси без лактозы или с пониженным содержанием лактозы обычно не нужны. Диета BRAT (банан-рис-яблочное пюре-тосты) является излишне ограничивающей и может обеспечить неоптимальное питание.

Как проводить пероральную регидратационную терапию

ПРС вводят частыми небольшими количествами жидкости ложкой или шприцем.Назогастральный зонд можно использовать у ребенка, который отказывается пить. Назогастральное (НГ) кормление позволяет непрерывно вводить ПРС с медленной, стабильной скоростью пациентам с постоянной рвотой. Для тех, у кого рвота, большинство из них можно успешно восстановить с помощью пероральных жидкостей, если каждые 5 минут вводить ограниченные объемы ПРС (5 мл) с постепенным увеличением потребляемого количества.

Легкое или умеренное обезвоживание

Фаза регидратации: доза составляет 50-100 мл / кг в течение 3-4 часов.

На обоих этапах текущие потери от диареи и рвоты заменяются ПРС. Если потери можно точно измерить, следует вводить 1 мл ПРС на каждый грамм диарейного стула. В качестве альтернативы следует вводить 10 мл / кг веса тела ПРС для каждого водянистого или жидкого стула и 2 мл / кг веса тела для каждого эпизода рвоты.

Сильное обезвоживание

Тяжелое обезвоживание требует неотложной медицинской помощи и требует экстренной внутривенной терапии с быстрой инфузией 20 мл / кг изотонического раствора.По мере улучшения состояния пациента в дальнейшем терапию можно будет сменить на ОРТ.

А теперь попрактикуемся

Общие сведения о гипотонических, гипертонических и изотонических растворах

Определения растворенных веществ и растворов

Растворы — это композиции, содержащие два или более вещества, равномерно распределенных в смеси. В каком-то смысле все растворы представляют собой тип гомогенной смеси, в которой два или более вещества одинаковы.Например, когда сахар смешивается с водой, становится невозможно физически увидеть сахар, потому что он полностью растворился в воде. Гипотонические, гипертонические и изотонические растворы важны для жизни [/ caption] Что касается терминологии, сахар, растворяющийся в воде, известен как растворенное вещество. Все, что растворяется, называется растворенным веществом, в то время как растворитель — это то, что растворяет растворенное вещество. В этом случае растворителем будет вода, и обычно растворителя больше, чем растворенного вещества.Наконец, система — это то, что удерживает растворенное вещество и растворитель вместе. В последнем примере система будет стеклом. Теперь гипотонические, гипертонические и изотонические растворы обычно имеют дело с клеточным осмосом, который диффундирует через избирательно проницаемую мембрану. Осмос — это движение воды, которое имеет тенденцию к диффузии, перемещая воду из областей с более высокой концентрацией в области с более низкой концентрацией. Наконец, избирательно проницаемая мембрана может ограничивать то, что входит в мембрану и выходит из нее. По тоничности в зависимости от растворенных веществ и растворителей определяют гипотонические, гипертонические и изотонические растворы.Но что такое изотонические растворы и в чем разница между гипотоническими и гипертоническими? Продолжай читать!

Изотонические растворы

Изотонический раствор, в котором раствор находится в равновесии [/ caption]

Самое простое решение — изотонические растворы. Что касается клеток, помещенных в воду, они не набирают и не теряют воду из-за осмоса, потому что концентрация растворенных веществ в клетке равна концентрации растворенных веществ за пределами избирательно проницаемой мембраны.В результате ничего не происходит, потому что концентрация водных растворов за пределами ячейки равна концентрации растворенных веществ внутри ячейки. В этом отношении концентрация воды с обеих сторон также одинакова. Изотонические растворы обычно используются в медицинских ситуациях. Например, в больницах для внутривенных вливаний пациентам используются изотонические солевые растворы. Если вы чистите контактные линзы, вы используете изотонический физиологический раствор для очистки линз от протеина. Большинство клеток нашего тела изотоничны.

Гипертонические решения

Гипертонические растворы отличаются от изотонических тем, что клетки часто теряют воду.В клетках концентрация воды выше внутри клетки, чем вне клетки. Кроме того, растворенных веществ вне клетки больше, чем растворенных веществ внутри клетки.

Hypertonic содержит больше воды в клетках, окружающих раствор [/ caption]

Когда в осмосе используется диффузия, клетки имеют тенденцию терять воду, потому что вода перемещается из области с высокой концентрацией (внутри клетки) в область с более низкой концентрацией (за пределами клетки).Когда это происходит, клетки могут обезвоживаться и погибать, если они не гидратированы должным образом. Лучшим примером гипертонического раствора могут быть океаны, потому что растворенных веществ (солей) вне клеток больше, чем внутри клеток. Например, если вы плаваете в океане, вы можете заметить, что ваше тело имеет тенденцию высыхать из-за того, что растворитель (океан) имеет большее количество растворенных веществ, чем внутри вашего тела.

Гипотонические растворы

В гипотонических растворах больше воды снаружи [/ caption]

Гипотонические растворы — полная противоположность гипертоническим растворам.В клетках часто концентрация воды ниже, чем вне клетки. После этого растворенных веществ вне клетки будет меньше, чем растворенных веществ внутри клетки. В результате диффузии клетки имеют тенденцию набирать воду, потому что вода перемещается из области с более высокой концентрацией (вне клетки) в область с более низкой концентрацией (внутри клетки). Когда клетки набирают воду, они рискуют разорваться, если не поддерживают этот баланс (через избирательно проницаемую мембрану). Пресноводные среды обитания являются примерами гипотонических растворов, потому что в пресной воде меньше растворенных веществ, чем внутри клеток.Например, если вы остаетесь в душе слишком долго, вы заметите, что ваша кожа может набухать, и это часто называется обрезкой. В заключение, гипотонические, гипертонические и изотонические растворы являются частью повседневной жизни. Без этих решений морские животные, пресноводные животные и пациенты не смогли бы выжить.

Список литературы

Источники:

Автоматически найденные изображения: