Заболевание периферических артерий: Заболевания периферических артерий — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика – Заболевания периферических артерий — причины и признаки заболеваний периферических артерий

Заболевание периферических артерий (PAD): лучшее лечение —

Периодическая боль в ногах или скованность часто не вызывают беспокойства. Но если боль или усталость развиваются после нескольких минут ходьбы или подъема по лестнице, это может быть ранним признаком заболевания периферических артерий (PAD).

«PAD не только мешает активному образу жизни. Заболевание периферических артерий также повышает риск инфаркта и инсульта», – говорит доктор Майкл Белкин, руководитель отделения сосудистой и эндоваскулярной хирургии при Бригаме и женской больнице при Гарвардском университете. «Вы не можете вылечить PAD. Но можете улучшить самочувствие, изменив образ жизни».

Заболевание периферических артерий (PAD)

Заболевание периферических артерий возникает из-за образования бляшек в артериях, что ограничивает кровоток. 

Кто в группе риска, симптомы

PAD возникает, когда артерии, несущие кровь к мышцам ног, сужаются вследствие жировой бляшки. По оценкам,

PAD обычно поражает после 50 лет.

Факторы риска:

Симптомы PAD:

Боль в ногах и мышцах обычно при физической активности. Исчезает с отдыхом. Причина – закупорка артерий ног, слабый кровоток. Мышцы испытывают недостаток кислорода. «Недостаточный кровоток также ускоряет накопление молочной кислоты, которая используется организмом в качестве энергии для расщепления глюкозы. Это приводит к болям, спазмам и усталости», – говорит доктор Белкин.

Накопление бляшек влияет не только на ноги. «Если у вас есть закупорка артерий ног, у вас может быть и закупорка артерий, ведущих к сердцу и мозгу. Это может повысить риск инфаркта или инсульта», – говорит доктор Белкин. Другие проблемы, связанные с плохим притоком крови к ногам – незаживающие язвы на ногах и импотенция.

Заболевание периферических артерий: диагностика и лечение

Диагностика PAD :

• Начинается с физического обследования: проверка пульса в обеих ногах, чтобы определить любое уменьшение кровотока. 
• Неинвазивный тест “Лодыжечно-плечевой индекс” для сравнения артериального давления на руках и ногах. 
• Визуализационные тесты: УЗИ или МРТ, чтобы определить, не заблокирована ли конкретная артерия.

Лечение PAD: 

• Изменение образа жизни. Если вы курите, вам нужно немедленно прекратить. 
• Кроме того, вы должны придерживаться здоровой для сердца диеты
• Начните регулярную программу ходьбы. 

Ходьба поможет лучше всего. Но это может быть больно. Решение в том, чтобы начать ходить медленно и постепенно наращивать темп. Например, начните с пяти-десятиминутной прогулки. «Если вы испытываете какую-либо боль, остановитесь и отдохните, пока боль не утихнет, а затем снова продолжите», – говорит доктор Майкл Белкин. Ходите сначала через день. А затем переходите к ходьбе каждый день и увеличивайте время. «По мере улучшения вы обнаружите, что ходить становится легче. И вы реже будете останавливаться для отдыха», – говорит доктор Белкин. «В конце концов, вам следует ходить не менее 30 минут, пять раз в неделю. Это может помочь предотвратить

заболевание периферических артерий». Ходьба уменьшает образование отложений жировой бляшки внутри артерий. Полезная статья: 30 минут тренировки в день (150 минут в неделю)

• Препарат цилостазол (плетал) может увеличить приток крови к мышцам и уменьшить боль при ходьбе. Если одна из артерий ног достаточно узкая, вам может понадобиться ангиопластика, процедура для восстановления кровотока через закупоренную артерию.

К сожалению, PAD не может быть вылечен, если заболевание уже есть. «Цель состоит в том, чтобы контролировать его прогрессирование путем устранения основных факторов риска с помощью диеты, образа жизни и физических упражнений», – говорит доктор Белкин. «Этот подход является не только лучшим способом лечения, но и лучшим способом его предотвращения».

Источник: Заболевания периферических артерий (PAD) / Гарвардские мужские часы здоровья.- июнь 2019.- https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/a-leg-up-on-peripheral-artery-disease

Узнайте Как снизить уровень холестерина без лекарств

заболевания периферических артерий — Peripheral artery disease

заболевания периферических артерий
Синонимы	Заболевания периферических сосудов (PVD), заболевание периферических артерий окклюзионного, периферическая облитерирующая артериопатия
Язва артериальной недостаточности у человека с тяжелым заболеванием периферических артерий
Специальность	Сосудистая хирургия
симптомы	Нога боль при ходьбе , который решает с остальными , кожном зуде , голубоватой кожи , холодная кожа
осложнения	Инфекция, ампутация
причины	Атеросклероз , спазмом артерии
Факторы риска	Курение сигарет , диабет , высокое кровяное давление , высокий уровень холестерина в крови .
диагностический метод	Голеностопного-плечевой индекс <0,90, дуплексное ультразвуковое исследование , ангиография
лечение	Отказ от курения, охраняемые ЛКИ , хирургия
медикаментозное лечение	Статины , ингибиторы АПФ , цилостазол
частота	155 миллиона долларов (2015)
Смертей	52500 (2015)

Заболевания периферических артерий ( PAD ) является ненормальным сужение артерий , отличных от тех , которые поставляют в сердце или мозг . Когда происходит сужение в сердце, она называется ишемической болезнью сердца , а также в головном мозге, это называется цереброваскулярными заболеваниями . Заболевания периферических артерий чаще всего поражает ноги , но и другие артерии также могут быть вовлечены. Классическим симптомом является боль в ногах при ходьбе , которая решает с остальными, известный как перемежающаяся хромота . Другие симптомы включают язву кожи , голубоватую кожу , холодную кожу, или ненормальные ногти и рост волос в пораженной ноге. Осложнения могут включать инфекцию или отмирание тканей , которые могут потребовать ампутации ; ишемическая болезнь сердца или инсульт . До 50% людей с ЗПА не имеют симптомов.

Наибольший фактор риска ЗПА является курение сигарет . Другие факторы риска включают в себя диабет , высокое кровяное давление , проблемы с почками, а также высокий уровень холестерина в крови . Наиболее распространенный основной механизм заболевания периферических артерий является атеросклероз , особенно у лиц старше 40 лет. Другие механизмы включают спазма артерии , тромбы , травмы, фибромускулярную дисплазию и васкулит . PAD , как правило , диагноз, находя лодыжки-плечевой индекс (ABI) меньше , чем 0,90, который является систолическое артериальное давление на лодыжке , деленное на систолическое артериальное давление руки. Ультрасонографии и ангиография также могут быть использованы. Ангиография является более точной и позволяет для лечения в то же время; Однако, это связано с большими рисками.

Неясно , если скрининг для заболевания периферических артерий у людей без симптомов полезен , поскольку он не был изучен. В тех с перемежающейся хромотой из PAD, прекращение курения и надзор ЛФК улучшить результаты. Лекарственные препараты, в том числе статины , ингибиторы АПФ и цилостазола также может помочь. Аспирин не появляется , чтобы помочь тем , с легкой формой заболевания , но, как правило , рекомендуется в тех с более существенной болезни из — за повышенного риска сердечных приступов. Антикоагулянты , такие как варфарин обычно не полезно. Процедуры , используемые для лечения этого заболевания включают в себя шунтирование , ангиопластика и атерэктомию .

В 2015 году около 155 миллионов человек во всем мире имели ПАД. Она становится все более распространенным с возрастом. В развитых странах мира, она затрагивает около 5,3% от 45- до 50-летних и 18,6% от 85- до 90-летнего возраста. В развивающихся странах, это влияет на 4,6% людей в возрасте от 45 до 50 лет и 15% людей в возрасте от 85 и 90. ДОП в развитых странах одинаково распространены среди мужчин и женщин, хотя в развивающихся странах, женщины чаще затрагиваются. В 2015 году ПАД привел около 52500 смертей, что является увеличением по сравнению с 16,000 смертей в 1990 году.

Признаки и симптомы

Заболевание периферических артерий приводит к некрозу нескольких пальцев ног

Признаки и симптомы заболевания периферических артерий основаны на ту часть тела, которое затронуто. Около 66% пациентов , страдающих от PAD либо не имеют симптомов или имеют атипичные симптомы. Наиболее распространенный симптом является перемежающейся хромотой , которая вызывает боль и серьезные судороги при ходьбе или физических упражнений. Боль, как правило , находится в икроножных мышцах пораженной ноги и освобождается от остальных. Это происходит потому , что во время тренировки мышцы ног нужно больше кислорода и в непораженной ноги, артерии будет иметь возможность увеличить количество крови и , следовательно , кислород , идущий к выполняемой ноге. Однако, когда происходит сужение, артерия не в состоянии удовлетворить растущий спрос на кислород в мышцах.

У лиц с тяжелыми осложнениями ПАДА может возникнуть, в том числе критической ишемии нижних конечностей и отмирания тканей . Критическая ишемия конечностей происходит , когда препятствие к кровотоку в артерии скомпрометировано до точки , где кровь не в состоянии поддерживать насыщение кислорода ткани в состоянии покоя. Это может привести к боль в покое, ощущение холода или онемения в пораженной стопе и пальцах. Другие осложнения тяжелого ЗПА включают нижнюю конечность потерю ткани , артериальную недостаточность язву , эректильную дисфункцию и гангрену . Люди с диабетом страдают от гангрены ног со скоростью , которая в 30 раз выше , чем в незатронутом населении. Многие из этих тяжелых осложнений являются необратимыми.

причины

Факторы риска

На рисунке показано, как PAD может повлиять на артерий в ногах. На рисунке A показаны нормальные артерии с нормальным кровотоком. Врезка изображение показывает поперечное сечение нормальной артерии. Рисунок B показывает артерию с налетом наростом, который частично блокирующим потоком крови. Врезка изображение показывает поперечное сечение суженной артерии.

Факторы, способствующие повышенному риску PAD являются такими же, как при атеросклерозе. К ним относятся возраст, пол и национальность. PAD в два раза commone у мужчин, как у женщин. С точки зрения этнической принадлежности, ПАД чаще встречается у людей цвета по сравнению с белым населением в соотношении 2: 1.

• Курение — употребление табака в любой форме является важнейшим фактором риска заболевания периферических артерий на международном уровне . Курильщики до увеличения 10-кратного риска ЗПА в связи доза-реакция . Воздействие вторичного табачного дыма также было показано , чтобы способствовать изменениям в подкладке кровеносных сосудов ( эндотелий ), что может привести к развитию атеросклероза. Курильщики в 2-3 раза чаще имеет более низкий ПАД конечностей , чем болезнь коронарной артерии. Более 80% -90% пациентов с нижних конечностей периферической артериальной болезни являются нынешними или бывшими курильщиками. Риск PAD возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет в день , а количество лет курили.
• Высокое кровяное сахара — Сахарный диабет приводит к увеличению риска PAD на 2-4 раза. Он делает это, вызывая дисфункцию клеток эндотелия и гладкой мускулатуры периферических артерий. Риск развития нижних конечностей периферической артериальной болезни пропорциональна степени тяжести и длительности диабета.
• Высокий уровень холестерина в крови — дислипидемия , который является аномально высокий уровень холестерина или жира в крови. Дислипидемия обусловлена высоким уровнем белка , называемого липопротеинов низкой плотности (ЛПНП холестерина ), низкие уровни липопротеинов высокой плотности (HDL холестерин), повышением общего холестерина и / или высоких триглицеридов уровнях. Это нарушение уровня холестерина в крови коррелирует с ускоренным заболевания периферических артерий. Управление дислипидемии с помощью диеты, физических упражнений и / или лечение связано со значительным сокращением темпов сердечного приступа и инсульта.
• Высокое кровяное давление — гипертония или повышенное кровяное давление может увеличить риск человека развития PAD. Аналогично ДОП, существует известная связь между высоким кровяным давлением и сердечными приступами, инсультами и аневризмами брюшной аорты . Высокое кровяное давление увеличивает риск перемежающейся хромоты, наиболее распространенным симптомом ЗПА, по 2.5- в 4 раза у мужчин и женщин, соответственно.
• Другие факторы риска, которые изучаются включают в себя уровни различных медиаторов воспаления, таких как С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, и липопротеина А. лиц с повышенным уровнем гомоцистеина в крови имеют 2-кратный риск заболевания периферических артерий. Хотя есть генетика, ведущие к факторам риска заболевания периферических артерий, в том числе диабета и высокого кровяного давления; не было каких-либо конкретных генов или генных мутаций, непосредственно связанные с развитием заболевания периферических артерий.

группы повышенного риска

Заболевания периферических артерий являются более распространенными в этих группах населения:

• Все люди, которые имеют симптомы ног с напряжением (предполагающей хромота) или ишемическая боль остального
• Все люди в возрасте от 65 лет и старше , независимо от факторов риска статуса
• Все люди в возрасте от 50 до 69 лет, и которые имеют сердечно-сосудистые факторы риска (в частности, диабет или курение)
• Возраст менее 50 лет, с диабетом и еще один фактор риска атеросклероза (курение, дислипидемия, артериальная гипертензия, или гипергомоцистеинемия )
• Лица с ненормальным нижней конечности импульса обследования
• Те с известными атеросклеротических коронарных, сонных или почечной артерии болезни
• Все люди с счетом риска Framingham 10% -20%
• Все люди, которые ранее испытывали боль в груди

Механизм

Иллюстрация того, как накопление липидов вызывают закупорку кровотока в части артерии ниже сужения.

Как уже упоминалось ранее, наиболее частой причиной заболевания периферических артерий, особенно у пациентов старше 40 лет, является атеросклероз. Атеросклероз является сужение артерий , вызванных липида или жира построить и отложение кальция в стенке пораженных артерий. Наиболее часто поражаются сайт происходит в точках ветвления артерий, потому что увеличение турбулентности и напряжении на артерии в этих областях , где ветвь артерии на поставку удаленных структур. Болезнь отдаленных структур, в том числе ступни и пальцев ног, как правило , вызвана диабетом и видела у пожилых людей.

Дополнительные механизмы заболевания периферических артерий в том числе артериальной спазма, тромбоза и фиброзно — мышечной дисплазии. Механизм артериальной спазмы все еще изучается, но это может произойти вторичные по отношению к травме. Симптомы хромоты наступить , когда спазмы артерий, или зажимают вниз на себя, создавая препятствия. Подобно атеросклероз, это приводит к снижению притока крови к ткани , ниже по потоку от преграды. Тромбоз , или образование сгустка крови, обычно происходит из — за закупорку или травму. Повреждение слизистой оболочки кровеносного сосуда начинается процесс образования сгустка. Тромб в конечном счете , создает сужение в артерии , предотвращая адекватный поток крови и кислорода в ткани далее вниз.

диагностика

Измерение лодыжки-плечевой индекс

Диагностирование или выявление заболеваний периферических артерий требует истории симптомов и физического обследования с последующим подтверждающим тестированием. В настройках симптомов с заболеванием периферических артерий врач будет рассматривать индивидуальный для конкретного экзамена findings.Abnormal физических результатов экзамена может привести медицинские услуги для рассмотрения конкретного диагноза. Однако для того, чтобы подтвердить диагноз подтверждающего тестирования не требуется.

Эти выводы связаны с заболеванием периферических артерий:

• Снижение или отсутствие импульсов
• Атрофия мышц или тратить
• Заметная синева пораженной конечности
• Снижение температуры (прохлады) в пораженной конечности по сравнению с другими
• Утолщенные ногти
• Гладкая или блестящая кожа и выпадение волос
• Тест Бюргера может проверить бледность , когда пораженная конечность находится в поднятом положении. Конечности затем перемещается от возведенный в сидячем положении , и проверяется на наличие красноты, которая называется реактивной гиперемией. Тест Бюргера является оценкой артериальной достаточности, что способность артерии поставлять кислород крови к тканям , что он идет в.

При подозрении на заболевание периферических артерий, первоначальное исследование является голеностопный плечевой индекс (ЛПИ). ABI представляет собой простой, неинвазивный тест, который измеряет отношение систолического артериального давления в лодыжке к систолическому артериальному давлению в верхней части руки. Это основано на том , что если показания кровяного давления в лодыжке ниже , чем в группе, засорение в артериях , которые обеспечивают кровь от сердца к лодыжке подозреваются.

Диапазон ABI от 0,90 до 1,40 считается нормальным. Лицо считается иметь ПАД , когда ABI является ≤ 0,90. Однако, PAD может быть дополнительно оценивались как легкой до умеренной , если ABI между 0,41 и 0,90, и тяжелой , если ABI меньше 0,40. Эти категории могут дать представление о течении заболевания. Кроме того, значения ABI от 0,91 до 0,99, считаются пограничными и значения> 1,40 указывают на несжимаемых артерии . Если ABI> 1,40 вычисляется, это может указывать на стенки сосуда жесткость , вызванную кальцификации, которые могут возникнуть у людей с неконтролируемым диабетом. Аномально высокие Abis (> 1,40) обычно считаются ложноотрицательных и , таким образом, эти результаты заслуживают дальнейшего изучения и более высокого уровня исследований. Лица с несжимаемых артерий имеют повышенный риск сердечно — сосудистой смертности в течение двухлетнего периода.

У лиц с подозрением на ЗП с нормальным АБИСОМ может пройти упражнение тестирование ABI. Базовый ABI получают перед тренировкой. Затем пациент просят осуществлять (обычно пациенты сделаны ходить по беговой дорожке с постоянной скоростью) до тех пор, хромота боль не происходит (в течение максимум 5 минут), после чего давление лодыжка снова измеряют. Снижение ABI от 15% -20% будет диагностика PAD.

Если АБИС ненормальные, то следующий шаг , как правило , нижняя конечность допплерография , чтобы посмотреть на месте обструкции и степени атеросклероза. Другие изображения могут быть выполнены с помощью ангиографии , где катетер вставлен в общую бедренную артерию и избирательно направляется к артерии в вопросе. При введении в радио-плотным контрастный агент, рентгеновское берется. Любой поток крови ограничивающей закупорка найдено в рентгеновском может быть идентифицирована и обработана с помощью процедур , в том числе атерэктомии , ангиопластики или стентирования . Контраст ангиография является наиболее доступным и широко используемым методом визуализации. Современные компьютерная томография (КТ) сканеры обеспечивают прямую визуализацию артериальной системы в качестве альтернативы ангиографии.

Магнитно — резонансная ангиография (МР) является неинвазивной диагностической процедурой , которая использует сочетание большого магнита, радиочастоты, и компьютер для получения детальных изображений кровеносных сосудов внутри тела. Преимущества MRA включают ее безопасность и способность обеспечить высокое разрешение, трехмерную визуализацию всей брюшной полости, таза и нижних конечностей в один присест.

классификация

Два наиболее часто используемых метод для классификации заболевания периферических артерий являются Фонтейн и система Rutherford классификации. Этапы Fontaine, были введены Рене Фонтейн в 1954 году , чтобы определить тяжесть хронической конечности ишемии :

• Стадия I: бессимптомное
• Этап IIa: перемежающаяся хромота после ходьбы на расстояние более 200 метров
• Стадия IIb: перемежающаяся хромота после ходьбы на расстоянии менее 200 метров
• Стадия III: боль отдыха
• Стадия IV: язва или гангрена конечности

Классификация Резерфорда была создана Обществом сосудистой хирургии и Международного общество сердечно — сосудистой хирургии, введенные в 1986 году и пересмотрена в 1997 году (и известные как классификации Резерфорда после ведущего автора, Роберт Б. Резерфорда ). Эта система классификации состоит из четырех классов и семи категорий (категории 0-6):

• Оценка 0, Категория 0: бессимптомное
• Grade I, Категория 1: легкая хромота
• Grade I, Категория 2: умеренная хромота
• Grade I, Категория 3: тяжелая хромота
• Grade II, Категория 4: боль отдыха
• III степень, категория 5: небольшая потеря тканей; ишемическая язва не превышая язва цифр стопы
• IV степени, Категория 6: основные потери ткани; тяжелая ишемическая язва или гангрена откровенной

От умеренного до тяжелого ЗПА классифицирован по Фонтена стадии III к IV или категории Резерфорда 4 до 5, представляет угрозу конечности (риск потери конечности) в виде критической ишемии нижних конечностей .

В последнее время Общество сосудистой хирургии вышло с системой классификации на основе «рана, ишемия и стопе инфекции» (WIFI). Эта система классификации, опубликованной в 2013 году была создана для учета демографических изменений, которые произошли в течение последних сорока лет , в том числе увеличение числа случаев высокого уровня сахара в крови и эволюционирующих методов и способности к реваскуляризации . Эта система была создана на основе ишемии и ангиографической картины болезней , не являющуюся единственные детерминанты ампутации риски. Система классификации WIFi разбита на две части: раны и ишемии. Раны оцениваются от 0 до 3 от наличия изъязвления и / или гангрены и ишемии.

• Оценка 0: нет язвы, нет гангрены
• Оценка 1: маленькие, мелкие кишки; нет гангрена
• Класс 2: глубокая язва с открытым сухожилием или костьми, гангрена ограничиваются пальцы
• Оценка 3: обширная, полная толщина кишки; гангрена распространяется на переднюю часть стопы или среднюю часть стопы

Ишемия оценивается от 0 до 3 на основе ABI, голеностопного систолического давления, и давление пальца ноги.

• Оценка 0: ABI 0,8 или выше, лодыжки
• Оценка 1: артериальный индекс плечевого от 0,6 до 0,79, лодыжек давление от 70 до 100 мм ртутного столба, схождение давление от 40 до 59 мм рт.ст.
• Оценка 2: ABI 0.4-0.59, лодыжки давление от 50 до 70 мм рт.ст., давление пальца ноги от 30 до 39 мм рт.ст.

Классификация предложили лечение PAD TASC (и TASC II) основано на тяжести заболевания видели на ангиографии .

просеивание

Не ясно , если скрининг заболевания в общей популяции является полезным , поскольку он не был изучен. Это включает в себя скрининг с голеностопной плечевой индекс .

Тестирование ишемической болезни сердца или болезнь сонной артерии неясной пользы. Хотя PAD является фактором риска для аневризм брюшной аорты (ААА), нет никаких данных о скрининге лиц с бессимптомным ДОПОМ для аневризм брюшной аорты. У людей с симптомами скрининге PAD ультразвуком АБА не является необоснованным.

лечение

В зависимости от тяжести заболевания, могут быть приняты эти меры, в соответствии с этими рекомендациями:

образ жизни

• Прекращение курения (сигареты способствуют ПАД и являются фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний)
• Регулярные физические упражнения для тех, кто с хромотой помогают открыть альтернативные мелкие сосуды (коллатеральный) и ограничение в ходьбе часто улучшается. Беговая дорожка упражнения (35 до 50 минут, три или четыре раза в неделю) был рассмотрен в качестве другого лечения ряда положительных результатов, в том числе снижение сердечно-сосудистых осложнений и улучшение качества жизни. Контролируемые программы упражнений увеличить безболезненное время ходьбы и максимальные пешком у людей с ЗПОМ.

медикаментозное лечение

Согласно рекомендациям, принимая аспирин или клопидогрель, рекомендуется уменьшить ИМ, инсульта и других причин сосудистой смерти у людей с симптомами заболевания периферических артерий. Эффективность как аспирин и клопидогрел, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых ишемических событий у людей с симптоматической ДОП не установлена.

Cilostazol может улучшить симптомы в некоторых. Пентоксифиллин является неясной выгоды. Cilostazol может улучшить пешеходную дистанцию для людей , которые испытывают хромоту вследствие заболевания периферических артерий, но никаких убедительных доказательств , не говорят о том, что он улучшает качество жизни, снижает смертность, или уменьшает риск сердечно — сосудистых событий.

Лечение с другими препаратами или витаминов не подкреплены клиническими признаками « но испытания , оценивающие влияние фолиевой кислоты и витамина B ₁₂ на гипергомоцистеинемии , мнимого фактор сосудистого риска, близки к завершению».

реваскуляризации

После суда лучшего медицинского набросков лечения выше, если симптомы сохраняются, пациенты могут быть отнесены к сосудистой или эндоваскулярного хирурга. Преимущество реваскуляризации Считается , что соответствует тяжести ишемии и при наличии других факторов риска потери конечностей , таких как раны и тяжести инфекции.

• Ангиопластику (или чрезкожная ангиопластика) можно сделать на одиночных поражениях крупных артерий, такие как бедренная артерия , но не может быть устойчивая выгоды. Ставки проходимости после ангиопластики являются самыми высокими для подвздошных артерий , и уменьшаются с артериями в стороне пальцев. Другие критерии , которые влияют на исход следующих реваскуляризаций являются длиной поражения и количества поражений. Там не кажется, долгосрочные преимущества или замедленной пользу размещения стент после ангиопластики для того , чтобы провести сужение поверхностной бедренной артерии открытой.
• Атерэктомия, в котором налет соскрести от внутренней стенки сосуда (хотя и не лучших результатов, чем ангиопластика)
• Сосудистый байпас прививка может быть выполнена , чтобы обойти пораженную область артериальных сосудистой сети . Большая подкожная вена используются в качестве канала если таковой имеются, хотя искусственный ( Gore-Tex или ПТФЭ ) материал часто используются для длинных трансплантатов при адекватном венозном трубопровод недоступен.
• Когда гангрена была установлена в, ампутации требуется , чтобы предотвратить зараженные ткани от вызывая сепсис , угрожающие жизни заболевания.
• Тромболизис и тромбэктомии используются в случаях артериального тромбоза или эмболии .

Методические рекомендации

Обновленный консенсус руководство из Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца для диагностики и лечения нижних конечностей, почек, мезентериальных и брюшной аорты ДОП был составлен в 2013 году, комбинируя принципы 2005 и 2011.

Прогноз

Лица с ЗПОМ имеет «исключительно повышенный риск развития сердечно-сосудистые событий и большинство в конечном итоге умирает от сердечной или цереброваскулярной этиологии»; прогноз коррелирует с тяжестью ДОП, как измерено с помощью ABI. PAD большого судна увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний значительно. PAD несет больше, чем «20% риска коронарных осложнений в течение 10 лет».

Риск низок, что человек с хромотой будет развиваться тяжелая ишемия и требуют ампутации, но риск смерти от коронарных событий три-четыре раза выше, чем контрольной группы без хромоты. Среди пациентов с перемежающейся хромотой, только «7% претерпят нижние конечности шунтирование, 4% основных ампутации, и 16% ухудшая хромоту», но инсульт и сердечный приступ события повышены, а «уровень смертности 5 лет оцениваются 30% (по сравнению с 10% в контрольной группе)».

эпидемиология

Распространенность ЗПА в общей популяции составляет 12-14%, поражая до 20% тех, кто старше 70 лет; 70% -80% от пострадавших лиц бессимптомно; только меньшинство всегда требуют реваскуляризации или ампутации. заболевания периферических артерий влияет на один из трех больных сахарным диабетом в возрасте старше 50. В США, она влияет на 12-20 процентов американцев в возрасте 65 лет и старше. Около 10 миллионов американцев имеют ПАД. Несмотря на распространенность и сердечно-сосудистых последствий риска, только 25% пациентов PAD проходят лечение.

Частота симптоматического ПАДА увеличивается с возрастом, от примерно 0,3% в год для мужчин в возрасте 40-55 лет до примерно 1% в год для мужчин в возрасте старше 75 лет. Распространенность ЗПА значительно варьируется в зависимости от того, как определяется PAD, и возраст населения изучается. Диагноз имеет решающее значение, так как люди с PAD имеют четырех- до пяти раз более высокий риск сердечного приступа или инсульта.

Контроль диабета и его осложнений Trial, и проспективное исследование диабета испытания в Великобритании, у людей с 1 типа и 2 типа сахарного диабета, соответственно, показали , что гликемический контроль более тесно связан с поражением микрососудов , чем макрососудистого заболевания. Патологические изменения , происходящие в небольших сосудах , могут быть более чувствительны к хронически повышенным уровням глюкозы , чем это происходит в атеросклерозе крупных артерий.

Исследование

Исследование делается на терапии для предотвращения прогрессирования ДОП. В тех , кто разработал критически плохой приток крови к ногам, преимущество аутотрансплантации аутологичных мононуклеарных клеток неясна.

Только один рандомизированное контролируемое исследование было проведено сравнение сосудистого шунтирования ангиопластики для лечения тяжелой ДОП . Суд не нашел никакой разницы в выживаемости ампутации свободных между шунтирования сосудов и ангиопластики при планируемой клинической конечной точки , но суд был подвергнут критике как андерпауэред, ограничивая эндоваскулярных варианты и сравнение несоответствующих конечных точек. По состоянию на 2017 года, два рандомизированных клинические испытания проводятся , чтобы лучше понять оптимальный метод реваскуляризации для тяжелого ЗПА и критическая ишемия конечностей (CLI), БЭСТ-CLI (Best эндоваскулярного Versus Лучшей Хирургической терапии для пациентов с критической Limb ишемией) Trial, и базилик-2 ( в сравнении с обходной ангиопластикой в тяжелой ишемии окорока — 2) Trial.

В 2011 году PCMV-VEGF165 был зарегистрирован в России в качестве первого в своем классе генной терапии препарат для лечения ДОП, в том числе продвинутой стадии критической ишемии нижних конечностей.

Рекомендации

внешняя ссылка

Облитерирующий тромбоангиит [болезнь Бергера] (I73.1)

Все больные нуждаются в активном устранении или модификации факторов риска, включая отказ от курения и контроль течения сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии и гипергомоцистеинемии. b-Адреноблокаторы безопасны, если тяжесть заболевания выражена умеренно.

Физическая нагрузка, например 35-50 мин тредмил-теста или ходьбы по дорожке в режиме нагрузка-отдых-нагрузка 3-4 раза в неделю, — важный, но необщепринятый метод лечения. Оно может увеличить расстояние ходьбы без появления симптоматики и улучшить качество жизни. Механизмы, вероятно, включают усиление коллатерального кровообращения, улучшение эндотелиальной функции вследствие капиллярной вазодилатации, уменьшение вязкости крови, улучшение гибкости мембран эритроцитов, уменьшение ишемического воспаления и улучшение оксигенации тканей.

Больным советуют держать ноги ниже уровня сердца. Для уменьшения ночных болей изголовье можно поднять на 4-6 дюймов (10-15 см), чтобы улучшить приток крови к ногам.

Также советуют избегать холода и препаратов, которые вызывают вазоконстрикцию (например, псевдоэфедрин, содержащийся во многих лекарствах от головной боли и простуды).

Профилактический уход за ногами должен быть крайне тщательным, аналогичным специальному уходу у больных сахарным диабетом:

• ежедневный осмотр ног на наличие повреждений и поражений;
• лечение мозолей и натоптышей под руководством ортопеда;
• ежедневное мытье ног в теплой воде с мягким мылом, с последующим легким, но тщательным промоканием и полным высушиванием;
• предотвращение тепловой, химической и механической травмы, особенно из-за неудобной обуви.

Антитромбоцитарные препараты могут несколько уменьшить симптомы и увеличить расстояние, которое может проходить больной без клинической симптоматики. Что еще более важно, эти препараты модифицируют атерогенез и способствуют предотвращению приступов ИБС и транзиторных ишемических приступов/ Возможно назначение ацетилсалициловой кислоты по 75 мг 1 раз в день, ацетилсалициловой кислоты по 25 мг с дипиридамолом по 200 мг 1 раз в день, клопидогрела по 75 мг внутрь 1 раз в день или тиклопидина внутрь по 250 мг с ацетилсалициловой кислотой или без нее. Ацетилсалициловую кислоту обычно используют в режиме монотерапии в качестве первого препарата, затем возможно дополнение или замена другими лекарствами, если облитерирующая болезнь нижних конечностей прогрессирует.

Для уменьшения перемежающейся хромоты, улучшения кровотока и увеличения оксигенации тканей в поврежденных областях можно назначить пентоксифиллин внутрь 3 раза в день по 400 мг во время приема пищи или цилостазол внутрь по 100 мг; однако эти препараты не заменяют исключение факторов риска и физические упражнения. Прием этого препарата в течение 2 мес и более может быть безопасным, потому что неблагоприятные эффекты хотя и разнообразны, но редки и умеренны. 

Другие препараты, способные уменьшить хромоту, находятся на стадии изучения. Они включают L-аргинин (предшественник эндотелий-зависимого вазодилататора),оксид азота,сосудорасширяющие простагландины и ангиогенные факторы роста (например, сосудистый эндотелиальный фактор роста, основной фактор роста фибробластов). Генную терапию облитерирующие заболевания нижних конечностей также изучают. У больных с выраженной ишемией конечности длительное парентеральное использование сосудорасширяющих простагландинов может уменьшить боль и облегчить заживление язв, а внутримышечное введение генно-инженерной ДНК, содержащей сосудистый эндотелиальный фактор роста, может вызвать рост кровеносных коллатеральных сосудов.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием или без него — основной нехирургический метод для расширения сосудистых окклюзии. Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием может поддерживать дилатацию артерии лучше, чем просто баллонная дилатация, с более низкой частотой повторной окклюзии. Стенты оказывают лучший эффект в больших артериях с высоким потоком (подвздошных и почечных), они менее эффективны в артериях меньшего диаметра и при длинных окклюзиях.

Показания для чрескожной внутрисосудистой ангиопластики аналогичны показаниям к хирургическому лечению: перемежающаяся хромота, которая снижает физическую активность, боль в состоянии покоя и гангрена. Курабельные поражения — ограничивающие кровоток короткие подвздошные стенозы (протяженностью менее 3 см) и короткие единичные или множественные стенозы поверхностного    бедренно-подколенного сегмента. Полные окклюзии (до 10-12 см длиной) поверхностной бедренной артерии могут быть успешно расширены, но результаты лучше для окклюзии протяженностью 5 см и меньше. Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика также эффективна при ограниченном подвздошном стенозе, расположенном проксимальнее шунта бедренно-подколенной артерии.

Осложнения чрескожной внутрисосудистой ангиопластики включают тромбоз в месте дилатации, дистальную эмболизацию, рассечение внутренней оболочки артерии с окклюзией откидывающимся лоскутом и осложнения, связанные с использованием гепарина натрия.

При правильном отборе больных (основанном на полной и хорошо выполненной вазографии) начальная частота успеха приближается к 85-95 % для подвздошных артерий и 50-70 % для артерий голени и бедра. Частота рецидива относительно высока (25-35 % в течение 3 лет), повторная чрескожная внутрисосудистая ангиопластика может быть успешной.

Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Хирургическое лечение назначают больным, которые могут благополучно перенести крупное вмешательство на сосудах и чьи тяжелые симптомы не отвечают на атравматичные методы лечения. Цель состоит в уменьшении симптоматики, излечении язвы и предотвращении ампутации. Поскольку многие больные страдают сопутствующей ИБС, в свете опасности острого коронарного синдрома они попадают в категорию высокого риска хирургического лечения, поэтому обычно оценивают функциональное состояние сердца больного до операции.

Тромбоэндартерэктомию (хирургическое удаление обтурирующего объекта) выполняют при коротких ограниченных поражениях в аорте, подвздошных, общих бедренных или глубоких бедренных артериях.

Реваскуляризацию (например, наложение бедренно-подколенного анастомоза) с использованием синтетических или естественных (часто это подкожная вена ноги или другая вена) материалов применяют для шунтирования окклюзированных сегментов. Реваскуляризация помогает предотвратить ампутацию конечности и уменьшает хромоту.

У больных, не способных перенести обширное хирургическое вмешательство, эффективной может быть симпатэктомия, когда дистальная окклюзия вызывает тяжелую ишемическую боль. Химическая симпатическая блокада по эффективности схожа с хирургической симпатэктомией, поэтому последнюю проводят редко.

Ампутация — крайняя мера, назначаемая при некурабельной инфекции, неукротимой боли в состоянии покоя и прогрессирующей гангрене. Ампутация должна быть как можно более дистальной, с сохранением колена для оптимального использования протеза.

Наружная компрессионная терапия

Наружная пневматическая компрессия нижней конечности, служащая для увеличения дистального тока крови, — метод выбора для спасения конечности у больных, имеющих тяжелую форму заболевания и не способных перенести хирургическое лечение. Теоретически она уменьшает отек и улучшает артериальный кровоток, венозный отток и оксигенацию тканей, но исследований в пользу применения этого метода недостаточно. Пневматические манжеты или чулки помещаются на голень и наполняются ритмично в течение диастолы, систолы или части обоих периодов в течение 1 -2 ч несколько раз в неделю.

Ведение пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

Эпидемиология. Прогноз

1. Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий
Асимптомные ЗАНК могут быть диагностированы лишь с помощью чувствительных, в том числе визуализирующих технологий, например – измерения толщины комплекса «интима-медиа» в сонной или бедренной артерии, способных выявить ЗАНК на ранних стадиях в группе риска.
Преобладание числа асимптомных больных над симптомными было показано в ряде исследований. В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен анализ распространения ЗАНК и ПХ у 7715 больных старше 55 лет. О наличии ЗАНК судили по показателям ЛПИ менее 0,90 на любой нижней конечности. Патология периферических артерий выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5% женщины. В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них. Причем среди лиц с выявленными ЗАНК, сообщивших о ПХ, число мужчин оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7% и 4,9% соответственно).
Подобные результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes.
В популяции мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста – 68 лет в 11,7% случаев было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало общепризнанной частоте ЗАНК по данным ЛПИ. При этом ПХ наблюдалась у мужчин лишь в 2,2%, у женщин – 1,7% случаев; симптомы ЗАНК имелись только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией периферических артерий.
По данным, опубликованым National Health and Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 людей в возрасте 40 лет и старше, распространенность ЗАНК (ЛПИ ≤0,90) колебалась от 2,5% в возрастной группе 50–59 лет, до 14,5% в возрастной группе старше 70 лет. При аутопсии взрослых людей, у 15% мужчин и у 5% женщин, у которых при жизни не было симптомов, имелся стеноз артерии нижней конечности, равный 50% или более.

2. Распространенность перемежающейся хромоты
Как основное симптомное проявление ПХ встречается в определенной субпопуляции среди всей группы больных ЗАНК. Во Фрамингемском исследовании показана высокая распространенность случаев ПХ в большой группе обследованных лиц – 2336 мужчин и 2873 женщин в возрасте 28–62 лет, в ходе стандартизированного исследования, проводимого каждые 2 года, начиная с 1948 года. Для оценки верификации ПХ использовался опросник ROSE. Это исследование показало, что ежегодный прирост ЗАНК повышается с возрастом и при наличии факторов риска. Среди мужчин ПХ встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин. В Эдинбургском артериальном исследовании среди 1592 лиц 55–74 лет по опроснику ВОЗ, ЛПИ и оценке реактивной гиперемии – ПХ выявлена у 4,5% из них.
Распространенность ПХ увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 40 лет она составляет около 3%, среди больных в возрасте 60 лет – 6%. Распространенность ПХ изучалась в нескольких крупных популяционных исследованиях, в зависимости от возраста показатели варьировали от 0,9 до 7,0 %. Представляет интерес тот факт, что от 10 до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачу по поводу этих симптомов.

3. Распространенность критической ишемии конечности
Принято полагать, что число случаев КИК варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения популяции Европейских стран и США. Как правило, для определения этого показателя применяются различные расчетные методы, позволяющие с большей или меньшей степенью уверенности судить о распространенности этой патологии. Чаще всего отправной точкой расчетов служит число ежегодно выполняемых ампутаций конечности, полагая, что они выполняются у 25% больных. Однако этот показатель сам по себе очень вариабелен, соответственно, расчеты крайне неточны.
К сожалению, целенаправленных проспективных исследований эпидемиологии КИК недостаточно. В этой связи особого внимания заслуживает работа Catalano [43]. Автор применил три разных методических подхода.
Во-первых, в ходе 7-летнего проспективного исследования изучена частота возникновения случаев КИК среди 200 больных с перемежающейся хромотой и 190 лиц контрольной группы. Согласно этим исследованиям, распространенность КИК составила 45 на 100 тыс. жителей.
Во-вторых, проведены расчеты на основе числа ампутаций конечности, выполненных в двух регионах Северной Италии. Показатели составили, соответственно, – 58 и 53 случая КИК на 100 тыс. населения. Наконец, в ходе проспективного исследования изучено число госпитализаций пациентов с диагнозом «КИК» во все стационары одного из регионов Северной Италии в течение 3 месяцев. Исследований, подобных этому, ранее не проводилось, и его результаты, пожалуй, наиболее значимы: число случаев критической ишемии конечности составило 65 на каждые 100 тыс. населения одного из регионов Северной Италии. Пожалуй, это наиболее объективные показатели. Однако они могут существенно варьировать в разных странах и регионах.
Распространенность КИК в той или иной популяции зависит от ряда факторов. Одним из наиболее значимых является демографический состав населения той или иной территории.
Так, по данным общества сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии, среди больных, ежегодно госпитализируемых в стационары по поводу хронической ишемии конечности, лица в возрасте 70 лет и старше составляют 63%; в Новокузнецке (Россия) в 2001 году этот показатель составил лишь 24,4%. Вместе с тем, в 1993 году в Великобритании число жителей старше 70 лет составило 11,0%, в России (в 1995 году) – 6,7% [11]. Показателен следующий пример.
В период с 1999 по 2008 годы доля лиц в возрасте старше 70 лет в структуре популяции населения г. Новокузнецка возросла с 4,7 до 8,1 %, при этом общее число лиц, которым была выполнена большая ампутация по поводу артериальной патологии увеличилось с 86 (1999 г.) до 122 (2008 г.) человек, за счет пациентов старше 70 лет [1].

4. Острая ишемия конечности
Информации, относительно частоты встречаемости острой ишемии нижних конечностей недостаточно, но в нескольких национальных регистрах и региональных обзорах приводится следующая цифра – 140/миллион/год. По данным Davies B. с соавт. [45] встречается 1 случай острой ишемии на 6000 человек населения ежегодно. Частота острой ишемии, связанной с эмболией, уменьшилась за последние годы, возможно, как следствие уменьшения                             ревматического поражения клапанов сердца, улучшения наблюдения за такими больными и прогресса в лечении пациентов с нарушением ритма сердца. Напротив, чаще стали встречаться случаи острой тромботической ишемии [38]. Наиболее частой причиной острых тромбозов является атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки, либо как вторичный – на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса. Первичные острые тромбозы (до 42% от всего количества случаев острых тромбозов) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболий – характерно внезапное начало. Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются менее внезапным и драматичным началом. Выявление острых артериальных тромбозов и дифференциальный диагноз с артериальной эмболией часто затруднено, а иногда и не возможно, особенно у пожилых пациентов с кардиомиопатией и периферическим атеросклерозом.

5. Сочетанная патология коронарных артерий и сонных артерий
Исследования распространенности коронарной болезни среди больных с ЗАНК показывают, что выяснение анамнеза, клиническое обследование и электрокардиография выявляют ИБС и поражение брахиоцефальных артерий у 40–60% больных. В исследовании PARTNERS у 13% из обследованных с ЛПИ меньше 0,90 не было признаков ИБС или поражения брахиоцефальных артерий, у 16% – наблюдались как ЗАНК, так и симптомная ИБС или поражение брахиоцефальных артерий, у 24% – наблюдались симптомные ИБС и поражение брахиоцефальных артерий и нормальные значения ЛПИ.
Заболеваемость ЗАНК среди пациентов с ИБС, по данным различных исследований, составляет от 10 до 30%. Результаты аутопсий демонстрируют, что среди больных, умерших от инфаркта миокарда, в два раза чаще наблюдаются гемодинамически значимые стенозы подвздошных и сонных артерий по сравнению с больными, умершими по другой причине.
У пациентов с перемежающейся хромотой прогноз в значительной мере связан с повышенным риском кардио-и цереброваскулярных ишемических событий в связи с одновременным поражением сонных и коронарных артерий. Причем развиваются они гораздо чаще, чем критическая ишемия нижних конечностей при ПХ (Рис.1). У пациентов с ПХ в 2–4 раза чаще имеется патология коронарных и церебральных сосудов, чем в обычной популяции. Относительное преобладание коронарного или церебрального атеросклероза зависит от критериев, выбранных для постановки диагноза. Среди пациентов с ПХ патология коронарных артерий на основании клиники и ЭКГ регистрируется в 30–50% наблюдений и более чем у 60% больных при стресс-тестах. В ряде исследований было отмечено о значимом поражении хотя бы одной коронарной артерии у 60–80% больных с ПХ.

Рис. 1. Сочетание заболеваний, поражающих различные сосудистые бассейны [40]. На основании результатов REACH.

По данным ультразвукового исследования, у 12–25% больных с ПХ имеются гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, при этом симптомы цереброваскулярной ишемии наблюдаются только у 30% данных больных. Имеется прямая зависимость тяжести ПХ со степенью стеноза сонных артерий. В противоположность этому у 1/3 мужчин и 1/4 женщин с документированной патологией коронарных и сонных артерий имелась ПХ.
При дуплексном сканировании стенозы сонных артерий наблюдаются у 26–50% больных с ПХ, но только 5% больных с ЗАНК имеют в анамнезе какой-либо эпизод нарушения мозгового кровообращения.
В исследовании RЕАСН (Reduction of Athero-throm-bosis for Continued Health) среди больных с диагностированными ЗАНК 4,4% имели сопутствующую ИБС, 1,2% – сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий и 1,6% – оба сопутствующих заболевания. Таким образом, 65% больных с имели клинические признаки поражения другого сосудистого бассейна.

6. Риск развития сердечно-сосудистых событий
У больных с ПХ существует высокий риск развития ИМ и ОНМК. По сравнению с обычной популяцией, риск ИМ у них повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При ПХ риск развития ОНМК повышается на 40%. В исследовании ARIC у больных мужчин с ПХ частота ОНМК была в 4–5 раз выше, чем у мужчин без ПХ, хотя у женщин взаимосвязь была не столь значима. По данным Эдинбургского исследования, тяжесть ПХ коррелировала с частотой ТИА и ОНМК. Как показано в ряде эпидемиологических исследований, ежегодная смертность от ОНМК у больных с ПХ составила 4–6% , причем она возрастала при более тяжелом поражении периферических артерий.
В более поздних исследованиях показано, что ежегодный уровень смертности больных с ПХ несколько ниже; совместная частота смертности от ИМ, ОНМК и сосудистой патологии конечностей приблизительно 4–5% в год и повышается до 6% в год, если больным проводилась реваскуляризация конечности.

7. Прогноз и естественное течение