Применение витамин в 12: Цианокобаламин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Cyanocobalamin р-р д/инъекц. 500 мкг/1 мл: амп. 1, 5, 10 или 20 шт. (6312)

Исходные характеристики всех проанализированных пациентов

Концентрации витамина B-12, фолиевой кислоты и гомоцистеина

В течение 52 месяцев лечения плацебо концентрация витамина B-12 увеличилась по сравнению с исходным уровнем на 0.2 пмоль / л (изменение 0%, 95% доверительный интервал от -3% до 4%), фолиевая кислота увеличилась на 1,01 нмоль / л (8%, 95% ДИ от 4% до 12%), а уровень гомоцистеина увеличился на 1,60 мкмоль / л (20%, 95% ДИ от 16% до 25%; рис. 3⇓). Во время лечения метформином уровень витамина B-12 снизился на 89,8 пмоль / л (-19%, 95% ДИ от -22% до -15%) по сравнению с исходным уровнем, тогда как концентрация фолиевой кислоты увеличилась на 0,21 нмоль / л (3%, 95% ДИ — От 1% до 6%), а концентрация гомоцистеина увеличилась на 3,26 мкмоль / л (26%, 95% ДИ от 21% до 31%).

Рис. 3 Концентрации витамина B-12, фолиевой кислоты и гомоцистеина с доверительным интервалом 95%.Сплошные линии представляют группу метформина, пунктирные линии — группу плацебо. Указывается количество доступных образцов для группы метформина и плацебо. Пять пациентов были исключены из анализа из-за плохой корреляции между старыми и вновь измеренными значениями витамина B-12 (см. Методы). Кроме того, у некоторых пациентов уровень витамина B-12 был ниже 150 пмоль / л на исходном уровне, при промежуточном анализе или на обоих этапах, и они получали добавки; эти люди также были исключены.

По сравнению с плацебо, лечение метформином было связано со снижением концентрации витамина B-12 на 19% (95% ДИ от −24% до −14%; P <0.001) и 5% -ное снижение концентрации фолиевой кислоты (95% ДИ от −10% до −0,4%; P = 0,033) и увеличение концентрации гомоцистеина на 5% (95% ДИ от −1% до 11%; P = 0,091). . Влияние метформина на концентрацию витамина B-12, фолиевой кислоты и гомоцистеина было повторно проанализировано с поправкой на возраст, предыдущее лечение метформином, продолжительность диабета, пол, дозу инсулина и привычки курения. Ни одна из этих переменных существенно не изменила результаты для витамина B-12 и гомоцистеина (данные не показаны), но они не повлияли на результаты для фолиевой кислоты.После корректировки индекса массы тела и курения не было обнаружено значительного влияния метформина на концентрацию фолиевой кислоты (изменение концентрации по сравнению с плацебо -0,1%; P = 0,57).

Исходно у трех пациентов (1,6%) в группе метформина и у четырех (2,2%) в группе плацебо был дефицит витамина B-12 (концентрация витамина B-12 <150 пмоль / л), тогда как у 14 пациентов (7,3%) ) и 14 пациентов (7,5%) соответственно имели низкую концентрацию витамина B-12 (150–220 пмоль / л). По окончании периода исследования 19 пациентов (9.9%) в группе метформина и пять (2,7%) в группе плацебо имели дефицит витамина B-12, тогда как 35 пациентов (18,2%) и 13 пациентов (7,0%), соответственно, имели низкую концентрацию витамина B-12.

Риск дефицита витамина B-12 в конце исследования был на 7,2 процентных пункта выше в группе метформина, чем в группе плацебо (95% доверительный интервал от 2,3 до 12,1; P = 0,004), при этом число, необходимое для нанесения вреда, составляло 13,8 из 4,3. лет (95% ДИ от 43,5 до 8,3). Разница в рисках в конце исследования для низкой концентрации витамина B-12 составляла 11.На 2 процентных пункта выше в группе метформина (95% ДИ от 4,6 до 17,9; P = 0,001), с числом, необходимым для нанесения вреда, равным 8,9 за 4,3 года (95% ДИ от 21,7 до 5,6). Отношение рисков развития дефицита витамина B-12 при лечении метформином составляло 5,5 (95% ДИ от 1,6 до 19,1; P = 0,01), а отношение рисков для низкой концентрации витамина B-12 составляло 3,0 (95% ДИ от 1,3 до 6,6). ; P = 0,007).

Пациенты с дефицитом витамина B-12 в конце исследования имели средний уровень гомоцистеина в конце исследования 23,7 мкмоль / л (95% ДИ 18.От 8 до 30,0 мкмоль / л) по сравнению с 18,1 мкмоль / л (95% ДИ от 16,7 до 19,6 мкмоль / л; P = 0,003) для пациентов с низкой концентрацией витамина B-12 и 14,9 мкмоль / л (95% ДИ от 14,3 до 15,5 мкмоль / л; P <0,001 по сравнению с дефицитом витамина B-12; P = 0,005 по сравнению с низким уровнем витамина B-12) для пациентов с нормальным уровнем витамина B-12 (> 220 пмоль / л; рис. 4⇓). Концентрации гомоцистеина существенно не различались между группами лечения при стратификации по концентрации витамина B-12 в конце лечения.

Рис. 4 Концентрации гомоцистеина с 95% доверительным интервалом для пациентов с нормальной концентрацией витамина B-12 (> 220 пмоль / л), низкой концентрацией витамина B-12 (150-220 пмоль / л) и витамина B -12 дефицит (<150 пмоль / л) через 4.3 года. Указано количество пациентов в каждой группе лечения.

Линейная смешанная модель

Взаимодействие между лечением и временем было значимым детерминантом концентрации витамина B-12 (P = 0,023), то есть снижающим эффектом метформина на витамин B -12 концентрации увеличиваются со временем. Индекс массы тела и курение были сильными обратными детерминантами концентрации фолиевой кислоты (P = 0,003 и P <0,0001, соответственно). Связи между временем и концентрацией фолиевой кислоты не было.После корректировки индекса массы тела и курения лечение метформином не было значимым фактором концентрации фолиевой кислоты, равно как и взаимодействие между лечением и временем (P = 0,57 и P = 0,23, соответственно). Уровни витамина B-12 и фолиевой кислоты были сильными детерминантами концентрации гомоцистеина (P <0,0001). Концентрация гомоцистеина увеличивалась с возрастом на исходном уровне (P <0,0001). Не было значительного взаимодействия между лечением и временем для концентраций гомоцистеина (P = 0,16).

Дополнительный анализ

Анализ по протоколу с использованием только доступных данных для тех пациентов, которые оставались в исследовании до последнего визита (n = 256), дал результаты, аналогичные результатам нашего первоначального анализа намерения лечить (данные не показаны).Общий анализ смешанной модели дал результаты, аналогичные результатам анализа с использованием последнего перенесенного наблюдения (данные не показаны).

Обсуждение

Наше исследование долгосрочных эффектов лечения метформином на сывороточные концентрации витамина B-12, фолиевой кислоты и гомоцистеина у пациентов с диабетом 2 типа, получавших инсулин, дало три основных вывода. Во-первых, метформин значительно снижает концентрацию витамина B-12, в соответствии с результатами предыдущих исследований.13 18 19 Важно отметить, что наше исследование показывает, что это снижение не является временным явлением, а сохраняется и растет с течением времени.Во-вторых, небольшое, значительное снижение концентрации фолиевой кислоты было обнаружено в группе метформина по сравнению с группой плацебо; однако это снижение не было статистически значимым после поправок на индекс массы тела и курение. В-третьих, снижение концентрации витамина B-12 было связано с увеличением уровня гомоцистеина, что не было статистически значимым. Дальнейшие анализы, однако, показали, что концентрации гомоцистеина действительно увеличивались у лиц, у которых уровень витамина B-12 снижался ниже концентрации, которая обычно считается признаком клинической недостаточности, то есть 150 пмоль / л.

Обнаружение снижения концентрации витамина B-12 во время лечения метформином не ново, и о нем сообщалось ранее. Однако новое открытие заключается в том, что снижение уровня витамина B-12 является прогрессивным. Более того, у некоторых пациентов концентрация снижается до уровня, при котором большинство специалистов считают, что необходима замена витаминов. Это также новое открытие, потому что, хотя более ранние испытания с участием хорошо питающихся пациентов среднего возраста показали, что метформин снижает концентрацию витамина B-12, зарегистрированные уровни оставались в пределах нормы.5 6 14

Считается, что метформин вызывает нарушение всасывания витамина B-12 и внутреннего фактора в подвздошной кишке, эффект, который можно обратить вспять, увеличив потребление кальция. 6 18 Последствия клинически важного снижения концентраций витамина B-12, такие как как макроцитарная анемия, невропатия и психические изменения — могут быть серьезными. Мы отмечаем, что нет единого мнения о том, следует ли лечить «бессимптомный» дефицит витамина B-12.20 Однако исследования показывают, что некоторые симптомы дефицита витамина B-12 трудно диагностировать и могут быть необратимыми, а лечение Дефицит витамина B-12 относительно прост, дешев, безопасен и эффективен 21, 22, 23, 24, что фактически свидетельствует в пользу лечения.Кроме того, хотя необходимость лечения «спонтанного» дефицита витамина B-12 может быть предметом споров, следует более легко склоняться к лечению лекарственно-индуцированного дефицита витамина B-12, поскольку ключевой принцип назначения лекарств — не навредить. С другой стороны, наше исследование показывает, что разумно предположить, что у некоторых пациентов с низкими концентрациями витамина B-12, вызванными метформином, в конечном итоге будет нанесен вред.

Концентрация фолиевой кислоты увеличилась как в группе метформина, так и в группе плацебо, возможно, в результате диетического консультирования, полученного всеми пациентами на протяжении всего исследования.Наш краткосрочный промежуточный анализ показал значительно большее увеличение концентрации фолиевой кислоты в группе плацебо, 12 — результат, который первоначально был воспроизведен в текущем анализе, но исчез после поправки на индекс массы тела и курение.

Предыдущие исследования показали отсутствие или незначительное влияние лечения метформином на концентрацию гомоцистеина.13 14 25 26 Мы ясно показали, что концентрация гомоцистеина действительно увеличивается с уменьшением уровня витамина B-12 (рис. 4).Обнаружение того, что лечение метформином значительно снижает концентрацию витамина B-12, но не приводит к значительному изменению уровней гомоцистеина, вероятно, отражает относительно низкую частоту дефицита витамина B-12 во всей исследуемой популяции. Однако по мере продолжения лечения метформином мы ожидаем, что уровни витамина B-12 будут продолжать снижаться, что со временем сделает повышение концентрации гомоцистеина неизбежным.

Сильные стороны и ограничения исследования

Сильные стороны нашего исследования включают рандомизированный, плацебо-контролируемый, двойной слепой дизайн и его относительно длительное наблюдение (4 человека).3 года, а также частый сбор сыворотки. Кроме того, исследование проводилось в неакадемической среде, и поэтому результаты имеют высокую ценность в условиях сообщества.

Еще одним преимуществом является то, что мы использовали последнее наблюдение, перенесенное в этот анализ, потому что этот метод считается более консервативным, чем общий анализ смешанной модели, «замораживая» любое наблюдаемое расхождение между двумя группами, сохраняя последнее сделанное наблюдение. При смешанном модельном анализе с отсутствующими данными оценки будущих наблюдений производятся на основе наблюдений, сделанных ранее в испытании, тем самым отражая расхождение более точно, но менее консервативно.

Ограничения нашего исследования включают тот факт, что мы измеряли только общий уровень витамина B-12, а не уровни голотранскобаламина II или метилмалоновой кислоты, которые могли быть более точными индикаторами статуса витамина B-12. Наконец, вполне вероятно, что мы недооценили влияние лечения метформином на риск клинически важного дефицита витамина B-12. Мы показали, что лечение метформином было связано не только с повышенным риском развития концентраций витамина B-12 ниже 150 пмоль / л, но также с повышенным риском развития уровней витамина B-12 от 150 до 220 пмоль / л, что, вероятно, представляют собой клинически важный дефицит витамина B-12, по крайней мере, у некоторых людей.27 Еще одна причина того, что мы, возможно, несколько недооценили побочные эффекты метформина, заключается в том, что все участники нашего исследования получали частые диетические консультации, которые могли ослабить влияние лечения метформином на витаминный статус и могут быть недоступны в повседневной клинической практике.

Выводы и последствия для политики

В заключение мы показали, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших инсулин, у тех, кто дополнительно лечился метформином, абсолютный риск дефицита витамина B-12 на семь процентных пунктов выше, чем у пациентов, получавших плацебо во время лечения. 4.3 года наблюдения. Кроме того, снижение концентрации витамина B-12, связанное с метформином, со временем увеличивалось.

Текущие руководства указывают, что метформин является краеугольным камнем в лечении диабета 2 типа, но не содержат рекомендаций по выявлению и профилактике дефицита витамина B-12 во время лечения. Наши данные являются убедительным аргументом в пользу рутинной оценки уровня витамина B-12 во время длительного лечения метформином.

То, что уже известно по этой теме. Концентрация фолиевой кислоты, которая, в свою очередь, может привести к увеличению концентрации гомоцистеина. добавляет

• Длительное лечение метформином у пациентов с диабетом 2 типа, получающих инсулин, увеличивает риск дефицита витамина B-12, что приводит к более высокому уровню гомоцистеина

• Негативное влияние метформина на концентрацию витамина B-12 увеличивается с течением времени

• Наши данные являются убедительным аргументом в пользу рутинной оценки витаминов Уровни B-12 во время длительного лечения метформином

Примечания

Укажите это как: BMJ 2010; 340: c2181

Примечания

• Участники: AK, AJMD и CDAS несут ответственность за концепция и дизайн исследования.JdJ, AK, MGW и DB собрали данные, а статистический анализ был проведен PL и JdJ. JdJ, AK, PL и CDAS провели анализ и интерпретацию данных. JdJ, AK и CDAS разработали рукопись, а AK, AJMD и CDAS предприняли критические исправления рукописи для важного интеллектуального содержания. Административная, техническая или материальная поддержка была предоставлена ​​JvdK, DB, JV, MGW, JdJ и AK. JdJ, AK и PL имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.JdJ, AK и CDAS берут на себя полную ответственность за работу и проведение исследования, имели доступ к данным, контролировали решение о публикации и, как таковые, выступали в качестве гарантов исследования.

• Финансирование: Гиперинсулинемия: результаты исследования метаболических эффектов (HOME) было поддержано грантами Altana, Lifescan, Merck Santé, Merck Sharp & Dohme и Novo Nordisk. Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; или при подготовке, рецензировании или утверждении рукописи.

• Конкурирующие интересы: Все авторы заполнили единую форму конкурирующих интересов на сайте www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (доступна по запросу от соответствующего автора), и все авторы хотят заявить: (1) Финансовая поддержка представленных работы от Merck Sharp & Dohme. Все авторы также заявляют: (2) об отсутствии финансовых отношений с коммерческими организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе; (3) Никаких супругов, партнеров или детей, состоящих в отношениях с коммерческими организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе; и (4) Отсутствие нефинансовых интересов, которые могут иметь отношение к представленной работе.

• Этическое одобрение: комитеты по медицинской этике трех участвующих больниц одобрили протокол испытания. Испытание было проведено в соответствии с примечанием Комитета по лекарственным средствам для человека для руководства по надлежащей клинической практике (CPMP / ICH / 135/95) от 17 июля 1996 г. и в соответствии с Хельсинкской декларацией (пересмотренная версия Гонконг в 1989 г. и Эдинбург в 2000 г.). Все пациенты дали письменное информированное согласие.

• Обмен данными: Нет доступных дополнительных данных.

Дефицит витамина B12, связанный с одновременным использованием метформина и ингибитора протонной помпы

Метформин и ингибиторы протонной помпы участвовали в снижении уровней витамина B ₁₂ независимо друг от друга. Целью этого исследования было оценить влияние одновременного приема метформина и ингибиторов протонной помпы на частоту дефицита витамина B ₁₂ .

Ретроспективный обзор карты был проведен с использованием компьютеризированной системы историй болезни в Медицинском центре Мемфиса, штат Вирджиния, для 614 пациентов с диабетом 2 типа и ранее собранных уровней витамина B ₁₂ .Пациенты были исключены, если они были старше 60 лет; на вегетарианской диете; была диагностирована злокачественная анемия, подтвержденная положительным результатом теста Шиллинга или антителом против внутреннего фактора, или экзокринная недостаточность поджелудочной железы; перенес гастрэктомию или резекцию кишечника; или получали дополнительный кальций, блокатор h3 или B ₁₂ в течение 3 месяцев после сбора данных. Уровни витамина B _{, 12,} оценивали с помощью конкурентного иммуноанализа с использованием прямой хемилюминесцентной технологии.Дефицит определялся как уровень витамина B ₁₂ <300 пг / мл. Тест χ ² использовался для сравнения пациентов, принимающих только метформин или ингибиторы протонной помпы, и пациентов, принимающих оба препарата, с контрольной группой, не принимающей ни одного лекарства.

Средний возраст ± стандартное отклонение составил 65,08 ± 9,23 года, большинство пациентов — мужчины (96,3%). Афроамериканцы составляли 40,07% исследуемой популяции, а кавказцы — 50,33%; 9,6% указали «другое» для гонки. Частота встречаемости дефицита витамина B ₁₂ была обнаружена у 48 (22.2%) из 216 контрольных субъектов. Это существенно не отличалось от 32 (21,91%) из 146 субъектов, принимавших метформин, или 33 (25,58%) из 129 субъектов, принимавших только ингибитор протонной помпы ( P = 0,9454 и 0,4763). Однако значительная разница была обнаружена у 42 (34,15%) из 123 субъектов, принимавших одновременно метформин и ингибитор протонной помпы, по сравнению с контрольной группой ( P = 0,0096).

Метформин — это лекарство первой линии, используемое для лечения диабета 2 типа, но также было показано, что в нескольких исследованиях он снижает уровень B ₁₂ в сыворотке крови у 10–30% пациентов (1).Ингибиторы протонной помпы также широко используются для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и профилактики и лечения язвенной болезни, и было показано, что в краткосрочной перспективе они снижают уровни B ₁₂ с 3,4 до 0,4% ( P <0,05) в 2-недельный период (2). Однако исследования, посвященные долгосрочному применению ингибиторов протонной помпы и дефициту витамина B ₁₂ , дали противоречивые результаты (3,4). Тинг и др. (5) не обнаружили значительного увеличения риска одновременного применения антагониста гистаминового рецептора h3 или ингибитора протонной помпы при развитии дефицита B ₁₂ , связанного с метформином.Однако они не отделили использование блокаторов h3 от ингибиторов протонной помпы при расчете риска развития дефицита B ₁₂ , связанного с метформином.

Ингибиторы протонной помпы и метформин по отдельности не были связаны с существенной разницей в дефиците витамина B ₁₂ , но комбинация была связана со значительным увеличением дефицита витамина B ₁₂ . Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить точные механизмы, с помощью которых ингибиторы протонной помпы и метформин влияют на уровни витамина B ₁₂ и связать эти изменения с клиническими данными.

Выражение признательности

Этот проект частично поддержан грантом 5T35-DK-074005-27 Национальных институтов здравоохранения (S.S.S.). Кроме того, это исследование было бы невозможно без поддержки Центра медицинских наук Университета Теннесси и Медицинского центра Мемфиса, штат Вирджиния.

О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

A.N.L. участвовал в обсуждении, писал рукопись, исследовал данные, рецензировал и редактировал рукопись.C.L.A. исследовали данные и участвовали в обсуждении. W.Y. участвовал в обсуждении, изучал данные, рецензировал и редактировал рукопись. С.С.С. участвовал в обсуждении, рецензировал и редактировал рукопись. С.С.С. является гарантом этой работы и, как таковой, имеет полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Части этого исследования были представлены в абстрактной форме на Ежегодном собрании Южного общества клинических исследований, Новый Орлеан, Луизиана, 17–19 февраля 2011 г.

Авторы благодарят С. Дагого-Джека, кафедра эндокринологии, Научный центр здравоохранения Университета Теннесси, за рецензирование предварительной публикации рукописи.

• © 2012 Американская диабетическая ассоциация.

Клинические проявления дефицита витамина B-12 | Журнал этики

Введите «витамин B-12» в свою любимую поисковую систему в Интернете, и вы найдете множество информационных и рекламных сайтов, рекламирующих различные неясные преимущества для здоровья, в том числе «удивительную» способность этого сложного соединения повышать физическую активность.Несмотря на его популярность в качестве общего «энергетика» для тела, разума и духа, доказательства того, что витамин B-12 следует принимать перорально или парентерально людьми, у которых нет клинического диагноза дефицита, обычно неубедительны [1,2 ].

Один из девяти водорастворимых витаминов, B-12 или кобаламин, имеет химическую структуру, основанную на кольце коррина с центральным ионом металла (кобальтом). Провозглашенный «самым красивым кофактором природы» [3] из-за его необычного рубиново-красного кристаллического блеска, витамин B-12 был открыт в результате работы лауреатов Нобелевской премии Гарвардских ученых Джорджа Ричардса Майнота и Уильяма Парри Мерфи, которые искали лекарство от злокачественной анемии [4].Они обнаружили, что обильная диета из печени — до полфунта в день — вызывает резкое улучшение как клинических симптомов, так и результатов гематологических лабораторных исследований у их пациентов с злокачественной анемией [4]. Впоследствии другие ученые, в том числе Дороти Кроуфут Ходкинс, работали над очисткой, выделением и определением структуры «фактора антипернициозной анемии» Майнот и Мерфи, ныне известного как витамин B-12 [5].

Биохимическая функция

Витамин B-12 имеет решающее значение для образования зрелых эритроцитов, синтеза ДНК и РНК и выработки миелина, особенно в спинном мозге.Его основная биохимическая функция — кофактор (в форме метилкобаламина) метионинсинтазы в ферментативно управляемой реакции, ведущей к синтезу аминокислоты метионина из гомоцистеина. Метионинсинтаза также управляет превращением 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат, активную форму фолиевой кислоты, которая необходима для синтеза de novo пуриновых нуклеотидов (и, следовательно, ДНК и РНК) [6]. Сам метионин является частью химического процесса, участвующего в создании S-аденозилметионина, вещества, важного для образования миелина и метилирования ДНК и РНК [7].

Другая форма кофермента витамина B-12, 5-дезоксиаденозилкобаламин, служит кофактором для мутазы метилмалонил-КоА, фермента, который приводит к синтезу сукцинил-Ко-А, промежуточного соединения лимонной кислоты и предшественника порфирина ( и, следовательно, гем) синтез [8]. Сукцинил-КоА также важен для катаболизма некоторых жирных кислот и выработки энергии [8].

Физиология и метаболизм

Содержащийся в основном в мясе (особенно в печени), яйцах, домашней птице, моллюсках и молоке, диетический витамин B-12 отщепляется от источника пищи в очень кислой среде желудка.Он ненадолго связывается с белком, связывающим R желудка, прежде чем высвобождается пептидазами поджелудочной железы в двенадцатиперстной и тощей кишках. Освободившись, витамин образует комплекс с внутренним фактором — химическим веществом, вырабатываемым париетальными клетками желудка [8].

Этот комплекс внутреннего фактора витамина B-12 является главным механизмом, с помощью которого витамин всасывается через дистальный отдел слизистой оболочки подвздошной кишки посредством энергозависимого процесса. Другой метод абсорбции, который считается независимым от внутреннего фактора, может быть способен транспортировать небольшое количество (приблизительно 1 процент) перорально принятого витамина B-12 в клетки слизистой оболочки [9].Транскобаламин в клетках забирает свободный витамин после того, как он высвобождается из комплекса внутренних факторов, и транспортирует его через портальную систему кровообращения в печень, где хранится большая часть витамина B-12 в организме.

Патофизиология: дефицит витамина B-12

Низкие уровни витамина B-12 в сыворотке крови вызывают особую озабоченность у пожилых людей, при этом в нескольких исследованиях выявлен дефицит у 15% людей старше 65 лет [10,11], возможно, связанный с чрезмерным употреблением желудочных антацидов [12 ].Алкоголики и люди, придерживающиеся строгой веганской или вегетарианской диеты, также подвержены риску. Уровни кобаламина в сыворотке могут быть заказаны для первоначального скрининга, при этом уровни менее 400 пг / мл (295 пмоль / л) могут вызывать беспокойство [12]. Если уровни кобаламина в сыворотке подозрительны, уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке или моче может подтвердить дефицит [12].

Мегалобластная анемия. Если витамин B-12 не всасывается в подвздошной кишке из-за дефицита питания или проблемы, связанной с нарушением всасывания (например,g., пернициозная анемия, гастрэктомия, нарушения тонкого кишечника) активность метионинсинтазы замедляется, снижая скорость превращения метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат, активную форму фолиевой кислоты.

Таким образом, дефицит витамина B-12 эффективно вызывает функциональный дефицит фолиевой кислоты со значительным «улавливанием метилфолата» [6], что приводит к нарушению синтеза ДНК и РНК и образованию «больших, незрелых, бедных гемоглобином красных кровяных телец» с повышенным средний корпускулярный объем и повышенная средняя концентрация корпускулярного гемоглобина [13].Согласно «Учебнику медицины Сесила», «улавливание метилфолата объясняет, почему дефицит кобаламина и дефицит фолиевой кислоты вызывают неразличимые гематологические аномалии» [6].

При классической болезни, вызванной дефицитом витамина B-12, пернициозной анемии, аутоиммунный процесс приводит к снижению выработки внутреннего фактора париетальными клетками желудка. Традиционно злокачественная анемия диагностировалась с помощью теста Шиллинга с использованием радиоактивно меченного витамина B-12 для выявления нарушения всасывания в кишечнике [12].

Психоневрологические симптомы. Белое вещество и дегенерация аксонов могут наблюдаться в спинном мозге, головном мозге или периферических нервах у людей, страдающих хроническим (5-10 лет) дефицитом витамина B-12 [14,15]. Неврологические и психиатрические нарушения, связанные с дефицитом витамина B-12, не могут полностью измениться, несмотря на надлежащие добавки [8]. Такие симптомы, как онемение и парестезии в конечностях, потеря положения и вибрационной чувствительности, трудности при ходьбе, депрессия и раздражительность, снижение когнитивных функций (включая нарушение памяти) и психоз могут наблюдаться даже при отсутствии гематологического заболевания [8,15] .

Желудочно-кишечные симптомы. Глоссит, хелиоз, анорексия, диарея, запор и потеря веса связаны с дефицитом витамина B-12.

Сердечно-сосудистые эффекты. Одним из основных выводов Фрамингемского исследования сердца было то, что высокие уровни гомоцистеина в плазме могут быть связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт, ишемическую болезнь сердца и болезнь периферических артерий [16]. Хотя фолиевая кислота и витамин B-12 (в меньшей степени) эффективны в снижении уровня гомоцистеина, данные пока не свидетельствуют о том, что добавки фолиевой кислоты и витамина B-12, взятые вместе или по отдельности, снижают риск серьезных сосудистых событий. , включая частоту смерти от инфаркта миокарда и инсульта [17-19].Исследователи HOPE 2 недавно объяснили это очевидное несоответствие, предположив, что «гомоцистеин может быть маркером, но не причиной сосудистого заболевания» [17].

Рекомендуемое потребление и лечение

Там, где уровень витамина B-12 в сыворотке адекватен, дополнительный витамин B-12 вряд ли станет прямой причиной улучшения неспецифических симптомов усталости и низкой энергии. Лоурн и Рингдал отметили, что «эффективность, воспринимаемая пациентом, [скорее] связана с поддержкой, заверением и практическим уходом, предоставляемым врачом, а не с инъекцией, которая [дает] доверие к посещению в глазах пациента. семья и сообщество »[1].Хотя такие инъекции, возможно, когда-то считались целесообразными с медицинской или даже психологической точки зрения, использование витамина B-12 в качестве «тонизирующего средства» от усталости, слабости или мышечных болей при отсутствии либо реального дефицита, либо окончательного рандомизированного двойного слепого исследования. плацебо-контролируемое испытание, устанавливающее пользу, следует считать ненужным.

Суточная потребность в витамине B-12 с пищей для большинства взрослых составляет 2,4 мкг [20]. Несмотря на распространенность дефицита витамина B-12 в гериатрической популяции, в настоящее время нет единого мнения о том, должен ли скрининг быть универсальным для пожилых людей, не обладающих факторами риска [15].Также нет «общепринятого протокола скрининга на дефицит витамина B-12» [15]. Как упоминалось выше, сыворотка B-12 обычно является лабораторным скринингом первой линии. Если уровень B-12 в сыворотке пограничный, для большей диагностической специфичности можно заказать анализ сывороточного гомоцистеина или сывороточного метилмалоновой кислоты. Тем, кто действительно нуждается в добавках или заменах из-за недостаточности витамина B-12, следует назначать пероральную или внутримышечную терапию, обычно на уровнях, значительно превышающих суточную потребность [12,15].

Список литературы

1. Лоурн Л., Рингдал Д.Инъекции цианокобаламина для пациентов без документально подтвержденного дефицита: причины введения и реакция пациентов на предложенное прекращение лечения. ДЖАМА . 1989; 261 (13): 1920-1923.
2. Эллис FR, Насер С. Пилотное исследование витамина B12 в лечении усталости. Дж. Питания . 1973; 30 (2): 277-283.
3. Стуббе Дж.Обнаружено место связывания самого красивого кофактора в природе. Наука . 1994; 266 (5191): 1663-1664.

4. Яковино Н. Краснокровные врачи лечат анемию. Вестник Гарвардского университета. , 22 января 1998 г. Доступно по адресу: http://www.news.harvard.edu/gazette/1998/01.22/Red-BloodedDoct.html. Доступ 2 мая 2006 г.

5. Banerjee R, ed. Химия и биохимия B12 .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: John Wiley & Sons, Inc; 1999: 3-4.

6. Stabler SP, Аллен Р.Х. Мегалобластные анемии. В: Учебник медицины Сесила. 22-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2004.

7. Шейн Б. Фолиевая кислота, витамин B-12 и витамин B-6. В кн .: Стипанук М, под ред. Биохимические и физиологические аспекты питания человека . Филадельфия, Пенсильвания: W.B. Saunders Co .; 2000: 483-518.

8. Витамин B12.Веб-сайт PDRhealth. Доступно по адресу: http: //www.pdrhealth.com
   drug_info / nmdrugprofiles / nutupdrugs / vit_0262.shtml. Доступ 2 мая 2006 г.

9. Элия ​​М. Пероральная или парентеральная терапия дефицита B-12. Ланцет . 1998; 352 (9142): 1721-1722.
10. Pennypacker LC, Аллен Р.Х., Келли Дж. П. и др. Высокая распространенность дефицита кобаламина у пожилых амбулаторных больных. Дж. Ам Гериатр Соц . 1992; 40 (12): 1197-1204.
11. Байк Х.В., Рассел РМ. Дефицит витамина B-12 у пожилых людей. Анну Рев Нутрь . 1999; 19 (1): 357-377.

12. О RC, коричневый DL. Информация от вашего семейного врача: Витамин B (12). Врач Амер Фам. 2003; 67 (5): 993.

13. Витамин B12.Информационный центр по микронутриентам в Институте Линуса Полинга. Веб-сайт. Доступно по адресу: http: //lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminB12/. Доступ 2 мая 2006 г.

14. Судо К., Таширо К. Поражения белого вещества головного мозга, связанные с дефицитом витамина B-12. Неврология . 1998; 51 (1): 325-326.
15. Дхармараджан Т.С., Адига ГУ, Норкус Е.П.Дефицит витамина B12: распознавание тонких симптомов у пожилых людей. Гериатрия . 2003; 58 (3): 30-38.
16. Сундстрём Дж., Салливан Л., Д’Агостино Р. Б. и др. Гомоцистеин в плазме, частота гипертонии и отслеживание артериального давления: исследование сердца Фрамингема. Гипертония . 2003; 42 (6): 1100-1105.

17. Оценка профилактики сердечных исходов (НАДЕЖДА) 2.Снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты и витаминов группы В при сосудистых заболеваниях. N Engl J Med . 2006; 354 ​​(15): 1567-1577.

18. Bonaa KH, Njolstad I., Ueland PM, et al. Снижение уровня гомоцистеина и сердечно-сосудистые события после острого инфаркта миокарда. N Engl J Med . 2006; 354 ​​(15): 1578-1588.
19. Тул Дж. Ф., Малинов М. Р., Чемблесс Л. Е. и др.Снижение уровня гомоцистеина у пациентов с ишемическим инсультом для предотвращения повторного инсульта, инфаркта миокарда и смерти: рандомизированное контрольное исследование витаминного вмешательства для профилактики инсульта (VISP). ДЖАМА . 2004; 291 (5): 565-575.

20. Рекомендованные диетические дозы: витамины. Информационный центр по пищевым продуктам и питанию. Доступно по адресу: Дженнифер Ринан, доктор медицины, старший научный сотрудник офиса вице-президента по этике Американской медицинской ассоциации в Чикаго, штат Иллинойс.

Цитата

Виртуальный наставник. , 2006; 8 (6): 392-396.

DOI

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Дженнифер Ринан, доктор медицины — старший научный сотрудник в офисе вице-президента по этике Американской медицинской ассоциации в Чикаго, штат Иллинойс.Доктор Ринан получила степень доктора медицины в Мичиганском университете в Анн-Арборе в 2003 году. Во время учебы в медицинской школе она работала с преподавателями кафедры педиатрии над разработкой подходов к решению проблемы детского ожирения на уровне сообщества.

Терапия витамином B-12 — Бюллетени медицинской и клинической политики

Витамин B-12 относится к семейству кобаламинов. Он содержится во всех продуктах животного происхождения и усваивается из расчета 5 мкг в день.После приема внутрь витамин B-12 связывается с внутренним фактором, белком, секретируемым париетальными клетками желудка. Комплекс витамин B-12 / внутренний фактор абсорбируется в терминальном отделе подвздошной кишки клетками со специфическими рецепторами для этого комплекса. Затем абсорбированный комплекс переносится через плазму и хранится в печени. Поскольку печень хранит от 2000 до 5000 мкг витамина B-12 (в течение 5 лет), дефицит кобаламина (Cbl) в пище встречается редко. В большинстве случаев дефицит витамина B-12 возникает из-за неспособности кишечника усваивать витамин, что может быть результатом аутоиммунного заболевания, которое снижает выработку или блокирует действие внутреннего фактора, или других заболеваний, которые приводят к мальабсорбции кишечника. .Наиболее частой основной причиной дефицита витамина B-12 является злокачественная анемия, которая связана со снижением выработки внутреннего фактора. Абдоминальная хирургия может вызвать дефицит Cbl несколькими способами: гастрэктомия устраняет место производства внутреннего фактора; синдром слепой петли приводит к конкуренции за витамин B-12 за счет бактериального разрастания в просвете тонкой кишки; а хирургическая резекция подвздошной кишки устраняет место абсорбции витамина B-12. Редкие причины дефицита витамина Cbl включают недостаточность поджелудочной железы; инфекция рыбьего цепня, при которой паразит использует витамин B-12 в просвете просвета; и тяжелая болезнь Крона, приводящая к снижению всасывания витамина B-12 в подвздошной кишке.

Дефицит кобаламина чаще встречается у пожилых людей, в первую очередь из-за возрастающей распространенности мальабсорбции Cbl из-за аутоиммунного атрофического гастрита.

У большинства пациентов с явным дефицитом Cbl уровень витамина B-12 в сыворотке крови составляет менее 100 пг / мл. Признак дефицита витамина B-12 — мегалобластная анемия. Дефицит витамина B-12 также приводит к неврологическим нарушениям, включая парестезии, потерю чувствительности, атаксию, нарушение равновесия, снижение или гиперактивность рефлексов и спастичность.В более запущенных случаях также может нарушаться церебральная функция, что приводит к расстройствам настроения, психозам и слабоумию.

В систематическом обзоре рандомизированных исследований добавок витамина B-6, B-12 и фолиевой кислоты и когнитивной функции Балк и его коллеги (2007) заявили, что, несмотря на их важную роль в когнитивной функции, ценность добавок витамина B составляет неизвестный. Критериям отбора соответствовали в общей сложности 14 испытаний; большинство из них были низкого качества и ограниченной применимости. Было оценено около 50 различных тестов когнитивных функций.Три испытания витамина B-6 и 6 витамина B-12 не выявили в целом никакого эффекта при различных дозах, путях введения и группах населения. Одно из трех исследований фолиевой кислоты показало улучшение когнитивной функции у людей с когнитивными нарушениями и низким исходным уровнем фолиевой кислоты в сыворотке. Все шесть испытаний комбинаций витаминов группы B пришли к выводу, что вмешательства не повлияли на когнитивные функции. Среди 3 испытаний участники группы плацебо показали большее улучшение небольшого числа когнитивных тестов, чем участники, получавшие либо фолиевую кислоту, либо комбинированные добавки с витамином B.Доказательства были ограничены редкостью исследований, небольшим размером выборки, неоднородностью результатов и отсутствием исследований, в которых оценивались симптомы или клинические исходы. Авторы пришли к выводу, что недостаточно доказательств влияния добавок витамина B-6, B-12 или фолиевой кислоты, по отдельности или в комбинации, на тестирование когнитивных функций у людей с нормальной или нарушенной когнитивной функцией. Это согласуется с Clarke et al (2007), которые заявили, что необходимы рандомизированные испытания, чтобы установить актуальность добавок витамина B-12 для профилактики деменции.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Альберт и др. (2008) изучили, снижает ли комбинация фолиевой кислоты, витамина B-6 и витамина B-12 риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. женщины риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них. В этом исследовании приняли участие 5442 женщины в возрасте 42 лет и старше, страдающие либо сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, либо 3 или более факторами риска коронарных заболеваний. Субъекты получали комбинированные таблетки, содержащие 2,5 мг фолиевой кислоты, 50 мг витамина B-6 и 1 мг витамина B-12 или соответствующее плацебо, и лечились в течение 7 лет.3 года. Основными критериями исхода были комбинированный исход инфаркта миокарда, инсульта, коронарной реваскуляризации или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По сравнению с плацебо у 796 женщин возникло подтвержденное сердечно-сосудистое событие (406 в активной группе и 390 в группе плацебо). Пациенты, получавшие лечение активными витаминами, имели аналогичный риск для комбинированной первичной конечной точки сердечно-сосудистых заболеваний (226,9 / 10 000 человеко-лет против 219,2 / 10 000 человеко-лет для активной группы по сравнению с группой плацебо; относительный риск [ОР] 1,03; 95% доверительный интервал [ДИ ]: 0.От 90 до 1,19; p = 0,65), а также для вторичных исходов, включая инфаркт миокарда (34,5 / 10 000 человеко-лет против 39,5 / 10 000 человеко-лет; ОР 0,87; 95% ДИ: 0,63–1,22; p = 0,42), инсульт (41,9 / 10 000 человеко-лет против 36,8 / 10 000 человеко-лет; ОР 1,14; 95% ДИ: 0,82–1,57; p = 0,44) и смертность от ССЗ (50,3 / 10 000 человеко-лет против 49,6 / 10 000 человеко-лет; ОР, 1,01; 95% ДИ: от 0,76 до 1,35; p = 0,93). В субисследовании крови средний геометрический уровень гомоцистеина в плазме был снижен на 18.5% (95% ДИ: от 12,5% до 24,1%; p <0,001) в активной группе (n = 150) по сравнению с наблюдаемой в группе плацебо (n = 150), для разницы 2,27 мкмоль / л (95% ДИ: от 1,54 до 2,96 мкмоль / л). Авторы пришли к выводу, что после 7,3 года лечения и последующего наблюдения комбинированная таблетка фолиевой кислоты, витамина B-6 и витамина B-12 не снизила комбинированную конечную точку общих сердечно-сосудистых событий у женщин с высоким риском, несмотря на значительные снижение уровня гомоцистеина.

Терапия витамином B-12 может проводиться перорально или в виде инъекций.Таблетки витамина B12 до 5000 мкг можно приобрести без рецепта.

В обзоре дефицита витамина B-12 Ох и Браун (2003) отметили, что, поскольку большинство клиницистов обычно не знают об эффективности пероральной терапии витамином B-12, традиционным лечением дефицита B-12 были внутримышечные инъекции. Авторы привели данные, которые демонстрируют, однако, что эффективность перорального витамина B-12 при лечении злокачественной анемии и других состояний дефицита B-12 была равна эффективности инъекций (Elia, 1998; Lederle, 1998; Kuzminski et al, 1998; Lederle, 1991).Авторы объяснили, что, хотя большая часть пищевого витамина B-12 всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки через комплекс с внутренним фактором, появляется все больше свидетельств того, что примерно 1% большой дозы перорального витамина B-12 абсорбируется путем простой диффузии. который не зависит от внутреннего фактора или даже от интактной подвздошной кишки.

Kuzminzki et al (1998) сообщили об исходах 33 пациентов с дефицитом витамина B-12, которые были рандомизированы для получения пероральной или парентеральной терапии витамином B-12.Пациенты в группе парентеральной терапии получали 1000 мкг витамина B-12 внутримышечно в дни 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60 и 90, в то время как пациенты в группе перорального лечения получали 2000 мкг ежедневно в течение 120 дней. . По истечении 120 дней пациенты, получавшие пероральную терапию, имели значительно более высокие уровни витамина B-12 в сыворотке и более низкие уровни метилмалоновой кислоты, чем в группе парентеральной терапии.

Adachi et al (2000) сообщили о результатах исследования, которое показало, что даже у пациентов, перенесших гастрэктомию, дефицит витамина B-12 можно легко устранить с помощью пероральных добавок.

Ох и Браун (2003) объяснили, что внутримышечные инъекции имеют несколько недостатков. Инъекции болезненны, медицинский персонал, выполняющий инъекции, подвергается риску укола иглой, а введение внутримышечных инъекций часто увеличивает стоимость лечения.

Lane и Rojas-Fernandez (2002) сообщили о метаанализе исследований пероральной и парентеральной терапии дефицита витамина B-12. Исследователи пришли к выводу, что ежедневный пероральный прием витамина B-12 в дозах от 1000 до 2000 мкг может использоваться для лечения большинства пациентов с дефицитом кобаламина, которые могут переносить пероральные добавки.Однако исследователи отметили, что в настоящее время недостаточно данных для поддержки использования пероральной замены витамина B-12 у пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями. Исследователи объяснили, что пероральная замена цианокобаламина может быть недостаточной для пациента с тяжелыми неврологическими проявлениями, которые могут иметь разрушительные последствия, если немедленно не использовать наиболее быстродействующую терапию. Таким образом, парентеральное введение кобаламина предпочтительнее у пациентов с неврологическими симптомами до исчезновения симптомов и гематологических показателей.

Хотя суточная потребность в витамине B-12 составляет приблизительно 2 мкг, начальная пероральная замещающая доза состоит из однократной суточной дозы от 1000 до 2000 мкг (Lederle, 1991; Oh and Brown, 2003). Эта высокая доза требуется из-за различной абсорбции перорального витамина B-12 в дозах 500 мкг или меньше. Было показано, что этот режим безопасен, экономичен и хорошо переносится пациентами.

Схемы лечения для внутримышечного введения широко варьируются, но обычно состоят из начальных нагрузочных доз с последующими ежемесячными поддерживающими инъекциями.Литтл (1999) рекомендовал начальное лечение внутримышечными инъекциями витамина B-12 по 1000 мкг в день в течение 5 дней, затем по 1000 мг еженедельно в течение 4 недель и поддерживающую терапию в дозе 1000 мкг каждые 1-3 месяца. Внутримышечные инъекции Cbl переносятся хорошо.

Гематологические улучшения должны начаться в течение 5-7 дней, а дефицит должен исчезнуть через 3-4 недели терапии. Однако может потребоваться 6 месяцев или более лечения Cbl, прежде чем появятся признаки улучшения неврологических проявлений дефицита витамина B-12.Сообщалось о полном или частичном разрешении неврологических нарушений у 80% пациентов (Healton et al, 1991). Неврологическое улучшение менее вероятно у пациентов с тяжелой или длительной недостаточностью, а также у пациентов с менее тяжелой сопутствующей анемией.

В рекомендациях Медицинской ассоциации Британской Колумбии (2003) говорится, что «пероральные дозы витамина B12 в большинстве случаев столь же эффективны, как и парентеральное введение». В руководстве содержится следующая рекомендация: «Пероральное восполнение витамина B12 является методом выбора в большинстве случаев, включая злокачественную анемию.Однако пациенты со значительным неврологическим дефицитом должны получить первоначальные внутримышечные инъекции 1000 мкг витамина B12 с последующими пероральными дозами 1000–2000 мкг / день. Продолжительность терапии зависит от причины дефицита. При злокачественной анемии лечение пожизненно. Раннее лечение дефицита витамина B12 особенно важно, поскольку неврологические симптомы могут быть необратимыми ». Рекомендации

1. измеряет общий, не метаболически активный кобаламин;
2. уровни кобаламина плохо коррелируют с клиническими симптомами; пожилые пациенты могут иметь нормальный уровень кобаламина с клинически значимым дефицитом кобаламина, в то время как у женщин, принимающих оральные контрацептивы, может наблюдаться снижение уровня кобаламина в крови из-за снижения транскобаламина, белка-носителя, но без клинических симптомов дефицита;
3. существует большая «серая зона» между нормальным и аномальным уровнями;
4. референсные интервалы могут варьироваться в зависимости от лаборатории.

В рекомендациях указано, что стандартное пороговое значение для дефицита кобаламина в сыворотке крови колеблется в пределах 150–220 пмоль / л. Используя более распространенное пороговое значение 220 пмоль / л, в руководстве рекомендуется следующая интерпретация:

Консультативный комитет по рекомендациям и протоколам Британской Колумбии (2012) утверждает, что кристаллический цианокобаламин для приема внутрь (широко доступная форма) является предпочтительным лечением.Дозировка при злокачественной анемии или мальабсорбции кобаламина, связанного с пищей, составляет 1000 мкг / день. В большинстве других случаев может использоваться доза 250 мкг / день. В рекомендациях указано, что пероральное введение кобаламина столь же эффективно, как и парентеральное. Преимущества перорального приема, упомянутые в рекомендациях, заключаются в удобстве, простоте приема и стоимости. В руководстве указано, что профилактический прием добавок кобаламина рекомендуется строгим веганам и пациентам с нарушением всасывания кобаламина, связанным с пищей, а также при злокачественной анемии.Польза профилактического применения кобаламина у пожилых людей неизвестна. В рекомендациях указано, что парентеральное введение следует применять лицам со значительными неврологическими симптомами. Он включает 1-5 внутримышечных или подкожных инъекций 1000 мкг кристаллического цианокобаламина ежедневно с последующими пероральными дозами 1000-2000 мкг / день. В руководстве рекомендуется повторно тестировать уровни кобаламина в сыворотке крови через 4-6 месяцев, чтобы убедиться, что они находятся в пределах нормы.

Как правило, необходимая с медицинской точки зрения начальная парентеральная доза для диагнозов, необходимых с медицинской точки зрения (кроме приема пеметрекседа, см. Ниже), состоит из 1000 мкг витамина B-12 ежедневно в течение 5 дней, затем 1000 мг еженедельно в течение 4 недель.Для поддерживающей терапии обычно требуется по медицинским показаниям 1000 мкг каждые 1-3 месяца. Запросы на инъекции витамина B-12 чаще, чем указано выше, подлежат медицинскому рассмотрению.

Пеметрексед динатрий (Алимта) был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) 5 февраля 2004 года. Это первый препарат, одобренный для лечения мезотелиомы. Рекомендуемая доза Алимты составляет 500 мг / м2, вводимая в виде внутривенной инфузии в течение 10 минут в день 1 каждого 21-дневного цикла. Пациенты должны принимать ежедневные дозы фолиевой кислоты и витамина B-12, чтобы уменьшить тяжесть побочных эффектов, таких как низкое количество лейкоцитов, тошнота, рвота, усталость, сыпь и диарея.Пациенты должны получить 1 внутримышечную инъекцию 1000 мкг витамина B-12 в течение недели, предшествующей первой дозе Алимты, и каждые 3 цикла после этого.

Sanchez-Moreno et al (2009) отметили, что в нескольких исследованиях сообщалось о преимуществах снижения риска инсульта и улучшения связанного с инсультом функционального снижения у пациентов, которые ели продукты, богатые питательными микроэлементами, включая витамины группы B и витамины-антиоксиданты E и C. Фолиевая кислота, витамин B-6 и витамин B-12 являются кофакторами метаболизма гомоцистеина.Растущий интерес вызывает гипергомоцистеинемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Гипергомоцистеинемия связана с неадекватным потреблением витаминов, особенно витаминов группы B, и, следовательно, может поддаваться диетическому вмешательству. Следовательно, недостаточное потребление фолиевой кислоты, витамина B-6 и витамина B-12 с пищей связано с повышенным риском инсульта. Повышенное потребление фруктов и овощей защищает от инсульта. Антиоксидантные питательные вещества играют важную роль в функционировании клеток и участвуют в процессах, связанных со старением, включая сосудистые, воспалительные и неврологические повреждения.Концентрации витаминов Е и С в плазме могут служить биологическим маркером образа жизни или других факторов, связанных со снижением риска инсульта, и могут быть полезны для выявления лиц с высоким риском инсульта. После обзора наблюдательных и интервенционных исследований наблюдается неполное понимание механизмов и некоторые противоречивые результаты; поэтому имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное использование витаминов B, витамина E и витамина C для профилактики инсульта. Лучшее понимание механизмов, а также хорошо спланированные контролируемые клинические испытания позволят добиться дальнейшего прогресса в этой области.

Скотт (2010) заявил, что «[в] итамин B12 рекламируется как усилитель энергии и ускоритель метаболизма. Эти утверждения основаны на том факте, что коррекция дефицита витамина B12 должна улучшить связанные с этим симптомы усталости и слабости; однако отсутствие дефицита питания, добавка витамина B12 не влияет на физическую работоспособность. Ни одна из форм витамина B12 (внутримышечно, перорально или другими путями) не была достоверно протестирована в качестве средства для снижения веса. Поиск в MEDLINE с использованием поисковых запросов «цианокобаламин или витамин B12» и «диета для похудания» не дали клинических исследований с использованием добавок витамина B12.Хотя никаких побочных эффектов не было связано с избыточным потреблением витамина B12 из продуктов питания и добавок у здоровых людей, программы похудания, продвигающие витамин B12, особенно в инъекционной форме, предлагают лечение, не основанное на надежных доказательствах «.

В пилотном исследовании Бертоглио и его коллеги (2010) изучали, улучшает ли лечение метил B-12 поведенческие показатели у детей с аутизмом и связано ли улучшение с повышением концентрации глутатиона в плазме (GSH) и повышенным окислительно-восстановительным отношением восстановленного глутатиона к окисленному. глутатион (GSH / GSSG), оба из которых ранее были определены как низкие у детей с аутизмом.Это было 12-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное клиническое испытание инъекционного метил B-12. После этого 12-недельного исследования испытуемым была предоставлена ​​возможность принять участие в 6-месячном открытом испытании метил B-12. Возраст испытуемых с аутизмом составлял от 3 до 8 лет. Все субъекты получали 6 недель плацебо и 6 недель метил B-12 в дозе 64,5 мкг / кг каждые 3 дня, вводимых подкожно в ягодицы. Кровь для анализа GSH и оценки поведения брали на исходном уровне, на 6-й и 12-й неделе.В общей сложности 30 субъектов завершили 12-недельное двойное слепое исследование, а 22 субъекта завершили 6-месячное расширенное исследование. Статистически значимых средних различий в поведенческих тестах или статусе глутатиона между активной группой и группой плацебо выявлено не было. Девять субъектов (30%) сообщили о клинически значимом улучшении по шкале общего клинического впечатления и по крайней мере 2 дополнительных поведенческих показателях. Более примечательно, что эти респондеры демонстрировали значительно повышенные концентрации GSH и GSH / GSSG в плазме.Авторы пришли к выводу, что сравнение общих средних значений между группами предполагает, что метил B-12 неэффективен при лечении поведенческих симптомов аутизма. Однако подробный анализ данных показывает, что метил B-12 может облегчить симптомы аутизма в подгруппе детей, возможно, за счет снижения окислительного стресса. Повышение окислительно-восстановительного статуса глутатиона (GSH / GSSG) может служить биомаркером ответа на лечение метилом B-12. Они заявили, что необходимы дополнительные исследования, чтобы выделить подгруппу потенциальных респондентов и установить биомаркер ответа на метил B-12.

O’Leary et al (2012) отметили, что низкий уровень витамина B-12 может привести к развитию когнитивного спада и деменции, но есть большие различия в качестве, дизайне и результатах этих исследований. Эти исследователи провели систематический обзор доказательств связи между статусом витамина B-12 и когнитивным снижением у пожилых людей. Был проведен поиск в базе данных литературы до 2011 года с использованием ключевых слов, связанных с витамином B-12 и познанием.Были включены все проспективные когортные исследования, оценивающие связь сывороточного витамина B-12 или биомаркеров. Оценка качества и извлечение данных были выполнены двумя исследователями. Инструмент оценки качества присваивает положительный, нейтральный или отрицательный рейтинг. Из 3772 опубликованных статей были выявлены и оценены 35 когортных исследований (14 325 субъектов). Не было обнаружено связи между концентрацией витамина B-12 в сыворотке крови и снижением когнитивных функций или деменцией. Однако 4 исследования, в которых использовались новые биомаркеры статуса витамина B-12 (метилмалоновая кислота и holoTC), показали связь между низким статусом витамина B-12 и повышенным риском когнитивного снижения или диагностики деменции.В целом, исследования были удовлетворительного качества (21 положительное, 10 нейтральных и 4 отрицательных), но короткой продолжительности и недостаточным количеством субъектов для определения наличия эффекта. Авторы пришли к выводу, что будущие исследования должны быть адекватной продолжительности (не менее 6 лет), набирать субъектов из 7-го десятилетия, выбирать маркеры статуса витамина B-12 с адекватной специфичностью, такие как holoTC и / или метилмалоновая кислота, и использовать стандартные инструменты нейрокогнитивной оценки. и отказ от скрининговых тестов, чтобы установить связь между статусом витамина B-12 и когнитивным снижением.

Doets et al (2013) заявили, что текущие рекомендации по потреблению витамина B-12 варьируются от 1,4 до 3,0 мкг в день и основаны на количестве, необходимом для поддержания гематологического статуса, или на количестве, необходимом для компенсации обязательных потерь. В систематическом обзоре эти исследователи оценили, следует ли рассматривать связь между потреблением витамина B-12 и когнитивной функцией для подкрепления рекомендаций по витамину B-12 в будущем. Авторы обобщили данные о зависимости зависимости от дозы из рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и проспективных когортных исследований о связи потребления витамина B-12 и статуса с когнитивной функцией у взрослых и пожилых людей.Два РКИ и 6 когортных исследований не выявили связи или противоречивой связи между потреблением витамина B-12 и когнитивной функцией. Метаанализ случайных эффектов показал, что витамин B-12 в сыворотке / плазме (50 пмоль / л) не был связан с риском деменции (4 когортных исследования), z-баллами глобального познания (4 когортных исследования) или z-баллами памяти (4 когортные исследования). Хотя данных о дозозависимости чувствительных маркеров статуса витамина B-12 (метилмалоновой кислоты и голотранскобаламина) было мало, в 4 из 5 когортных исследований сообщалось о значительной связи с риском деменции, болезни Альцгеймера или глобального познания.Авторы пришли к выводу, что имеющихся данных о связи между потреблением или состоянием витамина B-12 и когнитивной функцией недостаточно для рассмотрения при разработке рекомендаций по витамину B-12. Они заявили, что в дальнейших исследованиях следует рассмотреть вопрос о выборе чувствительных маркеров статуса витамина B-12.

Современные биохимические маркеры дефицита витамина B-12 включают метилмалоновую кислоту (MMA), гомоцистеин (Hcy) и кобаламин. Концентрации MMA и Hcy в сыворотке крови увеличиваются у пациентов с дефицитом B-12 из-за ингибирования мутазы метилмалонил-КоА и метионинсинтазы, соответственно.Некоторые авторитетные источники рекомендовали измерение Hcy и MMA у лиц с пограничным дефицитом витамина B-12, хотя обычно такие случаи легче лечить пероральным приемом витамина B-12 (BCMA, 2003).

В редакционной статье, в которой говорилось о том, должны ли клиницисты регулярно измерять уровни Hcy и лечить пациентов с легкой гипергомоцистеинемией, Rosenberg и Mulrow (2006) заявили, что клиницистам не нужно регулярно измерять уровни Hcy или лечить легкую гипергомоцистеинемию с помощью добавок фолиевой кислоты или витамина B.

Хотя общий сывороточный кобаламин используется для диагностики дефицита B-12, он не может надежно указывать на статус витамина B-12. Нормальная концентрация кобаламина в сыворотке не исключает функционального дефицита кобаламина. Предыдущие исследования сообщали о проблемах чувствительности и специфичности этого теста (Green, 1996; Stabler, 1998). С другой стороны, сывороточный уровень холотранскобаламина (holoTC), метаболически активного кобаламина, связанного с транспортным белком транскобаламином, снижается до развития метаболической дисфункции.Чтобы повысить чувствительность и специфичность диагностики дефицита витамина B-12, некоторые исследователи выступают за измерение holoTC. Это выполняется путем введения небольшой пероральной дозы витамина B-12 и оценки последующего увеличения количества holoTC в сыворотке. Однако в настоящее время не существует золотого стандарта или истинного эталонного метода для диагностики тонкого дефицита витамина B-12, что делает оценку клинической полезности holoTC и оценку чувствительности и специфичности проблематичной.

1. 93 всеядных немецких контролей,
2. 111 немецких и голландских вегетарианцев,
3. 122 сирийских практически здоровых субъекта,
4. 127 пожилых немцев и
5. 92 Немецкие недиализные почечные пациенты.

Причины дефицита витамина B-12 у пожилых людей изучены лишь частично.van Asselt и его коллеги (2003) изучили роль кобаламин-связывающих белков в отношении дефицита B-12 у пожилых людей и проверили гипотезу о том, что низкая концентрация насыщенного транскобаламина является ранним маркером дефицита B-12. Концентрации насыщенного (холо) и ненасыщенного (апо) транскобаламина и гаптокоррина измерялись у здоровых добровольцев среднего возраста, здоровых пожилых добровольцев, пожилых добровольцев с дефицитом кобаламина и пожилых пациентов с дефицитом кобаламина. Концентрации транскобаламина и гаптокоррина в голо- и апо были одинаковыми у здоровых людей среднего и старшего возраста.Концентрации HoloTC были значительно снижены у субъектов с дефицитом кобаламина, но не различались между здоровыми добровольцами и пациентами. Кроме того, относительное количество кобаламина на транскобаламин было одинаковым во всех четырех группах. Эти исследователи пришли к выводу, что аномалии связывающих кобаламин белков не являются причиной дефицита витамина B12 у пожилых людей. Концентрация holoTC в плазме крови не различалась между стадиями дефицита витамина B12 у пожилых людей. В результате, holoTC в плазме не является ранним маркером дефицита витамина B12 у пожилых людей и не имеет дополнительной ценности при диагностике сниженных концентраций кобаламина в плазме у пожилых людей.

Nilsson et al (2004) исследовали, соответствуют ли низкие концентрации holoTC другим биохимическим признакам дефицита кобаламина в группе психогериатрических пациентов. Результаты их исследования показали, что holoTC сильно связан с кобаламином в сыворотке (0,68; p <0,001 как у пациентов, так и у контрольной группы). Распределение различных маркеров статуса кобаламина / фолиевой кислоты у 33 пациентов с низким уровнем сывороточного holoTC (ниже 40 пмоль / л) показало, что 17 пациентов имели нормальные уровни других маркеров статуса кобаламина.Это может указывать на низкую специфичность низкого holoTC при дефиците кобаламина. У 23 из 176 пациентов с нормальным уровнем holoTC наблюдались патологические уровни других маркеров дефицита кобаламина. Использование holoTC не предоставило значительной дополнительной информации, кроме той, которую дает сывороточный кобаламин, и поэтому не может быть рекомендовано в этой клинической ситуации.

Loikas et al (2003) провели оценку коммерческого радиоиммуноанализа holoTC, определили контрольные значения и оценили концентрации holoTC по отношению к другим биохимическим маркерам дефицита витамина B-12.Эталонная популяция состояла из 303 субъектов в возрасте от 22 до 88 лет без болезней или лекарств, влияющих на метаболизм кобаламина или Hcy. У пожилых людей (65 лет и старше) нормальный статус B-12 дополнительно подтверждался общими концентрациями Hcy (менее 19 мкмоль / л) и MMA (менее 0,28 мкмоль / л) в пределах установленных референсных интервалов. HoloTC при дефиците B12 изучался на популяции 107 пожилых людей с нормальной функцией почек. Дефицит B-12 оценивался как потенциальный (общий уровень витамина B12 150 пмоль / л или меньше; или общий Hcy 19 мкмоль / л или более), возможный (общий B-12 150 пмоль / л или меньше; И либо общий Hcy 19 микромоль / л или более, или ММА 0.45 мкмоль / л или более), и вероятный (общий Hcy 19 мкмоль / л или более, И ММА 0,45 мкмоль / л или более). Эти исследователи пришли к выводу, что радиоиммуноанализ holoTC является точным и простым в выполнении. Низкий уровень holoTC обнаруживается у лиц с биохимическими признаками дефицита витамина B-12, но чувствительность и специфичность низкого holoTC в диагностике дефицита витамина B-12 требует дальнейшего изучения.

В проспективном исследовании Serefhanoglu et al (2008) оценили циркулирующий holoTC для диагностики дефицита витамина B-12 при первой ишемической цереброваскулярной атаке.Эти исследователи также сравнили эффективность измерения holoTC плазмы с другими стандартными биохимическими и гематологическими маркерами, используемыми для диагностики дефицита Cbl. В это исследование были включены в общей сложности 45 пациентов (возраст 71 год; диапазон от 35 до 90; 16 мужчин и 29 женщин) с первым ишемическим цереброваскулярным событием. Все включенные пациенты получали внутримышечно 1 мг витамина B-12 один раз в день в течение 10 дней. Исходно и на 10-й день лечения измеряли уровни holoTC в плазме и соответствующие биохимические и гематологические маркеры для диагностики дефицита Cbl.После госпитализации анемия и снижение уровня витамина B-12 в сыворотке крови составили только 20% (9/45) и 44% (20/45) соответственно; 78% (35/45) пациентов имели низкий уровень holoTC в сыворотке (менее 37 пмоль / л). Уровень Hcy в сыворотке крови был выше у пациентов (49% из них), перенесших инсульт. Тромбоцитопения, гиперсегментированные нейтрофилы и непрямая гипербилирубинемия наблюдались у 20% пациентов. Ни у одного из них не было выявлено лейкопении и макроцитоза. У 18 из 27 пациентов (67%), у которых были низкие уровни holoTC после присоединения к исследованию и которые оставались в исследовании до окончания лечения Cbl, уровни holoTC в сыворотке вернулись к нормальным значениям.Дефицит кобаламина следует учитывать у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, даже если отсутствуют анемия, повышенный средний объем клеток, снижение уровня Cbl в сыворотке или другие классические гематологические и / или биохимические нарушения. Авторы отметили, что измерение сывороточного holoTC выглядит многообещающим в качестве тестов первой линии для диагностики раннего дефицита витамина B-12.

Таким образом, полезность holoTC в диагностике дефицита B-12 в различных клинических условиях не установлена. Для определения клинической ценности holoTC необходимы крупномасштабные клинические исследования.

Regland et al (2015) отметили, что пациенты с миалгическим энцефаломиелитом (ME, также называемый синдромом хронической усталости) могут наиболее благоприятно реагировать на частые инъекции витамина B-12 в жизненно важной комбинации с пероральной фолиевой кислотой. Однако не существует установленного алгоритма для индивидуализированных оптимальных дозировок, и скорость улучшения может значительно различаться между респондентами. Эти исследователи оценили клинические данные пациентов с ME, с фибромиалгией или без нее, которые получали инъекции B-12 не реже одного раза в неделю в течение 6 месяцев и до нескольких лет.Всего в поперечное исследование было включено 38 пациентов. Основываясь на оценочной шкале утвержденного наблюдателя, они были разделены на участников с хорошим (n = 15) и умеренным (n = 23) ответом, и эти 2 группы сравнивались по различным клиническим аспектам. Лица с хорошим ответом использовали значительно более частые инъекции (p <0,03) и более высокие дозы B-12 (p <0,03) в течение более длительного времени (p <0,0005), более высокие суточные количества пероральной фолиевой кислоты (p <0,003) в хорошем соотношении. с индивидуальным генотипом MTHFR, чаще гормоны щитовидной железы (p <0.02) и вообще не имели сильных анальгетиков, в то время как 70% респондентов с легкой степенью ответа (p <0,0005) ежедневно использовали анальгетики, такие как опиоиды, дулоксетин или прегабалин. Помимо ME, большее количество пациентов с фибромиалгией среди пациентов с легкой степенью ответа было на грани значимости (p <0,09). Хорошие респонденты оценили себя как «очень» или «значительно» улучшились, в то время как мягкие респонденты оценили свое улучшение как «значительно» или «минимально». Авторы пришли к выводу, что зависимость доза-ответ и длительные эффекты B-12 / фолиевой кислоты поддерживают истинно положительный ответ в исследуемой группе пациентов с ME / фибромиалгией.Важно помнить о сопутствующей дисфункции щитовидной железы, и авторы подозревали риск противодействия взаимодействию между B-12 / фолиевой кислотой и некоторыми опиоидными анальгетиками и другими лекарствами, которые должны быть деметилированы как часть их метаболизма. Эти вопросы следует учитывать при планировании контролируемых исследований по поводу ME и фибромиалгии. Это было небольшое исследование (n = 38), и его результаты были искажены комбинированным использованием инъекции B-12 и пероральной фолиевой кислоты. Эти предварительные результаты должны быть подтверждены хорошо спланированными исследованиями.

UpToDate обзоры на «Первоначальное лечение фибромиалгии у взрослых» (Goldenberg, 2015a), «Лечение фибромиалгии у взрослых, не поддающихся лечению» (Goldenberg, 2015b), «Фибромиалгия у детей и подростков: лечение и прогноз» (Kimura and Walco, 2015) не упоминают инъекции витамина B-12 как терапевтический вариант.

Кроме того, в обзоре UpToDate «Лечение синдрома хронической усталости (болезни непереносимости системной нагрузки)» (Gluckman, 2015) говорится, что «у пациентов с CFS / SEID был протестирован ряд лекарств и специальных диет, но ни один из них не оказался успешным. .Среди опробованных методов — иммунный сывороточный глобулин, ритуксимаб, ацикловир, галантамин, флуоксетин и другие антидепрессанты, метилфенидат и модафинил (стимуляторы), глюкокортикоиды, амантадин, доксициклин, магний, масло примулы вечерней, витамин B12, амплиген, незаменимые жирные кислоты. , экстракт бычьей или свиной печени, экстракт диализируемых лейкоцитов, циметидин, ранитидин, интерфероны, исключающие диеты, BioBran MGN-3 (естественный стимулятор клеток-киллеров) и удаление зубных пломб.Лишь некоторые из этих подходов были протестированы в контролируемых исследованиях. Основная проблема с оценкой эффекта терапии при CFS / SEID заключается в том, что симптомы меняются со временем, могут исчезать спонтанно и подвержены значительному ответу на плацебо ».

Профилактика остеопоротических переломов

Ruan и его коллеги (2015) заявили, что добавление витаминов группы B (включая фолиевую кислоту, B-6 и B-12) может изменять высокий уровень Hcy в плазме. Однако роль Hcy в патогенезе остеопоротических переломов и метаболизма костной ткани все еще остается спорной.В метаанализе эти исследователи оценили влияние добавок витамина B на возникновение любых остеопоротических переломов и метаболизм костей, объединив результаты предыдущих исследований. Соответствующие РКИ были найдены в базах данных; интеграция и анализ данных были выполнены с использованием Review Manager 5.3 (Cochrane Collaboration). Были оценены ОР и соответствующий 95% доверительный интервал перелома (вмешательство по сравнению с контролем). Изменения показателей костного обмена (непрерывные данные), средневзвешенной разницы (WMD) и соответствующего 95% доверительного интервала были объединены для оценки.Основываясь на результатах 4 РКИ, этот метаанализ не смог выявить снижающий риск эффект ежедневного приема витаминов группы В на остеопоротический перелом у пациентов с сосудистыми заболеваниями и с относительно нормальной Hcy в плазме. Кроме того, эти исследователи также не обнаружили каких-либо положительных эффектов приема витамина B на метаболизм костей. Авторы пришли к выводу, что добавление витамина B может быть неэффективным для предотвращения переломов и улучшения метаболизма костей. Однако в будущем следует изучить возможные преимущества для избранных групп населения, таких как группы населения с очень высоким Hcy в плазме и из регионов без обогащения витамином B.

Лечение расстройства фазы отсроченного сна-бодрствования и расстройства ритма сна-бодрствования не 24 часа в сутки

Обновленное руководство по клинической практике Американской академии медицины сна «Лечение нарушений внутреннего циркадного ритма сна и бодрствования» (Auger et al, 2015) содержит следующие рекомендации:

• Недостаточно доказательств, подтверждающих использование перорального витамина B12 (и нет доказательств в поддержку альтернативных соматических вмешательств) у пациентов с расстройством фазы отсроченного сна и бодрствования (DSWPD) (по сравнению с отсутствием лечения).Нет рекомендаций.
• Недостаточно доказательств, подтверждающих использование перорального витамина B12 (и нет доказательств в поддержку альтернативных соматических вмешательств) среди пациентов с расстройством ритма сна и бодрствования не 24 часа (N24SWD) (по сравнению с отсутствием лечения). Нет рекомендаций.

Лечение депрессии

В систематическом обзоре Almeida et al. (2015) изучали, снижает ли по сравнению с плацебо лечение фолатом и / или витамином B-12 баллы по шкале депрессии, увеличивает ремиссию и предотвращает появление клинически значимых симптомов депрессии у людей в риск.Эти исследователи провели поиск в базах данных PubMed, PsychInfo, Embase и Cochrane с момента создания до 6 июня 2014 г., используя следующие термины и стратегии: (витамин B12 или витамин B9, фолат или фолиевая кислота, кобаламин или цианокобаламин) и (депрессия или депрессивное расстройство). или депрессивные симптомы) и (рандомизированное контролируемое исследование или РКИ). Электронный поиск был дополнен поиском вручную. Два независимых рецензента оценили все полученные статьи на предмет соответствия критериям отбора и систематической ошибки и извлекли грубые данные.Review Manager 5 использовался для управления и анализа данных. Всего было идентифицировано 269 рукописей, из которых 52 были рандомизированными контролируемыми испытаниями, а 11 соответствовали критериям для обзора. Эти исследователи обнаружили, что кратковременное употребление витаминов (от нескольких дней до нескольких недель) не способствовало улучшению депрессивных симптомов у взрослых с большой депрессией, получавших антидепрессанты (5 исследований, стандартизованная средняя разница = -0,12, 95% ДИ: От -0,45 до 0,22), но более длительное потребление (от нескольких недель до лет) может снизить риск рецидива (1 исследование, OR = 0.33, 95% ДИ: от 0,12 до 0,94) и появление клинически значимых симптомов у людей из группы риска (2 исследования, ОР = 0,65, 95% ДИ: от 0,43 до 0,98). Авторы пришли к выводу, что количество доступных испытаний остается небольшим, а неоднородность исследований — высокой. Они заявили, что результаты этих метаанализов показали, что лечение фолиевой кислотой и витамином B-12 не уменьшало тяжесть депрессивных симптомов в течение короткого периода времени, но может быть полезным в долгосрочном лечении определенных групп населения.

Возрастная катаракта

В рандомизированном двойном маскированном плацебо-контролируемом исследовании Кристен и его коллеги (2016) изучили частоту возникновения катаракты и экстракции катаракты в исследовании фолиевой кислоты и витаминов B-6 и B-12. В общей сложности 5442 женщины-работника здравоохранения в возрасте 40 лет и старше с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или 3 или более факторами риска ССЗ были случайным образом распределены для приема комбинации фолиевой кислоты (2,5 мг / день), витамина B- 6 (50 мг / день) и витамин B-12 (1 мг / день) или плацебо.В общей сложности 3925 из этих женщин не имели исходного диагноза катаракты и были включены в этот анализ. Первичной конечной точкой была возрастная катаракта, определяемая как случайное возрастное помутнение хрусталика, ответственное за снижение наиболее скорректированной остроты зрения (BCVA) до 20/30 или хуже, на основе самоотчета, подтвержденного медицинской картой. рассмотрение. Дополнительной конечной точкой исследования было удаление возникшей возрастной катаракты. В среднем за 7,3 года лечения и наблюдения было зарегистрировано 408 катаракт и 275 удалений катаракты.Было 215 катаракт в группе комбинированного лечения и 193 в группе плацебо (отношение рисков [HR] 1,10, 95% ДИ: от 0,90 до 1,33; p = 0,36). Что касается вторичной конечной точки удаления катаракты, их было 155 в группе комбинированного лечения и 120 в группе плацебо (HR 1,28, 95% ДИ: 1,01–1,63; p = 0,04). Авторы пришли к выводу, что в этом крупномасштабном рандомизированном исследовании женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний ежедневный прием добавок с комбинацией фолиевой кислоты, витамина B-6 и витамина B-12 не оказал значительного влияния на катаракту, но, возможно, увеличил риск удаления катаракты.

Профилактика снижения когнитивных функций у диабетиков с пограничным низким содержанием витамина B-12 в сыворотке

Квок и его коллеги (2017) отметили, что пожилые люди с диабетом подвержены риску снижения когнитивных функций. Дефицит витамина B-12 у пожилых людей связан с когнитивными нарушениями и болезнью Альцгеймера. Поэтому дефицит витамина B-12 может способствовать снижению когнитивных функций у пожилых людей с диабетом. Эти исследователи провели рандомизированное плацебо-контролируемое исследование добавок витамина B-12 для предотвращения снижения когнитивных функций у пожилых людей с диабетом с умеренным дефицитом витамина B-12.В общей сложности 271 амбулаторный пациент с диабетом без деменции в возрасте 70 лет и старше с уровнем витамина B-12 в плазме от 150 до 300 пмоль / л в амбулаторных клиниках был случайным образом распределен для приема 1000 мкг метилкобаламина или 2 таблеток плацебо с аналогичным внешним видом. -ежедневно в течение 27 месяцев. Все субъекты наблюдались каждые 9 месяцев. Первичной конечной точкой было снижение когнитивных функций, определяемое увеличением глобального балла по шкале оценки клинической деменции (CDR). Вторичные результаты включали z-баллы из батареи нейропсихологических тестов (NTB), сывороточный MMA и Hcy.Субъекты в группах исследования были хорошо сопоставимы по клиническим характеристикам, за исключением того, что в группе активного вмешательства было больше курильщиков; 46,5% и 74,1% имели повышенное содержание ММА в сыворотке (больше или равно 0,21 мкмоль / л) и Hcy (больше или равно 13 мкмоль / л) соответственно; 44% субъектов имели показатель CDR 0,5, что указывает на сомнительную деменцию. На 9 и 27 месяцах сывороточные MMA и Hcy были значительно ниже в группе активного лечения по сравнению с группой плацебо (p <0,0001, t-критерий Стьюдента).На 27-м месяце не было значительных групповых различий в изменениях z-показателей CDR или NTB. Исключение курильщиков не повлияло на результаты; подгрупповой анализ высокого MMSE и сывороточного ММА показал аналогичные результаты. Авторы пришли к выводу, что добавление витамина B-12 не предотвращает снижение когнитивных функций у пожилых пациентов с диабетом с пограничным статусом витамина B-12.

Диабетическая периферическая нейропатия

Джаябалан и Лоу (2016) заявили, что дефицит витамина B-12 был связан со значительной неврологической патологией, особенно с периферической невропатией.Эти исследователи изучили существующие доказательства эффективности добавок витамина B-12 для лечения диабетической периферической нейропатии (ДПН). В декабре 2014 года они провели поиск в PubMed и Кокрановском центральном реестре контролируемых исследований для всех релевантных РКИ. Любой тип терапии с использованием витамина B-12 или его коферментных форм оценивался на безопасность и эффективность у пациентов с ДПН. Оценивались изменения порогов восприятия вибрации, нейропатических симптомов и скорости нервной проводимости, а также побочные эффекты терапии витамином B-12.Критериям включения соответствовали 4 исследования с 363 пациентами. Авторы пришли к выводу, что в этом обзоре не было обнаружено доказательств того, что использование пероральных добавок витамина B-12 связано с улучшением клинических симптомов ДПН. Кроме того, в большинстве исследований не сообщалось об улучшении электрофизиологических маркеров нервной проводимости.

Кроме того, и в обзоре UpToDate «Лечение диабетической невропатии» (Feldman and McCulloch, 2017) не упоминается добавление витамина B в качестве терапевтического варианта.

В систематическом обзоре и метаанализе Савангджит и его коллеги (2020) изучили безопасность и эффективность мекобаламина при периферической невропатии. В соответствующих электронных базах данных проводился систематический поиск РКИ, посвященных изучению безопасности и эффективности мекобаламина при периферической невропатии, с момента создания до декабря 2019 года. Отбор исследований, извлечение данных и оценка качества проводились независимо двумя рецензентами. Клиническая терапевтическая эффективность, оценка боли, оценка невропатических симптомов, скорости нервной проводимости (NCV) и НЯ мекобаламина были оценены и объединены с использованием модели случайных эффектов.Неоднородность проверяли с помощью тестов I2 и хи-квадрат. Всего было включено 15 исследований с участием 1707 пациентов с периферической нейропатией, вызванной ДПН и герпетической нейропатией. Основываясь на критериях риска систематической ошибки Кокрейна, большинство включенных исследований (11/15, 73%) были оценены как высокий риск систематической ошибки, тогда как 20% и 7% были оценены как некоторые проблемы и низкий риск систематической ошибки, соответственно. Что касается доли пациентов, достигших клинической терапевтической эффективности, только мекобаламин (ОР = 1,17; 95% ДИ: 1,03: 1.33) и мекобаламин в комбинации (ОР = 1,32; 95% ДИ: от 1,21 до 1,45) более эффективны, чем активный контроль. В отношении исходов NCV эффективным было только комбинированное лечение мекобаламином. Ни один мекобаламин, ни комбинация мекобаламина не были эффективны в отношении оценки боли и исходов невропатических симптомов. О серьезных побочных эффектах, связанных с приемом мекобаламина, в период лечения не сообщалось. Авторы пришли к выводу, что эти результаты указывают на то, что комбинация мекобаламина может быть эффективной для улучшения клинической терапевтической эффективности и исходов NCV для пациентов с периферической невропатией; однако доказательства были неясными для одного только мекобаламина.Эти исследователи заявили, что для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования высокого качества.

Невропатии периферического захвата

Negrao и Nunes (2016) отметили, что синдром запястного канала является наиболее распространенным типом нейропатии периферического ущемления. От имени Португальской группы по изучению периферической нейропатии эти исследователи провели открытое многоцентровое обсервационное исследование 48 пациентов с периферической невропатией. Пациенты получали ежедневную капсулу монофосфата уридина, фолиевой кислоты + витамина B-12 в течение 2 месяцев и оценивались с помощью опросника Pain DETECT.Общий балл боли снизился с 17,3 ± 5,9 на исходном уровне до 10,3 ± 6,1 при окончательной оценке (p <0,001). Сопутствующее обезболивающее и противовоспалительное лечение было прекращено или доза уменьшена у 77,4% пациентов. Авторы пришли к выводу, что уридинмонофосфат + фолиевая кислота + витамин B-12 снижают общую оценку боли, интенсивность и характеристики боли и связанных с ней симптомов. Они заявили, что эти результаты должны быть проверены в хорошо спланированном рандомизированном контролируемом исследовании с адекватной мощностью.

Тиннитус

В рандомизированном двойном слепом пилотном исследовании Сингх и его коллеги (2016) изучили роль витамина B-12 в лечении хронического шума в ушах.Всего было включено 40 пациентов, из которых 20 в группе A (случаи) получали внутримышечную (IM) терапию 1 мл витамина B-12 (2500 мкг) еженедельно в течение 6 недель, а группа B (n = 20). ) пациенты получали изотонический раствор плацебо в / м (1 мкл). Пациенты были подвергнуты анализу витамина B-12 и аудиометрии до и после терапии. Из общего числа пациентов с тиннитусом 17 имели дефицит витамина B-12, то есть 42,5% показали дефицит, когда нормальный уровень считался 250 пг / мл. Парный t-тест показал, что в группе А пациенты с дефицитом витамина B-12 показали значительное улучшение средней оценки индекса тяжести шума в ушах и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) после терапии витамином B-12.Авторы пришли к выводу, что результаты этого пилотного исследования проливают свет на взаимосвязь недостаточного уровня B-12 и шума в ушах и его добавок, играющих терапевтическую роль в тиннитусе; хотя необходимы дополнительные исследования с более крупными группами, чтобы подтвердить и установить прямую связь.

Постгерпетическая невралгия

Wang и коллеги (2018) заявили, что постгерпетическая невралгия (ПГН) является наиболее тяжелым осложнением опоясывающего герпеса; PHN приводит к ухудшению качества жизни (QOL) и более высокому использованию медицинских услуг.Эти исследователи провели систематический обзор и метаанализ, чтобы изучить эффективность приема витамина B12 у пациентов с PHN. Был проведен поиск в реестре PubMed, Embase, Кокрановской библиотеки, CINAHL и ClinicalTrials.gov; Были отобраны РКИ, оценивающие безопасность и эффективность витамина B12 у пациентов с ПГН. Соответствующие критериям испытания были отобраны и оценены на предмет риска систематической ошибки двумя составителями обзора, а результаты показателей боли в отобранных испытаниях были проанализированы. В период с 2013 по 2016 год было опубликовано в общей сложности 4 испытания с участием 383 субъектов.По сравнению с группой плацебо, группа, принимавшая витамин B12, продемонстрировала значительное снижение баллов по числовой рейтинговой шкале (NRS) с MD -4,01 (95% ДИ: от -4,70 до -3,33). Введение витамина B12 улучшило качество жизни пациентов с ПГН с умеренным качеством доказательств и значительно уменьшило количество пациентов, принимающих анальгетики. Авторы пришли к выводу, что витамин B12 оказался привлекательной дополнительной терапией для пациентов с PHN. Более того, эти исследователи заявили, что необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет дать окончательные рекомендации.

Кроме того, в обзоре UpToDate «Постгерпетическая невралгия» (Bajwa and Ortega, 2019) не упоминается инъекция витамина B-12 в качестве терапевтического варианта.

Боковой амиотрофический склероз

В РКИ фазы II / III Каджи и его коллеги (2019) изучили безопасность и эффективность сверхвысоких доз метилкобаламина (форма витамина B-12) внутримышечно у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС). В общей сложности 373 пациента с БАС (определенным или вероятным по Эль-Эскориалу; вероятным с лабораторным подтверждением; продолжительность лечения не более 36 месяцев) были случайным образом распределены в группы плацебо, 25 или 50 мг метилкобаламина.Основными конечными точками были временной интервал до основных событий (смерть или полная поддержка вентиляции легких) и изменения в баллах по пересмотренной функциональной рейтинговой шкале ALS (ALSFRS-R) от исходного уровня до 182 недели. Эффективность также оценивалась с использованием апостериорного анализа в пациенты с ранним диагнозом (введены менее или равным 12 месяцам после появления симптомов). Никаких существенных различий не было обнаружено ни в одной из основных конечных точек (минимальный p = 0,087). Однако ретроспективные анализы пациентов, получавших метилкобаламин, которым был поставлен диагноз и поступили на раннем этапе (продолжительность менее или равная 12 месяцам), показали более длительные интервалы времени до первичного события (p <0.025) и меньшее снижение показателя ALSFRS-R (p <0,025), чем в группе плацебо. Частота связанных с лечением нежелательных явлений (НЯ) была одинаковой и низкой во всех группах. Авторы пришли к выводу, что, хотя ультравысокие дозы метилкобаламина не продемонстрировали значительной эффективности во всей когорте, это лечение может продлить выживаемость и замедлить прогрессирование симптомов без серьезных побочных эффектов, если его начать рано.

Авторы заявили, что это исследование имело несколько недостатков. Во-первых, строгие критерии включения в исследование могли исключить некоторых пациентов с БАС с гетерогенными патогенами.Во-вторых, хотя апостериорный анализ выявил только 1 подгруппу пациентов, дополнительные факторы могут влиять на профиль безопасности и эффективности метилкобаламина. В-третьих, эти исследователи не исследовали более высокие дозы (более 50 мг) для определения дозы, и возможно, что эти мегадозы могут иметь даже лучший результат. Эти исследователи заявили, что эти потенциальные факторы могут потребовать будущих анализов в других когортах исследования, таких как японское раннее испытание высоких доз метилкобаламина для БАС (JETALS).

Гнойный гидраденит

Хендрикс и его коллеги (2021) отметили, что гнойный гидраденит (HS) — это хроническое воспалительное состояние кожи, проявляющееся болезненными узелками и пазухами, главным образом, в интертригинозных областях.Устойчивый характер ГС и проблемы в управлении симптомами заставляют многих пациентов искать немедикаментозные подходы из-за нехватки и ограниченной эффективности традиционных вариантов лечения ГС. В систематическом обзоре эти исследователи изучили имеющиеся данные о немедикаментозных методах лечения HS. Они обсудили нефармакологические методы с доказательствами эффективности лечения ГВ, включая снижение веса, добавление витамина B12, витамина D и цинка, а также отказ от пивных дрожжей в рационе.Ограничения доступных данных о немедикаментозных методах лечения при ГС включали преобладание пилотных и одноэтапных исследований, неоднородность дизайна исследований, тяжесть заболевания у субъектов, сопутствующее лечение, а также сопутствующие заболевания. Авторы пришли к выводу, что пациенты с HS все больше интересуются использованием нефармакологических подходов к традиционным методам лечения. Сила доказательств в пользу немедикаментозной терапии ГС ограничена небольшим размером исследования и отсутствием РКИ.Эти исследования заявили, что в будущем необходимы крупномасштабные исследования, чтобы лучше установить эффективность и режимы дозирования для использования нефармакологических методов лечения ГС.

Кроме того, в обзоре UpToDate «Гнойный гидраденит: лечение» (Ingram, 2021) витамин B12 не упоминается как средство управления / лечения.

Профилактика заболеваний головной боли, включая мигрень

Лиампас и его коллеги (2020) отметили, что существует возможная связь между мигренью и факторами, вызывающими гиперкоагуляцию, такими как гипергомоцистеинемия.В этом контексте витамины, снижающие уровень гомоцистеина (Hcy) (B6-фолат-B12), могут оказаться полезными при лечении / профилактике мигрени. Эти исследователи провели систематический поиск литературы для выявления исследований, в которых изучается добавление B6, фолиевой кислоты и B12 (отдельно или в качестве дополнительных методов лечения) пациентам с мигренью, а также пациентам, страдающим другими первичными головными болями. Был проведен поиск в Medline, Embase, CENTRAL, Google Scholar, реестрах проб и OpenGrey. Всего было найдено 12 релевантных статей.Лечение острых приступов мигрени с помощью Hcy-снижающих витаминов не дало многообещающих результатов (1 РКИ и 1 проспективное неконтролируемое исследование). Напротив, были зарегистрированы значительные преимущества использования только B6 в сочетании с фолатом и в сочетании с фолатом и B12 для профилактики мигрени с аурой (MA) у взрослых по сравнению с плацебо (5 РКИ, только в 1 не было получено значимые результаты). Добавление фолиевой кислоты было не более эффективным, чем плацебо (1 РКИ). Ограниченные данные по профилактике мигрени без ауры (МО) у детей (2 проспективных неконтролируемых исследования) и взрослых (2 проспективных неконтролируемых исследования с участием как субъектов МА, так и МО) препятствовали получению безопасных выводов.В целом привлекательный профиль безопасности был продемонстрирован, причем наиболее распространенными были желудочно-кишечные (ЖКТ) НЯ. Авторы пришли к выводу, что показан потенциальный положительный эффект в отношении введения B6, фолиевой кислоты и / или B12 для профилактики МА у взрослых; тем не менее, необходимы дополнительные высококачественные РКИ для изучения МО у взрослых, а также МО и МА у детей.

Приложение

Несколько коммерческих лабораторий используют разные методы (хемилюминесценцию или радиоанализ) для измерения витамина B12 (Schrier, 2011).В результате существуют разные нормальные диапазоны и нет «золотого стандарта». Однако в целом уровни витамина B12 в сыворотке можно интерпретировать следующим образом:

• более 300 пг / мл (более 241 пмоль / л): нормальный результат; дефицит витамина B12 маловероятен (т.е. вероятность от 1 до 5%).
• от 200 до 300 пг / мл (от 148 до 241 пмоль / л): пограничный результат; Возможен дефицит витамина B12.
• менее 200 пг / мл (менее 148 пмоль / л): низкий; соответствует дефициту витамина B12 (специфичность от 95 до 100%).

Примечание : В информации о назначении цианокобаламина (витамина B12) указано, что препарат предназначен только для внутримышечного (IM) или подкожного (SC) использования. В информации о назначении также отмечается, что следует избегать введения препарата внутривенным (IV) путем, поскольку внутривенное введение цианокобаламина приведет к потере почти всего витамина с мочой.

Вызывает ли длительное использование ингибиторов протонной помпы дефицит B12 …: Доказательная практика

Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутреннее / Лечебное делоВнутреннее / Лечебное отделениеБиблиотечные науки Уход за матерью и детьмиМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / Перинатальный Неонатальный / Перинатальный уход ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренинги / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровье Уход за ранамиДругое

Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Травматологическая хирургияТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности

Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хосписы Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т. Д.) Докторантура Университета или Медицинского факультета Магистратура или 4-летнего Академического Университета Общественный колледж Правительство Другое

витаминов группы В укрепляют здоровье | Здоровье и благополучие

Если бы важные для здоровья витамины принимали участие в конкурсе на популярность, витамин B и многие его компоненты, вероятно, не прошли бы в финальный раунд.

Другие витамины и добавки — например, C, D, кальций и омега-3 жирные кислоты — обычно привлекают внимание отрасли и помогают составить 88 долларов.3 миллиарда (США). По данным Euromonitor International, мы ежегодно тратим на витамины и пищевые добавки во всем мире.

Но без восьми различных и индивидуально важных элементов семейства витаминов B у нас было бы гораздо меньше энергии. Мы бы чувствовали себя более тревожными и раздражительными. И нам будет намного сложнее поддерживать здоровье волос и кожи.

«Витамины группы B могут влиять на все ваше тело, от макушки до настроения, от кишечных запоров до покалывания в конечностях в более тяжелых случаях», — говорит Керстин Кениг, M.D., младший медицинский директор диагностического подразделения Abbott в Висбаден-Делкенхайме, Германия. Кениг также является диетологом и входит в группу ученых и врачей, которые работают с иммуноанализами, которые используются в системе Abbott ARCHITECT в медицинских лабораториях, используемых в больницах и амбулаторных учреждениях. Эти анализы определяют наличие и измеряют содержание веществ в крови людей.

В данном случае тест Active-B12, протестированный компанией Abbott, измеряет количество этого витамина, которое может быть легко использовано и усвоено нашим организмом, и может своевременно обнаружить его дефицит.Поскольку тесты на витамин B не всегда включаются в обычные анализы крови — и поскольку симптомы дефицита не всегда очевидны — люди часто не знают, что их уровень низкий, — говорит Эбби С. Зауэр, диетолог из Колумбуса Эбботт, штат Огайо. основанный на бизнесе питания взрослых.

«Витамины группы B — это не главное, что прискорбно, потому что они помогают работать всем другим функциям нашего организма», — говорит Зауэр. «Они на заднем плане, они не возбуждают и не сексуальны. Поскольку их так много, сложнее понять, чем они занимаются.Многие взрослые в возрасте 65 лет и старше имеют низкий уровень B12 из-за (пониженной) способности их организма перерабатывать и использовать витамин ». В то время как Зауэр говорит, что большинство людей получают витамин B12, который им нужен, из хорошо сбалансированной диеты — или могут дополнять свое потребление сбалансированными питательными напитками, такими как Ensure, — она ​​говорит, что люди с желудочно-кишечными расстройствами или проблемами пищеварения, строгие вегетарианцы и веганы (поскольку питательные вещества B12 поступают из мяса, яиц и молочных продуктов) также необходимо убедиться, что их достаточно.

Вот семь причин, по которым различные формы этого чудо-витамина действительно помогают вести более здоровый образ жизни.

Они помогают нашему телу перерабатывать энергию из продуктов, которые мы едим.

По сути, говорит зарегистрированный диетолог Abbott Эбби С. Зауэр, витамины группы B «помогают организму сжигать топливо» из углеводов, жиров и белков, «работая с ферментами, которые помогают производить энергию». Витамины B1 (тиамин), B2 (рибофлавин) и B3 (ниацин) — суперзвезды здесь. Вы найдете тиамин во всем: от чечевицы до красного мяса и семян подсолнечника; Рибофлавин в орехах, зеленых овощах, мясе и молочных продуктах; и ниацин в пищевых продуктах, включая бобы, орехи и рыбу.Без них мы можем чувствовать себя измученными и утомленными.

Они поддерживают работу нашего мозга и нервов.